胸腺腫瘤診療指南

胸腺腫瘤診療指南前言1流行病學(xué)2縱隔占位的預(yù)防和篩查35治療4診斷與分期1前言

胸腺Thymus：既是淋巴器官，又是內(nèi)分泌器官。位于胸骨柄后方的前縱隔上部，腺體后面附于心包及大血管前面，由不對稱的左、右兩葉而成，其形狀不一，有時呈短粗肥厚或長扁條狀，在新生兒及幼兒時期較大，為10～15克，性成熟期最大為25～40克，以后則開始萎縮，逐漸變小，老人僅有10～15克，其實質(zhì)多被脂肪組織所代替，變?yōu)闇\黃色。胸腺能直接產(chǎn)生T淋巴細胞，參與細胞免疫功能。胸腺還能分泌胸腺素，其主要功能是促進T淋巴細胞成熟和提高免疫力。前言胸腺上皮源性腫瘤（ThymicEpithelialTumor，TET）是胸部實體腫瘤中相對罕見的一個類型，國內(nèi)發(fā)病率約3.93/100萬。目前認為所有TET均具有惡性潛能，即使Ａ型胸腺瘤（Thymoma，TM）也可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，而早期TET完全切除后亦可能復(fù)發(fā)。另一方面，TET是一種相對惰性的腫瘤，患者在疾病進展或復(fù)發(fā)后仍有可能長期生存，極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機研究以獲得高質(zhì)量證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐。

前言2流行病學(xué)流行病學(xué)——縱隔占位腫瘤性疾病：胸腺瘤（Thymoma，TM）、胸腺癌（ThymicCarcinoma，TC）、胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NeuroendocrineThymicTumor，NETT）、惡性淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、胸腺脂肪瘤、胸外轉(zhuǎn)移瘤等。非腫瘤性疾?。喝缧貎?nèi)甲狀腺腫、胸腺囊腫、主動脈瘤。胸腺瘤，TM

：通常發(fā)生于40歲至70歲的患者，TM的病因不明；飲酒、吸煙和電離輻射并非TM的風(fēng)險因素?；颊呖梢詻]有癥狀，但有些可有胸痛、咳嗽或呼吸困難。30%~50%的TM患者合并重癥肌無力，提示重癥肌無力的癥狀包括：眼瞼下垂、復(fù)視、流涎、上樓困難、聲嘶和/或呼吸困難。所有疑似存在肌無力者，建議測定血清抗乙酰膽堿受體抗體水平。另外，患者可合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、皮肌炎等。

胸腺上皮源性腫瘤（TET）的流行病學(xué)特征胸腺癌，TC

：TC是罕見的侵襲性腫瘤，常有區(qū)域淋巴結(jié)和胸外轉(zhuǎn)移，預(yù)后比TM差。TC的生存率根據(jù)分期（Ⅰ-Ⅱ期：91%；Ⅲ-Ⅳ期：31%）和可切除性（包括切除的

徹底性）的不同而存在差異。TC常導(dǎo)致心包和胸腔積液。需要重點注意的是，TC的臨床病程與TM不同。TC患者中副瘤綜合征（包括重

癥肌無力）非常罕見。如果重癥肌無力診斷成立，則應(yīng)重新評估TC的病理診斷；患者實際上可能患的是TM。

胸腺上皮源性腫瘤（TET）的流行病學(xué)特征胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NETT

：NETT的發(fā)病率為0.18/百萬，是比TM和TC更罕見的TET的亞型，在TET中占

2%~5%。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫報道的平均年齡為55歲，男性更多見。NETT惡性程度較高，比TC更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。

胸腺上皮源性腫瘤（TET）的流行病學(xué)特征3縱隔占位的預(yù)防和篩查目前尚無數(shù)據(jù)表明有預(yù)防縱隔占位形成的措施。尚無數(shù)據(jù)表明低劑量CT篩查能改善TM與TC患者的預(yù)后。對于體檢或意外發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)，需結(jié)合胸部CT和MRI鑒別診斷：若考慮良性占位（胸腺囊腫、胸腺增生/退化不全、小淋巴結(jié)等），建議3-6個月后復(fù)查CT或MRI，然后每1-2年復(fù)查一次，應(yīng)避免不必要手術(shù)。若考慮組織類型高危的TET（B2/B3TM、TC、NETT），建議直接手術(shù)。如考慮是低危的TM（A/AB/B1），可選擇手術(shù)或密切隨訪觀察。

縱隔占位的預(yù)防和篩查4診斷與分期診斷診斷——常見病理類型及診斷要點胸腺瘤：根據(jù)胸腺瘤中腫瘤性上皮細胞的形態(tài)和異型性及背景中不成熟淋巴細胞的有無和多少以及兩種成分所排列形成的組織結(jié)構(gòu)將常見的TM分成A、AB和B1、B2、B3型。此外還有微結(jié)節(jié)型TM、化生型TM等。胸腺癌：胸腺鱗狀細胞癌（最常見）、淋巴上皮瘤樣癌、腺癌、NUT癌、微結(jié)節(jié)型TC伴淋巴樣增生、基底樣癌、粘液表皮樣癌、透明細胞癌、肉瘤樣癌以及腺鱗癌、肝樣癌等。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌：典型的類癌、不典型類癌；低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌：小細胞癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

