充血性心力衰竭

充血性心力衰竭

（congestiveheartfailure，CHF）

概念

簡稱心衰，是指心臟的收縮或舒張功能下降，即心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。是小兒時期常見的危重急癥之一。

心衰誘因有：①感染：特別是呼吸道感染，左向右分流的先天性心血管畸形常因并發(fā)肺炎而誘發(fā)心力衰竭；風(fēng)濕熱為引起風(fēng)濕性心臟病心衰的主要誘因。②過度勞累及情緒激動。③貧血。④心律失常：以陣發(fā)性室上性心動過速為常見⑤鈉攝入量過多⑥停用洋地黃過早或洋地黃過量。

病因心血管因素

先天性心臟病引起者最多見。其他可見于心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥、心瓣膜狹窄、主動脈狹窄、肥厚性心肌病等。非心血管因素

支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、急性腎小球腎炎、嚴(yán)重貧血、膿毒敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、低血糖等。心肌炎、重癥肺炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動過速為嬰兒期發(fā)生心力衰竭的主要病因兒童期(1)常見病因：4歲以后兒童引起充血性心力衰竭的原因主要為風(fēng)濕熱及心肌病

病理生理

心肌病變或心臟負(fù)荷加重，使心肌收縮逐力漸下降。

-早期機(jī)體可通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，以調(diào)整心排血量來滿足機(jī)體需要，此階段臨床上無癥狀，為心功能代償期。

-心功能進(jìn)一步減退后，以上代償機(jī)制不能維持足夠的心排血量，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、組織間液過多、臟器瘀血等，即發(fā)展為充血性心力衰竭。臨床表現(xiàn)心排血量不足體循環(huán)瘀血肺靜脈瘀血(1)交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：①心動過速：嬰兒心率＞160次/min學(xué)齡兒童＞100次/min，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏量下降的情況下，心動過速在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量，改善組織缺氧狀況。②煩躁不安：經(jīng)常哭鬧。③食欲下降：厭食。④多汗：尤其在頭部，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強(qiáng)引起。⑤活動減少。⑥尿少健康搜索。⑦心臟擴(kuò)大與肥厚：X線可協(xié)助診斷，但對新生兒及嬰兒應(yīng)注意，其肥大胸腺可被誤認(rèn)為心影增大。⑧奔馬律：舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴(kuò)張與快速充盈所致，提示患兒嚴(yán)重心功能健康搜索不良。⑨末梢循環(huán)障礙：患兒脈搏無力血壓偏低。脈壓變窄，可有奇脈或交替脈，四肢末梢發(fā)涼及皮膚發(fā)花等是急性體循環(huán)血流量減少的征象。⑩發(fā)育營養(yǎng)不良：由于長期組織灌注不良，熱量攝入不足患兒表現(xiàn)體重不增，乏力，虛弱，生長發(fā)育遲緩。(2)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：嬰幼兒心力衰竭常有呼吸功能障礙，見于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前。①呼吸急促：患兒由于肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高發(fā)生肺間質(zhì)水腫；此時呼吸頻率加快，嬰兒可高達(dá)60～100次/min。心力衰竭嚴(yán)重，產(chǎn)生肺泡及細(xì)支氣管水腫者，呼吸困難加重，伴有三凹征。②喘鳴音：小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征。應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎支氣管哮喘及支氣管肺炎相鑒別患兒細(xì)支氣管周圍及其黏膜水腫，呼氣受阻，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。③濕性啰音：患兒肺泡聚積一定量液體出現(xiàn)濕性啰音，有時可見血性泡沫痰嬰兒期多聽不到濕性啰音④發(fā)紺：當(dāng)患兒肺泡積液影響氣體交換時，可見發(fā)紺。若患兒原已存在PaO2降低的先天性心臟病(如大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位回流等)，如發(fā)生肺靜脈淤血，則可使PaO2進(jìn)一步下降，青紫加重⑤呼吸困難：運(yùn)動后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難健康搜索，為年長兒左心衰竭的特征。嬰兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哺乳時間延長及愿豎抱等。⑥咳嗽：支氣管黏膜充血可引起干咳。如咳嗽明顯，或伴有發(fā)熱，則應(yīng)考慮有肺部感染。(3)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：患兒體循環(huán)淤血常發(fā)生在左心衰竭或肺動脈高壓的基礎(chǔ)上但也可單獨(dú)出現(xiàn)如肺動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎等①肝臟腫大：肝大是體靜脈淤血最早、最常見的體征正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處健康搜索若超過此限且邊緣較鈍，應(yīng)考慮心力衰竭進(jìn)行性增大則更有意義。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸②頸靜脈怒張：年長兒右心衰竭多有頸靜脈怒張；嬰兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征象。③水腫鶒：在成人及年長兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征但在嬰兒則因容量血管床相對較大故水腫不明顯，一般僅有眼瞼輕度水腫，但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標(biāo)。腹水及全身性水腫僅見于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒④腹痛：因內(nèi)臟淤血及肝大引起。

