長沙醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)典型病例-桃江縣人民醫(yī)院內(nèi)科教研室-心內(nèi)科-急性心肌梗死

－PAGE二－長沙醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)典型病例病例編寫單位:桃江縣醫(yī)院病例編寫教研室:內(nèi)科教研室編寫:黃濤編寫時間:二零二一年六月一八日主訴突發(fā)胸痛四小時?，F(xiàn)病史患者本訴六月一六日一四點(diǎn)五零分突發(fā)胸痛,為胸骨下段后劇烈悶脹樣疼痛,全身大汗,瀕死感,疼痛放射至左上肢,持續(xù)發(fā)作,含服硝酸甘油不能緩解,伴惡心,無嘔吐,無頭暈暈厥,無腹痛腹脹腹瀉,于一八點(diǎn)五七分由家屬護(hù)送入我院急診科,一八點(diǎn)五九分完善一八導(dǎo)聯(lián)心電圖提示急前壁心肌梗死,一九點(diǎn)零零分予以阿司匹林三零零mg+替格瑞洛一八零mg嚼服,告知患者及家屬病情及危重,建議急診行CAG明確冠脈病變情況,必要時PCI手術(shù)治療,已告知手術(shù)重要及手術(shù)風(fēng)險,家屬同意手術(shù)治療,開通胸痛綠色通道,激活導(dǎo)管室,由急診科入導(dǎo)管室局麻下行急診CAG必要時PCI術(shù),病后精神食欲差,大小便未解。既往史體健。個史婚育史家族史無特殊。體格檢查體溫:三六.四℃,脈搏:六五次/分,呼吸:二零次/分,血壓:一三零/九一mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)等,急面容,神志清楚,精神較差,自動體位,查體合作,問答切題,全身皮膚粘膜未見黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,雙眼瞼無浮腫,眼球活動自如,無外突,結(jié)合膜無充血及水腫,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛。外鼻無畸形,鼻通氣良好,無鼻翼煽動,副鼻竇區(qū)無壓痛。唇輕度紫紺,口腔粘膜無出血點(diǎn),伸舌居,無震顫,咽部無充血,扁桃體無腫大,無膿分泌物。頸軟無抵抗,無頸靜脈怒張,甲狀腺無腫大,無血管雜音,氣管居,肝頸靜脈回流征陰。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動度對稱,語顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨線內(nèi)一,未觸及細(xì)震顫,心界無擴(kuò)大,心率六五次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹部坦,未見腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛及腹肌緊張,未觸及腹部包塊,肝,脾肋緣下未觸及,莫菲氏征陰,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動濁音陰,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱無畸形,活動自如,關(guān)節(jié)無紅腫,無杵狀指（趾）,雙下肢無浮腫,雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力,肌張力正常。腹壁反射及雙膝反射正常,巴氏征陰,克氏征陰,布氏征陰,肛門,外生殖器未查。輔助檢查桃江縣醫(yī)院急診科六月一六日一八點(diǎn)五九分一八導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖:竇心律,急前壁心肌梗死,一九點(diǎn)一五分急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:二.五ng/ml。初步診斷一.冠狀動脈粥樣硬化心臟病急前壁心肌梗死KillipI級診斷依據(jù)年,男,四一歲,臨床表現(xiàn):胸痛四小時。查體:體溫:三六.四℃,脈搏:六五次/分,呼吸:二零次/分,血壓:一三零/九一mmHg胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動度對稱,語顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨線內(nèi)一,未觸及細(xì)震顫,心界無擴(kuò)大,心率六五次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。輔助檢查:桃江縣醫(yī)院急診科一八點(diǎn)五九分一八導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖:竇心律,急前壁心肌梗死,一九點(diǎn)一五分急診科床旁超敏肌鈣蛋白I零二.五ng/ml。鑒別診斷主動脈夾層二,急肺動脈栓塞三,急胰腺炎一步檢查血常規(guī),大小便常規(guī),心肌酶,電解質(zhì),肝功能,腎功能,血脂,血糖,心肌酶,凝血常規(guī),NT-proBNP;胸片,心臟彩超;冠狀動脈造影檢查。治療原則心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級護(hù)理,低鹽低脂飲食,告病危,吸氧,心電監(jiān)測,監(jiān)測Bp,P,HR,R,SpO二;絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜;三,再灌注治療: