帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----2019帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘一帶狀皰疹病毒(varicella.zostervirus，vzv)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見(jiàn)病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)帶狀皰疹的臨床診療仍存在不少問(wèn)題，譬如其在各年齡段人群中的流行病學(xué)資料如何?患病的高危因素有哪些?如何診斷?如何與其他疾病鑒別?如何早期規(guī)范化治療以改善患者預(yù)后?如何處理常見(jiàn)的并發(fā)癥——帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia，PHN)?為了切實(shí)解決帶狀皰疹臨床診治問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)組織該領(lǐng)域?qū)＜?，以近年?guó)內(nèi)外發(fā)表的重要文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并綜合分析，提交專(zhuān)家組反復(fù)討論、修改，最終達(dá)成本共識(shí)，希望能指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治，為患者提供經(jīng)濟(jì)、高效的診治方案。一、病因1．病原體特點(diǎn)及致病機(jī)理:VZV屬于人類(lèi)皰疹病毒僅科，命名為人類(lèi)皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含70多種開(kāi)放讀碼框，編碼多種蛋白質(zhì)，目前研究較多的為糖蛋白gE，是制備疫苗的主要候選抗原?。VZV可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺(jué)神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞的融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏t，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，VZV特異性細(xì)胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復(fù)制，通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹。2．帶狀皰疹發(fā)病的危險(xiǎn)因素:高齡、細(xì)胞免疫缺陷、遺傳易感性、機(jī)械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、近期精神壓力大、勞累等是常見(jiàn)誘因。女性發(fā)生帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)高于男性。二、流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為(3～5)／1000人年H也，亞太地區(qū)為(3—10)／1000人年哺!，并逐年遞增2.5％。5.0％。6‘7。。帶狀皰疹的住院率(2～25)／10萬(wàn)人年，死亡率(0.017。0.465)／10萬(wàn)人年，復(fù)發(fā)率1％～6％H矗8I。50歲后隨年齡增長(zhǎng)，VZV特異性細(xì)胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達(dá)31／1000人年‘97，人類(lèi)免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvires，HIV)感染者的發(fā)病率也高達(dá)(29.4～51.5)／1000人年、復(fù)發(fā)率13％～26％№10]o我國(guó)尚缺乏帶狀皰疹大樣本流行病學(xué)調(diào)查。2011—2013年廣東50歲及以上人群帶狀皰疹發(fā)病率分別為4.1／1000、3.4／1000和5.8／1ooo&年o?。2010年臺(tái)灣全年齡組帶狀皰疹發(fā)病率為4.97／1000人年，住院率約為2.93％，除嬰兒住院率高于兒童外，其余年齡組住院率及重癥監(jiān)護(hù)率均隨年齡增長(zhǎng)而升高，平均住院8.3d。三、臨床表現(xiàn)1．典型臨床表現(xiàn):發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，也可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53％)、頸神經(jīng)(20％)、三叉神經(jīng)(15％)及腰骶部神經(jīng)(11％)。患處先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周?chē)窠?jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線(xiàn)。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。2．特殊臨床類(lèi)型:①眼帶狀皰疹:多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；②耳帶狀皰疹:系病毒侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱(chēng)為Ramsay—Hunt綜合征；③頓挫型帶狀皰疹:僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；④無(wú)疹性帶狀皰疹:僅有皮區(qū)疼痛而無(wú)皮疹；⑤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎；⑥侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；⑦播散性帶狀皰疹:惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；⑧其他:尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。四、診斷及鑒別診斷1．診斷:根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷。也可通過(guò)收集皰液，用PCR檢測(cè)法、病毒培養(yǎng)予以確診。無(wú)疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室診斷性檢測(cè)。由于實(shí)驗(yàn)室診斷操作難度較大，目前主要依靠臨床診斷。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)痛或發(fā)生在特殊部位的帶狀皰疹，如眼、耳等部位，建議同時(shí)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診。對(duì)于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴(yán)重皮損、病程較長(zhǎng)且愈合較差、反復(fù)發(fā)作的患者，需要進(jìn)行抗HIV抗體或腫瘤等相關(guān)篩查，以明確可能合并的基礎(chǔ)疾病。2．鑒別診斷:前驅(qū)期無(wú)皮損僅有疼痛時(shí)診斷較困難，應(yīng)告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀(guān)察，并排除相關(guān)部位的其他疾病。發(fā)生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎。患者皮損不典型時(shí)需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類(lèi)似，但皮損會(huì)在同一部位反復(fù)發(fā)作，疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包括:接觸性皮炎、丹毒、蟲(chóng)咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類(lèi)天皰瘡等五、藥物治療(西醫(yī))帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛,縮短皮損持續(xù)時(shí)間,防止皮損擴(kuò)散,預(yù)防或減輕PHN等并發(fā)癥。1．抗病毒藥物:是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物n“，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟。應(yīng)在發(fā)疹后24。72h內(nèi)開(kāi)始使用，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見(jiàn)表1。腎功能不全患者，要相應(yīng)下調(diào)使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應(yīng)立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對(duì)于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應(yīng)檢測(cè)肌酐水平，但溴夫定無(wú)需檢測(cè)肌酐水平n8蚓。