2018指南導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診治全

導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療策略bobulike病例分享

2女性48歲1月前于外院行“卵巢癌切除術(shù)”因腹脹，肛門(mén)停止排氣、排便3天入院?？紤]診斷:1.腸梗阻2.卵巢癌術(shù)后病例分享

1234505-10入我院普外科05-18尿少、氣促05-12出現(xiàn)高熱05-07出現(xiàn)腹脹,肛門(mén)停止排氣、排便05-19考慮心衰、無(wú)尿,透析時(shí)心跳驟停轉(zhuǎn)入ICU頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管

培養(yǎng)結(jié)果

血培養(yǎng):白假絲酵母菌頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管口膿液培養(yǎng):白假絲酵母菌+鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義

導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管出口感染導(dǎo)管隧道感染皮下囊感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征象和癥狀,伴或不伴有血行感染。指導(dǎo)管出口部位,沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結(jié),伴或不伴有血行感染。指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流,或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。（血管內(nèi)導(dǎo)管、血流感染的臨床表現(xiàn)、排除診斷）定義

CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。留置導(dǎo)管的病人發(fā)生血流感染繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等

導(dǎo)管有關(guān)的血流感染catheter-associatedBSIs僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染能夠排除其他部位感染導(dǎo)管導(dǎo)致的血流感染catheter-relatedBSIsCRBSI流行病學(xué)

美國(guó)每年有超過(guò)500萬(wàn)例中心靜脈導(dǎo)管使用,每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,發(fā)展中國(guó)家ICU的CRBSI發(fā)病率是美國(guó)ICU的3倍多,而兩者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相當(dāng)。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道,我國(guó)CRBSI的發(fā)病率5.1~10.2‰,但這個(gè)數(shù)據(jù)僅限于個(gè)別地區(qū)的小樣本研究,我國(guó)一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010,20(14):2030-2032發(fā)生率逐年升高

比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419個(gè)事件死亡率高

BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.21-39%26-48%13-29%R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–81、腔外途徑污染：皮膚定植菌遷移所致。2.腔內(nèi)途徑污染：血栓形成、接頭及液體污染、內(nèi)源性污染。感染途徑

危險(xiǎn)因素

導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義

導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療什么時(shí)候懷疑有CRBSI經(jīng)血管介入性操作后出現(xiàn)下列情況:發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或其他膿毒癥表現(xiàn)，即使沒(méi)有局部感染的征象（無(wú)其他原因可解釋）。血行播散型病原菌感染（菌栓），轉(zhuǎn)移性感染。持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)定皮膚植菌感染診斷方法

Diagnosisandtreatmentofbacteremiaassociatedwiththeuseofvascularcatheters:Thatprovidesanewclinicalpracticeguide.MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.血培養(yǎng)留取標(biāo)本時(shí)機(jī)

03060寒戰(zhàn)或者高熱前菌量最多體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)菌血癥的水平血培養(yǎng)留取標(biāo)本量

采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

血培養(yǎng)物每增加一毫升,真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％血培養(yǎng)留取標(biāo)本關(guān)鍵

留取時(shí)機(jī)盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)留取量血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。留取方法從獨(dú)立的外周靜脈采集兩套血,同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5CM或近心端,一并送培養(yǎng)。導(dǎo)管的半定量(滾動(dòng)平板法)或定量培養(yǎng)方法確診條件

臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個(gè)外周血培養(yǎng)(＋)(任一條)┌──────┬───┴───┬───┐導(dǎo)外導(dǎo)外導(dǎo)外外導(dǎo)管周管周管周周管培血血血血血血口養(yǎng)培培培培培培膿養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培養(yǎng)定性血培養(yǎng)相同微生物菌落計(jì)數(shù)導(dǎo)管陽(yáng)性早2h≥3:1└─────────┬─────────┘確診ClinInfectDis.2009Jul1;49(1):1-45.Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療相關(guān)指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)；衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā):導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

(試行)》等衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica。PracticeGuidelinesforCentralVenousAccess；AReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2012，V116?No3。Strategiestopreventcentralline-associatedbloodstreaminfectionsinacutecarehospitals:TheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica2014update。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:ClinicalguidelinesoftheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiologyand(SEIMC)andtheSpanishSocietyofSpanishSocietyofIntensiveandCriticalCareMedicineandCoronaryUnits(SEMICYUC).MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染治療

導(dǎo)管的處理經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目標(biāo)抗生素治療導(dǎo)管的處理

123導(dǎo)管的種類感染的程度和性質(zhì)再次置管的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用*對(duì)于周圍靜脈導(dǎo)管,當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),立即拔除,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管脈立即拔管還是保留給予抗生素治療？導(dǎo)管感染什么情況能保留導(dǎo)管？如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不存在免疫抑制、血管內(nèi)異物或器官移植,且穿刺部位無(wú)細(xì)菌/真菌定植或化膿；可暫不拔除導(dǎo)管。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.更換導(dǎo)管的辦法？怎么更換導(dǎo)管？不建議常規(guī)用導(dǎo)絲原位替換導(dǎo)管。確診導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)禁止導(dǎo)絲換管導(dǎo)絲換管只允許在無(wú)明確導(dǎo)管相關(guān)性感染,且困難插管時(shí)應(yīng)用（大面積燒傷、肥胖、凝血功能差）,必須要做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。如果導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（+）,必須在新的位置重新置管。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.病原菌主要種類R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–8革蘭氏陽(yáng)性菌如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌主要其次如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及真菌（如念珠菌）革蘭氏陰性菌、真菌導(dǎo)管定植

導(dǎo)管定植而無(wú)血行感染如何使用抗生素？導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為金葡菌而血培養(yǎng)（-）,但全身或局部有感染癥狀需抗生素治療。非粒缺或無(wú)心臟瓣膜病患者導(dǎo)管尖端培養(yǎng)提示念珠菌（+）,而血培養(yǎng)（-）,是否需要抗真菌治療需結(jié)合個(gè)體情況。其他細(xì)菌導(dǎo)管定植無(wú)明確建議Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

什么時(shí)候該經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療？一旦懷疑CRBSI,需盡快抗感染治療,特別是出現(xiàn)膿毒癥或休克的患者,抗生素需覆蓋金葡菌和CoNS。萬(wàn)古霉素推薦經(jīng)驗(yàn)性治療CRBSI,替考拉寧不建議使用。達(dá)托霉素可以在CRBSI膿毒癥休克、AKI的患者,或最近使用過(guò)萬(wàn)古霉素（mic>1.5ug/ml）。利奈唑胺僅在上述藥物有禁忌時(shí)使用。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.經(jīng)驗(yàn)性抗生素的治療

什么時(shí)候需要覆蓋G-菌或真菌？G-菌:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、粒缺、惡性腫瘤、移植，或股靜脈有G-大量定植，或長(zhǎng)期ICU住院患者。真菌:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定+以下1條:全腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)程使用廣譜抗生素、腫瘤、念珠菌定植等?？箚伟鶧iagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.目標(biāo)抗生素的治療123凝固酶陰性葡