常用穿刺術(shù)課件

04.20各種穿刺術(shù)常用穿刺術(shù)04.20各種穿刺術(shù)一、腹腔穿刺術(shù)

[適應(yīng)性]1、診斷性穿刺了解腹水的性質(zhì)和病因。2、大量腹水有壓迫癥狀者，適當(dāng)放腹水減壓。3、腹腔內(nèi)注射藥物。04.20各種穿刺術(shù)[禁忌證]1、肝性腦病先兆。2、確診結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢腫瘤者。04.20各種穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1、器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包1個(gè)內(nèi)有腹腔穿剌性、血管鉗、洞巾、紗布；無菌手套、消毒盤、50ml注射器、5ml注射器、無菌試管、2%利多卡因溶液。2、向患者交代穿剌的目的和意義，取得患者和家屬的同意。04.20各種穿刺術(shù)[操作方法]1、囑患者排空膀胱，以免穿剌時(shí)剌傷膀胱。2、囑患者坐在靠背椅上，衰弱者可采用適當(dāng)臥位，如半坐臥位、平臥或側(cè)臥位。04.20各種穿刺術(shù)3、選擇適宜的穿剌點(diǎn)：①臍與左骼前上棘連線的中、外1/3的相交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②側(cè)臥位穿剌點(diǎn)在臍的水平線與腋前線交叉處，此部位較安全，常用于診斷性穿剌；③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm處，稍偏左或偏右1～1.5cm，此穿剌點(diǎn)處無重要器官且易愈合。4、穿剌部位常規(guī)消毒，戴手套及鋪洞巾，自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。04.20各種穿刺術(shù)5、術(shù)者用左手固定穿剌部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直剌人腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已經(jīng)穿過腹壁層，即可抽取腹水，并將由出液放入消毒試管中以備送檢。做診斷性穿剌，可直接用10ml或20ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液時(shí)，一般可用8號或9號針頭，并在針座接一橡皮管，再夾輸液夾子，以調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計(jì)量及做實(shí)驗(yàn)室檢查。04.20各種穿刺術(shù)6、放液后撥出穿剌針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定。大量放液后則須結(jié)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引直休克。04.20各種穿刺術(shù)[注意事項(xiàng)]1、術(shù)中應(yīng)隨時(shí)訊問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈博及面色等。如以上癥狀顯著時(shí)應(yīng)立即停止穿剌，并做適當(dāng)處理。2、放液不可過快、過多，肚硬化時(shí)一般一次不可超過300ml。一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂、大量蛋白丟失及誘發(fā)肝昏迷04.20各種穿刺術(shù)3、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿剌針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。4、術(shù)畢囑患者平臥，并使穿剌孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。如有漏出時(shí)，可有蝶形膠布壓迫粘貼。5、放液前后均應(yīng)測量腹圍及復(fù)查腹部體征等，以便觀察病性變化。04.20各種穿刺術(shù)二、胸腔穿剌術(shù)

[適應(yīng)證]1、抽膿、抽液、抽氣以減輕壓迫癥狀。2、檢查胸腔積液性質(zhì)，協(xié)助診斷。3、胸腔內(nèi)給藥。04.20各種穿刺術(shù)[禁忌證]1、有出血傾向者。2、對麻醉藥過敏者。3、胸穿部位有炎癥、潰瘍者。4、狂躁或精神病不能配合者。5、病性危重不能堅(jiān)持而又非必須者04.20各種穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1、器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包1個(gè)，內(nèi)有胸腔穿剌針、血管鉗、洞巾、紗布等；無菌手套、消毒盤、50ml注射器、5ml注射器、無菌試管、5%利多卡因溶液。2、向患者交代穿剌的目的和意義，取得患者和家屬的同意。04.20各種穿刺術(shù)[操作方法]1、患者面朝椅背坐于靠椅上，雙手平置于椅背上，頭伏于前臂；重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2、如為抽液，穿剌部位可取叩診最實(shí)音處，或結(jié)合X線、超聲波定位，一般定位肩胛角線第7~9肋間，腋后線第6~8肋間或腋中線第5~6肋間。如為抽氣，患者處取坐位或半坐位，患側(cè)第2肋間鎖骨中線處或腋前線4~5肋間處。3、常規(guī)消毒，術(shù)者戴手套、鋪巾，自皮膚至壁層胸膜逐層進(jìn)行浸潤麻醉。04.20各種穿刺術(shù)4、術(shù)者先將穿剌針后膠管血管鉗夾住，然后左手固定局部皮膚，右手持針從麻醉處沿肋骨上緣慢慢剌入，當(dāng)針尖阻力突然消失，則表示針頭已入胸腔，助手用血管鉗固定穿剌針，接上50ml注射器，放開夾住膠管的血管鉗，即可抽液或抽氣（抽氣者也可以將胸液排入杯碗中，抽氣者則驅(qū)氣后再抽，如此反復(fù)進(jìn)行。抽液畢需要注藥者，接上吸有藥液的注射器，把藥液注入。抽吸胸液應(yīng)記量并送。術(shù)畢撥針，針孔蓋上紗布，膠布固定。04.20各種穿刺術(shù)[注意事項(xiàng)]1、病變靠近縱隔、心臟、大血管或有嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，胸腔穿剌要慎重。2、穿剌應(yīng)在一下肋骨的上緣進(jìn)行，以免損傷肋間神經(jīng)、血管。3、穿剌時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止空氣進(jìn)入胸腔。4、放液不宜過多過快，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。診斷性抽液50~100ml即可。04.20各種穿刺術(shù)5、術(shù)中應(yīng)密切觀察病性變化，如有頭暈、心慌、出汗、面色蒼白、胸痛或連續(xù)咳嗽、氣短、咯泡沫痰等（胸膜過敏反應(yīng)），應(yīng)停止抽液，并皮下注射0.1%的腎上腺素0.3～0.5ml或其他對癥處理。6、手術(shù)全過程應(yīng)囑患者勿移動(dòng)體位，勿用力咳嗽或深吸氣，以免剌傷肺部。04.20各種穿刺術(shù)三、骨髓穿剌術(shù)

[適應(yīng)證]1、各類血液病的診斷及觀察血液病治療過程中的反應(yīng)。2、某些傳染病或寄生蟲病須行骨髓細(xì)胞培養(yǎng)或涂片尋找病原者。3、有血液學(xué)改變伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大或長期發(fā)熱原因未明者。04.20各種穿刺術(shù)[禁忌證]血友病等凝血因子缺陷者。04.20各種穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1、骨髓穿剌包一個(gè)內(nèi)有骨髓穿剌針洞巾、紗布；無菌手套、消毒敵國、10ml注射器、5ml注射器、2%利多卡因溶液；玻璃片。2、向患者交代穿剌的目的和意義，取得患者和家屬的同意

04.20各種穿刺術(shù)[操作方法]1、常規(guī)消毒局部皮膚，醫(yī)師戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因溶液做皮膚、皮下及骨膜麻醉。04.20各種穿刺術(shù)2、將骨髓穿剌針的固定器固定在適當(dāng)長度上（胸骨穿剌約1cm，骼骨穿剌約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿剌部位，以右手持針向骨面垂直剌入（若為胸骨穿剌，則應(yīng)與骨而成30o～40o角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿剌針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆剌骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿剌針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿剌針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。04.20各種穿刺術(shù)3、撥出針芯，接上干燥的10ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)患者感到有一陣尖銳的疼痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓液吸取量以0.1～０.２ml為宜。如做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)需在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2ml。04.20各種穿刺術(shù)4、將抽取的骨髓液滴于載玻璃片上，急速做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張，備做形態(tài)學(xué)檢查。5、如未吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，撥出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。6、抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針一起撥出，隨即將紗布置于針孔上，并按壓1～2mim，再用膠布將紗布加壓固定。04.20各種穿刺術(shù)[注意事項(xiàng)]1、穿剌針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜時(shí)，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。如已剌入骨髓腔，此時(shí)針頭固定不動(dòng)。2、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后，即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓液外溢。04.20各種穿刺術(shù)3、注射器與穿剌針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4、穿剌針頭進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過大，以免折斷。胸骨穿剌用力不可過猛，以防穿透骨板。5、骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生疑固，使涂片失敗。04.20各種穿刺術(shù)四、腰椎穿剌術(shù)[適應(yīng)證]1、確診部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓疾病等。2、椎管內(nèi)注藥治療某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如結(jié)核性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等。3、原因不明的昏迷、抽搐。4、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）。04.20各種穿刺術(shù)[禁忌證]1、顱內(nèi)占位病變或顱內(nèi)壓明顯增高不做或慎做。2、穿剌局部皮膚、軟組織及脊柱有感染者。3、病性極重或垂?；颊撸鐢⊙Y、休克等，或不能配合者。[術(shù)前準(zhǔn)備]器械準(zhǔn)備：無菌腰椎穿剌包、測壓管、2ml注射器、試管、紗布、洞巾等；血壓計(jì)、無菌手套、消毒盤、治療盤、膠布、1%利多卡因溶液等04.20各種穿刺術(shù)[操作方法]1、患者側(cè)臥位，背部靠近床邊，雙骼嵴連線垂直于床面，頭頸部及大腿盡力前屈，使腰背部向后凸起，椎間隙張開。穿剌點(diǎn)一般取腰3或腰4椎間隙。2、常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因3～4ml局部麻醉。自穿剌點(diǎn)進(jìn)針后稍斜向頭側(cè)徐徐推進(jìn)，逐層浸潤皮內(nèi)、皮下和賴間韌帶等深部組織，爾后撥針。04.20各種穿刺術(shù)3、此時(shí)，取腰椎穿刺針按上述穿剌點(diǎn)及方向穿剌，至有落空感后略退針（一般成人進(jìn)針深度4～7cm，兒童2～4cm），慢慢抽出針芯，見有腦脊液流出時(shí)，立即將消毒的壓力計(jì)接于針尾部測壓，并注意按壓頸靜脈時(shí)壓力變化情況，然后以無菌試管留取腦脊液（一般2～4ml）送檢。椎管內(nèi)注射者，待檢出與注入藥液等量的腦脊液后，將藥緩緩注入。4、腦脊液取樣或注藥完畢后，立即插入穿剌針芯，然后撥針，無菌敷料包扎。囑患者去枕平臥4～６h。04.20各種穿刺術(shù)[注意事項(xiàng)]1、顱內(nèi)壓增高者，不宜行腰穿。若必須做，應(yīng)選用小號穿剌針，針芯不能完全撥出，使腦脊液緩慢滴出，以防形成腦疝甚至致死。2、操作過程中患者體位須固定，不得活動(dòng)。如有躁動(dòng)患者，可用地泮10mg靜推，使患者安靜后迅速穿剌，并應(yīng)由于保護(hù)好患者。04.20各種穿刺術(shù)3、穿剌時(shí)如遇骨質(zhì)，應(yīng)改變進(jìn)針方向再穿，禁止強(qiáng)剌，以防造成脊椎骨髓炎。進(jìn)針切忌過深，以防剌破椎間盤造成椎間盤脫出。數(shù)次試穿未成功時(shí)須改換其他椎間隙另行穿剌。4、放腦脊液每次不宜超過5～８ml，有顱內(nèi)壓升高者以1～2ml為限。04.20各種穿刺術(shù)5、術(shù)中如出現(xiàn)腦疝癥狀（呼吸不規(guī)則、意識不清出現(xiàn)或加重、抽搐、瞳孔散大、脈搏不規(guī)律），應(yīng)立即停止操作，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水10～20ml，或快速滴入20%甘露醇250ml。如腦疝不能復(fù)位，應(yīng)迅速行腦室穿剌。6、腰椎穿剌后12～24h，應(yīng)注意觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心律及肢體運(yùn)動(dòng)的變化。04.20各種穿刺術(shù)五、心包穿剌術(shù)[適應(yīng)證]1、心包腔內(nèi)積液量過多或迅速增加導(dǎo)致心包填塞。2、檢查心包積液的性質(zhì)及病因。3、向心包腔內(nèi)注入藥物。[禁忌證]1、有出血傾向或血小板低于50×100/L。2、正在接受抗凝冶療。3、患者不能配合。4、未能明確診斷心包積液、慢性縮窄性心包炎和風(fēng)濕性心包炎屬禁忌。04.20各種穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1、準(zhǔn)備心包穿剌包（內(nèi)有心包穿剌針，50ml及5ml注射器）；無菌手套、消毒盤、血管鉗、2%利多卡因等。2、準(zhǔn)備心電圖或心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器。3、向患者及家屬交待治療目的和重要性，征得患者和（或）家屬同意。04.20各種穿刺術(shù)[操作方法]1、患者取坐位或半坐臥位，根據(jù)心濁音界、心尖搏動(dòng)、X線胸片心緣、超聲檢查定位。常用穿剌點(diǎn)：左側(cè)第5肋間的心濁音界的內(nèi)1～２cm；劍突與左肋弓緣夾角處。2、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套與鋪孔巾，用2%利多卡因自皮膚至心包壁層做局部麻醉。3、在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自上而下，向脊柱并稍向后方向緩慢剌入心包；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針頭與腹壁保持30o～40o角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。04.20各種穿刺術(shù)4、待針鋒感到阻力突然消失時(shí)，則表示已穿過包心外層（一般剌入3～4cm），若感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針，以避免劃傷心臟。助手立即用血器鉗壓住針頭以固定深度，術(shù)者將注射器套于穿剌針尾部膠管上，然后放松橡皮管上的止血鉗，緩慢抽液。5、術(shù)畢撥針，蓋無菌紗布并用膠布固定。04.20各種穿刺術(shù)[注意事項(xiàng)]1、術(shù)前行超聲波檢查，協(xié)助確定穿剌點(diǎn)部位及進(jìn)針方向與深度。2、術(shù)前向患者做好解釋工作，術(shù)前半小時(shí)可服安眼酮0.1g或待因0.03g，囑患者術(shù)中切勿咳嗽或深呼吸，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)