單病種腦梗死質量控制表格

單病種腦梗死質量控制表格（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。1.實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；2.應用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）房顫患者的抗凝治療（四）到院48小時內抗血小板治療。（五）血脂評價與管理。（六）吞咽困難評價。（七）預防深靜脈血栓。（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）住院期間接受血管功能評價。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數與住院費用。（十三）患者的服務滿意度評價結果*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質量管理手冊》）AICD-10入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10入腦前動脈栓塞引起的腦梗死CICD-10入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10大腦動脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10大腦動脈栓塞引起的腦梗死FICD-10大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-10其他腦梗死IICD-10未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分或本院轉入科時間：年月日時分*入院日期：年月日時分*出院日期：年月日過程質量STK-1：卒中接診流程醫(yī)師接診時間神經內科、或急診科醫(yī)師接診時間：年月日時分神經功能缺損NIHSS評估急診首次評估值：分（評估值）請輸入數字入院后首次評估：分（評估值）請輸入數字未檢查：A是B否或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分急診首次評估：分（評估值）入院后首次評估：分（評估值）請輸入數字未檢查：A是B否頭顱CT檢查A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查臨床檢驗檢查A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查ECG檢查A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應用的評估發(fā)病→到達急診“綠色通道”時間－－請選擇－－A發(fā)?。ǔ霈F癥狀）－到達急診就診時間小于3小時B發(fā)?。ǔ霈F癥狀）－到達急診就診時間小于6小時C發(fā)?。ǔ霈F癥狀）－到達急診就診時間大于6小時D或發(fā)病時間不明適應證請選擇A年齡18-80歲B發(fā)病以內（rtPA）C或發(fā)病6h內（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重E腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變F患者或家屬簽署知情同意書禁忌證請選擇（若選擇禁忌癥，再點擊后，則直接進入STK-3）A既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血B近3個月有頭顱外傷史C近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近3周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺D近2周內進行過大的外科手術E近5周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺F近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征G嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者H體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據I已口服抗凝藥，且INR>；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）J血小板計數低于100×109/L，血糖<LK血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhgL妊娠M不合作溶栓的評估結論（若選擇E后，則直接進入STK-3）A對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3～（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。B發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。C發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）。D發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）。E有禁忌癥時原因不適宜溶栓。