心功能分級

(1)成人及兒童：心臟病患者心功能狀態(tài)可依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及勞動耐力的程度，可將心功能分為4級：①Ⅰ級：患者體力活動不受限制。②Ⅱ級：較重勞動時，病人出現(xiàn)癥狀。③Ⅲ級：輕勞動時即有明顯癥狀，活動明顯受限。④Ⅳ級：在休息狀態(tài)亦往往有呼吸困難或肝臟腫大，完全喪失勞動力進(jìn)行心功能分級應(yīng)準(zhǔn)確描述其喂養(yǎng)史，呼吸頻率呼吸形式如鼻扇、三凹征及呻吟樣呼吸，心率末梢灌注情況，舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對嬰兒心功能評價(jià)按以下分級：①0級：無心衰表現(xiàn)。②Ⅰ級：即輕度心衰其指征為每次哺乳量＜105ml或哺乳時間需30min以上，呼吸困難，心率＞150次/min，可有奔馬律，肝臟腫大肋下2cm。③Ⅱ級鶒：即中度心衰。指征為每次哺乳量＜90ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸＞60次/min，呼吸形式異常鶒，心率＞160次/min肝大肋下2～3cm有奔馬律。④Ⅲ級：即重度心衰。指征為每次哺乳＜75ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸＞60次/min，呼吸形式異常，心率＞170次/min，有奔馬律肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。嬰幼兒心衰診斷

-安靜時心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者；

-呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時呼吸＞60次/分；

-肝臟腫大，超過肋緣下3cm以上或肝在短時間內(nèi)較前增大；

-心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。

-突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰；

-尿少和下肢浮腫輔助檢查胸部X線檢查

-心影多呈普遍性增大，心臟搏動減弱，肺紋理增多，肺瘀血。心電圖檢查

-有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。超聲心動圖檢查

-可見心房和心室腔擴(kuò)大，M型超聲顯示心室收縮時間延長，射血分?jǐn)?shù)降低。

治療要點(diǎn)一般治療

洋地黃類藥物

-地高辛為常用制劑，可口服或靜脈注射。

利尿劑

-當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制或有顯著水腫者，可選用呋塞米等快速強(qiáng)力利尿劑；慢性心力衰竭一般聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類和保鉀類利尿劑如氫氯噻嗪和螺內(nèi)脂。

血管擴(kuò)張劑

-常用的藥物有卡托普利、硝普鈉、酚妥拉明等。

治療要點(diǎn)

常見護(hù)理診斷/問題心輸出量減少

-與心肌收縮力降低有關(guān)。體液過多

-與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)。氣體交換受損

-與肺淤血有關(guān)。潛在并發(fā)癥

-藥物毒副作用。

護(hù)理措施休息

-休息的原則依心力衰竭的程度而定。病室應(yīng)安靜舒適。體位宜取半坐臥位。保持大便通暢合理營養(yǎng)

-輕者給低鹽飲食，重者給無鹽飲食。應(yīng)少量多餐，防止過飽。嬰兒喂奶時所用奶頭孔宜