對高度懷疑胸腺上皮性腫瘤且能夠手術(shù)根治性切除的腫瘤，不建議通過活檢明

確病理類型。對無法直接手術(shù)切除（需要誘導(dǎo)治療）或者沒有手術(shù)機會的腫瘤，推薦對縱隔

腫塊行粗針穿刺活檢。無法粗針穿刺的情況下（如胸骨、肺組織阻擋），可考慮手術(shù)活檢、E-BUS活檢、縱膈鏡活檢等方法。但是，對于不伴胸膜轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤，為避免人為的胸膜播散而影響預(yù)后，不推薦通過進胸腔手術(shù)對前縱隔病灶進行活檢。

診斷——活檢指征及診斷要點分期分期5治療手術(shù)指征：①對可根治性切除的腫瘤，推薦直接手術(shù)；②對局部晚期的腫瘤（T4），也可以在新輔助誘導(dǎo)治療后再次評估手術(shù)指征；③對合并胸膜播散或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)病灶可切除，也可以考慮直接同期或新輔助治療后行原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶的切除；④對瘤床或胸膜復(fù)發(fā)的腫瘤，如MDT討論后，滿足手術(shù)條件，可考慮手術(shù)切除。

腫瘤完整切除是最重要的預(yù)后因素。對可耐受手術(shù)者，手術(shù)是所有可切除的TM的推薦治療。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤外侵范圍十分重要。

治療——手術(shù)治療1.胸腺瘤術(shù)后輔助治療：R0切除術(shù)后，UICCⅠ期的TM和Ⅱ-ⅢA期的A/AB/B1TM，不推薦術(shù)后輔助治

療；UICCⅡ-ⅢA的B2/3TM，可考慮術(shù)后輔助放療或隨訪。對R1/2切除的TM，應(yīng)術(shù)后放療。淋巴結(jié)陽性的需要增加輔助化療。

2.胸腺癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后輔助治療：對R0切除的TC和NETT，推薦術(shù)后化療±放療。對R1/2切除的TC和NETT，推薦術(shù)后放化療

治療——輔助治療

治療——進展期腫瘤的治療方式1.新輔助治療：對局部晚期TET，推薦行誘導(dǎo)化療或放化療后評估手術(shù)指征，術(shù)后根據(jù)切除情況予以放療±化療。對合并胸膜播散或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者，可選擇行誘導(dǎo)治療后手術(shù)切除，若誘導(dǎo)治療后病灶仍無法切除，則行根治性放療伴/不伴化療。推薦的一線化療方案：TM為CAP或TC方案，TC為TC方案，NETT為PE方案。

治療——進展期腫瘤的治療方式2.晚期腫瘤的治療：（1）胸腺瘤放療化療：

一線化療方案是以鉑類為主的方案：CAP（首選）：環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑

TC：紫杉醇+卡鉑

二線全身治療包括培美曲賽、依維莫司、紫杉醇、奧曲肽（長效[LAR]）±潑尼松、吉西他濱±卡培他濱、5-氟尿嘧啶、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺。

治療——進展期腫瘤的治療方式2.晚期腫瘤的治療：（2）胸腺癌放療化療：一線化療方案：TC：紫杉醇+卡鉑。

二線全身治療包括sunitinib、培美曲賽、依維莫司、紫杉醇、奧曲肽（LAR）±潑尼松、吉西他濱±卡培他濱、5-FU、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺和pembrolizumab。

治療——進展期腫瘤的治療方式2.晚期腫瘤的治療：（3）胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

NETT尤其是惡性程度較高的亞型更常表現(xiàn)為局部進展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。生長抑素類似物（SSAs）已被報道為治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的有效藥物，但其分別只有2名、4名患者在術(shù)前、術(shù)后接受了SSAs治療。考慮到常規(guī)化療和/或放療的療效有限，應(yīng)該探索其他治療方法，比如SSAs、已經(jīng)在其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中嘗試過的新藥如mTOR蛋白抑制劑和針對血管內(nèi)皮生長因子受體的多靶點藥物。

常規(guī)化療和/或放療的療效有限，指南推薦采用PE方案

治療——放射治療無法切除：60-70GyR0切除：45-50GyR1切除：54GyR2切除或減瘤術(shù)：60-70Gy（1.8-2.0fx）姑息放療劑量：8Gy/fx、20Gy/5fx或30Gy/10fx

治療——免疫治療多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體１（ＰＤ?Ｌ１）表達，在胸腺瘤中ＰＤ?Ｌ１表達可達２３％～６８％，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體１（ＰＤ?１）／ＰＤ?