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(InfectiousDiseasesSocietyofAmericaIDSA)指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎／腦炎:輕中度病例，靜脈滴注10mg／kg，每8小時(shí)1次，連續(xù)治療10～14d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14-21d。HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經(jīng)炎較為罕見(jiàn)，幾乎只出現(xiàn)在HIV血清反應(yīng)陽(yáng)性的艾滋病患者中，同時(shí)可伴或不伴皮損，目前并無(wú)明確有效的治療方案。但由于視神經(jīng)炎可嚴(yán)重危害視力且組織病理學(xué)顯示有炎癥浸潤(rùn)，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質(zhì)激素治療，而對(duì)于阿昔洛韋治療抵(耐藥)的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉“。2．糖皮質(zhì)激素療法:目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭(zhēng)議。普遍觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過(guò)程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)已發(fā)生PHN的疼痛無(wú)效。推薦劑量潑尼松初始量30。40mg／d口服，逐漸減量，療程1—2周。該療法是否能預(yù)防PHN的發(fā)生尚存在爭(zhēng)議。年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的RamsayHunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹3．帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療:對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等(該類(lèi)藥物具體用法請(qǐng)參照表2)。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評(píng)分，尤其在皰疹發(fā)生7d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率陘?。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見(jiàn)且為重度，嚴(yán)重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無(wú)法正常工作或生活哺1。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進(jìn)一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒?dòng)與睡眠，提高生活質(zhì)量4．特殊人群帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)與治療:嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg／kg，4次／d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重<40kg者每次12．5mg]kg每8小時(shí)1次，體重≥40kg者250—500mg每8小時(shí)1次‘29-30]o重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg／m2或≤15mg／kg，每8小時(shí)1次。老年人易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質(zhì)激素治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見(jiàn)乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。5．帶狀皰疹患者教育的重要性:健康教育對(duì)患者認(rèn)識(shí)本病、依從治療、減少并發(fā)癥等有重要意義?；颊咂p皰液或糜爛面含有病毒，應(yīng)避免接觸尚未患過(guò)水痘的兒童和其他易感者。告知患者及早就醫(yī)及治療，堅(jiān)持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發(fā)細(xì)菌感染，適當(dāng)休息，保證足夠營(yíng)養(yǎng)。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。六、中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運(yùn)，余毒未清。。初期以清熱利濕解毒為先，后期以活血化瘀理氣為主，兼顧扶正固本。1．肝膽濕熱型:發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，掀紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減¨“。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片、清開(kāi)靈注射液等。2．脾虛濕蘊(yùn)型:皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛，治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減中成藥可選參苓白術(shù)散。3．氣滯血瘀型:多見(jiàn)于老年人，可見(jiàn)皮疹色暗紅或結(jié)血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲(chóng)4.針灸是中醫(yī)治療帶狀皰疹的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡(luò)放血拔罐、穴位注射或埋線(xiàn)和艾灸等方法治療。七、局部治療1．物理治療:物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報(bào)告口。局部熱療可能有促進(jìn)皮損消退的作用。我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究證實(shí)，在帶狀皰疹出疹5日內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率，但需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。2．外用治療藥物:以干燥、消炎為主。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3％硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液濕敷，或外用0．5％新霉素軟膏或2％莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑八、并發(fā)癥的治療和管理1．常見(jiàn)并發(fā)癥:最常見(jiàn)的是PHN，可被定義為皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)1個(gè)月或3個(gè)月、6個(gè)月的疼痛。目前國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)，國(guó)外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個(gè)月的疼痛。我國(guó)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國(guó)專(zhuān)家診療共識(shí)》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5％～30％，我國(guó)約有400萬(wàn)PHN患者。PHN多見(jiàn)于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴(yán)重可導(dǎo)致精神障礙和抑郁。30％～50％的患者疼痛持續(xù)超過(guò)1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。其他常見(jiàn)并發(fā)癥:潰瘍性角膜炎或角膜穿孔，視力下降甚至失明，繼發(fā)性青光眼；聽(tīng)力障礙；面癱、耳痛和外耳道皰疹；排便、排尿困難；重度免疫功能缺陷(包括HIV感染)患者皮疹可泛發(fā)全身，出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為深膿皰瘡樣，出現(xiàn)內(nèi)臟損害，常伴高熱，引起肺炎和腦炎。約10％皮膚播散性帶狀皰疹合并內(nèi)臟受累，病死率高達(dá)55％2．臨床治療PHN的時(shí)機(jī)及藥物選擇:患者發(fā)生PHN時(shí)即進(jìn)行止痛治療的最佳時(shí)機(jī)，早期治療可縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，降低治療難度。一線(xiàn)治療藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林)和5％多卡因貼劑(表2)。療程視病情和藥物性質(zhì)而定。此外，還可與疼痛科和神經(jīng)科等相關(guān)科室合作，采用神經(jīng)介入及物理治療等手段，緩解患者癥狀。3．PHN的預(yù)防:早期積極抗病毒治療對(duì)減少?gòu)膸畎捳畎l(fā)展為PHN的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有重要作用，尤其50歲以上有中重度疼痛，嚴(yán)重皮疹，或累及