溶栓藥選擇－－請選擇－－Art-PAB尿激酶C其他實施溶栓（治療性操作）時間年月日時分A靜脈途徑B動脈途徑溶栓治療院內延誤時間超過3小時主要的原因－－請選擇－－ACT掃描/報告延誤BCT判讀延誤C藥品供給延誤D服務流程延誤E知情同意F其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷B癥狀過于輕微或嚴重C患者本人或家屬拒絕D其他原因STK-3：房顫患者的抗凝治療患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否，則直接進入STK-4）抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若有禁忌癥，則直接進入STK-4）入院前在用抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他住院期間繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他出院時帶藥繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他STK-4：入院48小時內阿司匹林或氯吡咯雷治療治療禁忌癥（若有禁忌癥，則直接進入STK-5）請選擇A年齡＞80歲BCT證據表明有顱內出血CCT發(fā)現大面積顱內梗死的早期征像D卒中發(fā)作時出現癲癇發(fā)作E既往3月內曾患卒中或嚴重頭部外傷F積極降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)病時至前6個月內有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質H3個月內有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病I近期進行過有創(chuàng)心肺復蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dlK血小板＜100000LINR＞或PT＞15或APTT＞40secM其他給予抗血栓治療－－請選擇－－A24小時內給予抗血栓治療B48小時內給予抗血栓治療C48小時之后給予抗血栓治療（Ticlid）抗血栓治療藥物選擇－－請選擇－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達莫制劑，Aggrenox）C華法林（香豆素）D氯吡格雷噻氯匹啶（Ticlid）E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他STK-5：血脂水平評估評估時間－－請選擇－－A入院前30天內已經做過血脂水平評估B入院后48小時內給予血脂水平評估C入院后72小時內給予血脂水平評估D入院后72小時之后2給予血脂水平評估血脂水平評估項目－－請選擇－－A總膽固醇B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血紅蛋白（糖尿病患者）評價血脂結果－－請選擇－－A正常BLDL＞mol/LC伴有高血壓病、糖尿病等危險因素的患者降脂治療－－請選擇－－A不需要做降脂治療B48小時內給予他汀類藥C72小時內給予他汀類藥D72小時之后給予他汀類藥E使用非他汀類藥降脂治療STK-6：吞咽困難評價給予吞咽困難評價（若選“A”，則直接進入STK-7）A入院時正常進食與飲水B24小時內給予吞咽困難評價C48小時內給予吞咽困難評價D48小時之后給予吞咽困難評價評價方法選擇－－請選擇－－A反復唾液吞咽測試B飲水試驗C其他未進行吞咽困難評價－－請選擇－－A癥狀緩解B患者禁食C吞咽困難無法評價，昏迷D其他STK-7：預防深靜脈血栓（DVT）入院后病情判定－－請選擇－－（若選“A”，則直接進入STK-8）A入院時下地行走B入院48小時內出院C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走預防DVT治療時間－－請選擇－－A不需要做預防DVT治療B48小時內給予預防DVT治療C72小時內預防DVT治療D72小時之后預防DVT治療預防性地給予藥物治療A普通肝素B低分子肝素C肝素類似藥D血栓泵物理治療－－請選擇－－A血栓泵B彈力襪康復治療－－請選擇－－A肢體主動B被動活動其他（請注明）STK-8：出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷出院時帶藥選擇－－請選擇－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達莫制劑，Aggrenox）C華法林（香豆素）D氯吡格雷E噻氯匹啶（Ticlid）F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H他汀類藥I非他汀類藥降脂治療J其他STK-9：卒中健康教育卒中健康教育請選擇（危險因素的控制和預防并發(fā)癥）A追溯性調查住院病歷中實施卒中健康教育，重點是危險因素的控制和如何預防卒中后的并發(fā)癥等相關方面記錄的信息B危險因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C預防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等接受戒煙建議/戒煙治療－－請選擇－－A入院前有吸煙史B在醫(yī)囑與病歷記錄中有戎煙明示C在出院醫(yī)囑與出院小結記錄中有戎煙明示D無吸煙史康復評價－－請選擇－－A由康復醫(yī)師/技師進行康復前評估B由臨床醫(yī)師進行康復前評估C有不適宜進行康復前評估原因D有下達康復診療的醫(yī)囑康復實施－－請選擇－－A由康復醫(yī)師/技師進行康復前評估B由護士施行康復練習C由家屬、或陪護人員施行康復練習康復評價與實施時間－－請選擇－－A入院時機體無功能障礙B24小時內給予康復評價與實施C48小時內給予康復評價與實施D72小時內給予康復評價與實施E72小時之后給予康復評價與實施未能進行康復原因－－請選擇－－A醫(yī)院無專業(yè)的康復醫(yī)師、技師和設施器材B臨床醫(yī)師認為不適宜進行康復的原因C患者、家屬拒絕STK-10：住院24小時內接受血管功能評價評估時間－－請選擇－－A入院前30天內已經接受血管功能評價B入院后一周內給予血管功能評價C入院后一周之后給予血管功能評價評價方法－－請選擇－－ATCDBCTACMRAD其他結果質量STK-11：平均住院日與費用住院費用：總計住院費用：元藥費：元住院天數住院天診療結果－－請選擇－－A痊愈B好轉C無效D自動出出院時神經功能缺損NIHSS評估值：分請輸入數字或出院時格拉斯哥（Glasgow）昏迷評估值：分請輸入數字介入患者－－請選擇－－（若是實施介入診療的患者，則須填寫此項）AICD-9-CM-3：BICD-9-CM-3：CICD-9-CM-3：DICD-9-CM-3：EICD-9-CM-3：患者實際獲得治療日期年月日決定指癥醫(yī)師操作醫(yī)師風險因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其