血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療

血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療演講人：03-19CONTENTS血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療原則與目標(biāo)設(shè)定膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整與食譜設(shè)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案制定腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案制定監(jiān)測(cè)評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估0103其他篩查工具如微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等，可根據(jù)具體情況選擇使用。01主觀整體評(píng)估（SGA）通過(guò)詢問(wèn)患者飲食情況、體重變化、胃腸道癥狀等，結(jié)合體檢結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判斷。02營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）適用于住院患者，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分三部分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查方法體重指數(shù)（BMI）低于正常范圍、近期體重下降、血清白蛋白降低等。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)如腎臟疾病本身、透析不充分、并發(fā)癥等。如食欲下降、飲食限制、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足等。如焦慮、抑郁、經(jīng)濟(jì)困難等。疾病因素飲食因素心理社會(huì)因素影響因素分析包括膳食調(diào)查、人體測(cè)量、生化檢測(cè)等。評(píng)估方法了解患者的飲食習(xí)慣、攝入量及膳食結(jié)構(gòu)，以評(píng)估能量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況。膳食調(diào)查包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍等指標(biāo)的測(cè)量，以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和肌肉量。人體測(cè)量檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)，以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。生化檢測(cè)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療原則與目標(biāo)設(shè)定02根據(jù)患者的疾病狀況、營(yíng)養(yǎng)需求和透析情況，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。保證患者攝入適量的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，以提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素。根據(jù)透析情況和醫(yī)生建議，合理控制水分和電解質(zhì)的攝入量。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療均衡飲食控制水分和電解質(zhì)攝入總體原則及策略制定

能量需求計(jì)算與調(diào)整方案評(píng)估患者的能量需求根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、疾病狀況和活動(dòng)水平，評(píng)估患者的能量需求。制定能量供給方案根據(jù)患者的能量需求和透析情況，制定合適的能量供給方案，包括飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用。定期調(diào)整能量供給根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和透析情況的變化，定期調(diào)整能量供給方案。根據(jù)患者的疾病狀況和透析情況，確定合適的蛋白質(zhì)攝入量。優(yōu)先選擇動(dòng)物性蛋白質(zhì)和大豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源。將蛋白質(zhì)攝入量分配到每餐中，以充分利用蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。確定蛋白質(zhì)攝入量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)分配蛋白質(zhì)攝入時(shí)間蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化策略控制鈉攝入調(diào)整鉀攝入監(jiān)測(cè)鈣磷代謝補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)電解質(zhì)平衡調(diào)整建議減少高鹽食品的攝入，如咸菜、腌制品等，以降低血壓和減輕水腫。定期監(jiān)測(cè)患者的鈣磷代謝情況，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整含鈣、磷食物的攝入量，以保持骨骼健康。根據(jù)患者的血鉀水平和透析情況，調(diào)整含鉀食物的攝入量。鼓勵(lì)患者攝入富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等，以維持身體正常生理功能。膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整與食譜設(shè)計(jì)03根據(jù)患者病情和營(yíng)養(yǎng)需求，合理調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主。避免高鉀、高磷食物，以維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。提供足夠能量，減少蛋白質(zhì)分解，保護(hù)腎功能。適量補(bǔ)充水溶性維生素和礦物質(zhì)，以滿足身體需求?？刂频鞍踪|(zhì)攝入量控制鉀、磷攝入增加碳水化合物攝入補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)化方向食譜設(shè)計(jì)原則根據(jù)患者病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化食譜，確保營(yíng)養(yǎng)均衡、口感良好。實(shí)例展示如早餐可選擇牛奶、雞蛋、饅頭等；午餐可選擇米飯、瘦肉、蔬菜等；晚餐可選擇面條、豆腐、蔬菜等。食譜設(shè)計(jì)原則及實(shí)例展示建議采用少食多餐的方式，分配好早、中、晚餐及加餐的食物量和種類。優(yōu)先選擇低鉀、低磷、高優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、蛋清、牛奶等；適當(dāng)攝入富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等。餐次分配和食物選擇建議食物選擇建議餐次分配口感改善通過(guò)烹飪技巧改善食物口感，如采用蒸、煮、燉等烹飪方式，使食物更加軟爛易消化。食欲提升根據(jù)患者口味偏好，適當(dāng)添加調(diào)味料，如檸檬汁、姜汁等，以提升食欲；同時(shí)保持愉悅的就餐環(huán)境，有助于增進(jìn)食欲?？诟懈纳坪褪秤嵘记赡c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案制定04根據(jù)患者的胃腸道功能情況，選擇適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，如口服、鼻胃管、鼻十二指腸管等。