公共經(jīng)濟(jì)學(xué)教程課件：衛(wèi)生保健

7.1健康需求理論7.2

公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)7.3中國的公共衛(wèi)生支出1引言衛(wèi)生保健問題是當(dāng)今世界各國民眾最關(guān)心的話題之一，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系是世界各國的追求。一位美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家這樣寫道：經(jīng)濟(jì)水平的提高、人均壽命的延長、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多因素都在推動(dòng)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生和健康需求的增長，從而推動(dòng)著資源向這個(gè)領(lǐng)域的流動(dòng)。任何一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，都面臨著如何公平有效地利用資源，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求的挑戰(zhàn)。無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，都面臨著如何分配社會(huì)資源，以最大限度滿足人民多種需要的挑戰(zhàn)。都存在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性不足等問題，也都努力嘗試從加大政府責(zé)任、創(chuàng)新體制等方面入手，探索解決該問題的有效途徑和措施（富克斯，F(xiàn)uchs，1935）①。

2

那什么是衛(wèi)生保健呢？衛(wèi)生保健的概念，最早可追溯到1920年由美國著名公共衛(wèi)生專家溫斯絡(luò)（Winslow）提出，關(guān)于改善健康的五大公共衛(wèi)生干預(yù)措施：環(huán)境衛(wèi)生、傳染病控制、健康教育、早期診斷治療的醫(yī)護(hù)組織，以及社會(huì)發(fā)展，其目標(biāo)是確保每個(gè)人能夠獲得充分享有健康維護(hù)的生活水平。健康的國民是每個(gè)國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要資本。衛(wèi)生保健服務(wù)是保護(hù)健康，保持一切價(jià)值源泉即勞動(dòng)能力本身的重要活動(dòng)。衛(wèi)生保健3視頻1：基本公共衛(wèi)生服務(wù)鏈接網(wǎng)址：/programs/view/8Xh-vxCcPkY/視頻7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)4

7.1

健康需求理論

衛(wèi)生保健5邁克爾·格羅斯曼（Grossman，1972）首次向經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者們提出了這樣的觀念：醫(yī)療的需求是由更基礎(chǔ)的身體健康需求所衍生出來。格羅斯曼創(chuàng)建了對(duì)于醫(yī)療需求正式研究的經(jīng)濟(jì)學(xué)框架，他的工作建立了兩種問題考慮的途徑，首先，醫(yī)療被視為健康生產(chǎn)函數(shù)中的一項(xiàng)投入；其次，又被當(dāng)作醫(yī)療提供者的一項(xiàng)產(chǎn)出。【說明】運(yùn)用第一種途徑，醫(yī)療是眾多會(huì)被用于改善個(gè)人或人口健康狀況的要素之一。運(yùn)用第二種途徑，醫(yī)療可被視為這樣一種情形：各種投入被結(jié)合在一起用來生產(chǎn)一個(gè)我們稱之為“醫(yī)療保健”的最終產(chǎn)品。健康需求理論的含義7.1健康需求理論67．1．1健康的產(chǎn)出

健康生產(chǎn)函數(shù)概括了健康狀況和各種促進(jìn)身體健康的因素之間的相關(guān)聯(lián)系。這種關(guān)系可以被寫成如下形式：

健康=（醫(yī)療保健、其他投入、時(shí)間）健康生產(chǎn)函數(shù)7.1健康需求理論77.1健康需求理論健康狀況和醫(yī)療支出之間的關(guān)系圖7—1健康狀況和醫(yī)療支出之間的關(guān)系在此基礎(chǔ)上定義：醫(yī)療支出

健康狀況TPABCDEMP健康狀況的邊際變化醫(yī)療支出圖7—1上半幅圖說明了健康狀況和醫(yī)療支出之間的假設(shè)關(guān)系。就個(gè)人或人口健康狀況來講，圖中描繪了一個(gè)以下降速率上升的正斜率函數(shù)。圖7—1下半幅圖說明了醫(yī)療支出變化和健康狀況變化的關(guān)系。隨著醫(yī)療支出增加，支出的邊際產(chǎn)量下降，清楚地描繪收益遞減規(guī)律。OO8健康狀況和醫(yī)療支出的假設(shè)關(guān)系7.1健康需求理論圖7—1上半幅圖說明了健康狀況和醫(yī)療支出之間的假設(shè)關(guān)系。當(dāng)醫(yī)療支出數(shù)額增長時(shí)，健康狀況得到改善。然而，當(dāng)更多的支出花費(fèi)在醫(yī)療上時(shí)，健康狀況的增量變化卻在下降。當(dāng)總醫(yī)療費(fèi)用處在較低水平時(shí)，額外的費(fèi)用能大大改善健康狀況。而當(dāng)總醫(yī)療費(fèi)用處在較高水平時(shí)，同樣的費(fèi)用增加，得到較少的健康狀況的改善。邊際收益遞減規(guī)律可如圖7—1上半幅圖所示，它是通過一條隨醫(yī)療支出增加而逐步趨于平緩的總產(chǎn)量曲線表示出來。9醫(yī)療支出和健康狀況關(guān)系圖7—1下半幅圖說明了醫(yī)療支出變化和健康狀況變化的關(guān)系。邊際產(chǎn)量圖的使用說明了增加醫(yī)療支出可以購得多少更多健康狀況的改善。大多數(shù)醫(yī)療健康的問題與提供的醫(yī)療水平的變化有關(guān)，相應(yīng)的問題會(huì)涉及效用和支出的邊際變化，而不是總的效用和支出。經(jīng)濟(jì)學(xué)家和政策制定者利用邊際產(chǎn)量曲線所提供的信息來確定稀缺資源在競(jìng)爭性選擇中的分配。7.1健康需求理論10健康狀況的變化其他影響健康狀況的因素，比如生活方式、環(huán)境污染和科技發(fā)展，都會(huì)改變總產(chǎn)量曲線。則描繪成健康狀況的生產(chǎn)函數(shù)從TP移動(dòng)到