胃腸道功能評(píng)估安全性考慮營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估在選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，需考慮患者的安全性和舒適度，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)和不適。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和目標(biāo)，選擇能夠提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。030201腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇依據(jù)123以氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等為基本成分，適合消化功能不全的患者。要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以整蛋白或蛋白水解物為氮源，適合消化功能較好的患者，能夠提供更全面的營(yíng)養(yǎng)。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等，可根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)性化配置。組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑類型及特點(diǎn)介紹初始劑量設(shè)定根據(jù)患者的胃腸道耐受能力和營(yíng)養(yǎng)需求，設(shè)定合適的初始劑量，避免過(guò)量或不足。逐步增加劑量在患者耐受的情況下，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。注意觀察反應(yīng)在調(diào)整劑量的過(guò)程中，需密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整方案。劑量調(diào)整策略和注意事項(xiàng)如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，可通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑配方、降低濃度、減慢輸注速度等方法進(jìn)行預(yù)防和處理。胃腸道并發(fā)癥如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等，需密切監(jiān)測(cè)患者的血糖和電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。代謝性并發(fā)癥如吸入性肺炎等，需注意保持患者口腔衛(wèi)生和正確的喂養(yǎng)姿勢(shì)，避免誤吸和感染的發(fā)生。感染性并發(fā)癥并發(fā)癥預(yù)防和處理措施腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案制定05適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如血液透析患者。中心靜脈導(dǎo)管可放置在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈，具有血流量大、不易堵塞等優(yōu)點(diǎn)。中心靜脈導(dǎo)管適用于短期或部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持。周圍靜脈途徑操作簡(jiǎn)單，但需注意保護(hù)血管，避免靜脈炎的發(fā)生。周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇依據(jù)提供必需和非必需氨基酸，滿足血液透析患者的蛋白質(zhì)需求。氨基酸溶液提供能量和必需脂肪酸，減輕對(duì)葡萄糖的依賴，降低高血糖風(fēng)險(xiǎn)。脂肪乳劑補(bǔ)充血液透析過(guò)程中丟失的電解質(zhì)和維生素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。電解質(zhì)和維生素腸外營(yíng)養(yǎng)劑類型及特點(diǎn)介紹個(gè)體化原則根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、透析頻率和病情嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。逐步調(diào)整劑量從小劑量開始，逐步增加至目標(biāo)劑量，避免一次性給予過(guò)多營(yíng)養(yǎng)劑導(dǎo)致代謝紊亂。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、前白蛋白等，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。劑量調(diào)整策略和注意事項(xiàng)靜脈炎01選擇適當(dāng)?shù)撵o脈途徑、控制輸液速度和溫度、定期更換導(dǎo)管等可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。如發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止輸液并局部外敷藥物緩解癥狀。導(dǎo)管相關(guān)感染02嚴(yán)格無(wú)菌操作、定期更換敷料和導(dǎo)管可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并給予抗生素治療。代謝紊亂03定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)劑配方和劑量，以預(yù)防代謝紊亂的發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防和處理措施監(jiān)測(cè)評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃06通過(guò)監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）等指標(biāo)，評(píng)估血液透析的充分性，以確?；颊攉@得足夠的透析治療。血液透析充分性定期測(cè)量患者的體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥指標(biāo)，以了解患者的炎癥狀態(tài)及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。炎癥反應(yīng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)置及意義解讀生物電阻抗分析（BIA）利用生物電阻抗技術(shù)測(cè)量患者的身體成分，包括脂肪、肌肉和水分等，以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)估頻率根據(jù)患者的具體情況和病情嚴(yán)重程度，合理安排評(píng)估頻率，一般建議每月進(jìn)行一次全面評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定期采集患者的血液樣本，檢測(cè)上述提到的營(yíng)養(yǎng)和炎癥相關(guān)指標(biāo)。主觀全面評(píng)估法（SGA）通過(guò)詢問(wèn)患者病史、觀察體征和進(jìn)行體格檢查等方式，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估方法選擇和頻率安排持續(xù)改進(jìn)方向和目標(biāo)設(shè)定提高血液透析充分性目標(biāo)設(shè)定控制炎癥反應(yīng)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案通過(guò)優(yōu)化透析方案、調(diào)整透析劑量等方式，提高血液透析的充分性，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。針對(duì)患者的炎癥狀態(tài)，采取抗炎治療、調(diào)整免疫抑制劑使用等措施，控制炎癥反應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的不良影響。根據(jù)患者的具體情況和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括飲食調(diào)整、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。設(shè)定明確的改進(jìn)目標(biāo)，如提高患者的血清白蛋白水平、降