。在醫(yī)療支出的每一個(gè)水平上，這些因素的改良都會(huì)引致更好的健康狀況。7.1健康需求理論另一個(gè)考慮這種關(guān)系的方式，是將這個(gè)生產(chǎn)函數(shù)看成在給定水平的醫(yī)療支出上所能實(shí)現(xiàn)的最大限度的健康狀況。假設(shè)一個(gè)人的醫(yī)療花費(fèi)為

，其他影響健康狀況的因素不變，可實(shí)現(xiàn)的最大限度的健康狀況為

。改善健康狀況的兩條顯而易見的方法，一是花更多的錢在醫(yī)療支出上從而在靜態(tài)的健康生產(chǎn)函數(shù)TP上移動(dòng)到一個(gè)更高點(diǎn)，或者改變你的生活方式，將整個(gè)曲線向上移動(dòng)到

。11

7．1．2醫(yī)療保健的需求醫(yī)療增加人力資本7.1健康需求理論醫(yī)療增加了人力資本作為一項(xiàng)投資的醫(yī)療保健從需求方的角度，可以把醫(yī)療當(dāng)作一項(xiàng)投資來對(duì)待，就像任何其他投資一樣，它可以提高未來生產(chǎn)率。用經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語闡述，醫(yī)療增加了人力資本（Mushkin，1962；Fuchs，1982）。12對(duì)醫(yī)療的需求不僅僅單獨(dú)地建立在對(duì)感覺更好的渴望上，還基于對(duì)提高生產(chǎn)率的追求。在這樣的框架內(nèi)，醫(yī)療需求既有消費(fèi)成分也有投資成分。投資于健康的人們希望有更多健康的時(shí)間來創(chuàng)造收入和安逸。該觀點(diǎn)融入了這一概念：健康資本隨年齡增長而貶值，利用醫(yī)療可減緩此進(jìn)程。7.1健康需求理論【說明】各種資本用于改善健康，減少了當(dāng)前的消費(fèi)，以期增加未來的消費(fèi)。投資于改善人力資源的個(gè)人意愿由幾個(gè)因素決定，包括當(dāng)前成本、未來工資支付的規(guī)模、支付實(shí)現(xiàn)的時(shí)間跨度以及個(gè)人的時(shí)間偏好。醫(yī)療增加人力資本（續(xù)）13

7.2

公共衛(wèi)生支出

與政府干預(yù)

衛(wèi)生保健14

7．2．1公共衛(wèi)生支出的概念與內(nèi)容衛(wèi)生體系作用：作為提供醫(yī)療與保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)與組織，具有防治疾病，延長人類壽命、提高人口素質(zhì)的重大作用，是現(xiàn)代人類文明的重要不可或缺的社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施之一。7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)公共衛(wèi)生支出：是指政府介入衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)，運(yùn)用財(cái)政資金對(duì)于衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)所給予的支持和投入。公共衛(wèi)生支出概念15政府介入衛(wèi)生市場(chǎng)途徑7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)政府介入衛(wèi)生市場(chǎng)的途徑：1.構(gòu)建完善的公共衛(wèi)生體系2.醫(yī)療補(bǔ)貼3.對(duì)衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管16構(gòu)建完善的公共體系7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)公共衛(wèi)生體系是由政府投資建設(shè)與管理的、向全體社會(huì)成員提供基本健康服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施和組織系統(tǒng)。公共衛(wèi)生體系體現(xiàn)著衛(wèi)生產(chǎn)品所具有的公共物品屬性的一面。完善的公共衛(wèi)生體系包括防疫與疾病控制體系、公共衛(wèi)生應(yīng)急體系、最低衛(wèi)生需求保障體系、特殊衛(wèi)生服務(wù)與保障體系、衛(wèi)生宣傳教育體系和國際衛(wèi)生合作體系等多個(gè)子系統(tǒng)。1．構(gòu)建完善的公共衛(wèi)生體系17防疫與疾病控制體系是預(yù)防重大流行性疾病發(fā)生控制其傳播與擴(kuò)散的公共基礎(chǔ)設(shè)施，包括相關(guān)的設(shè)備條件、人員隊(duì)伍、技術(shù)手段以及法律政策等重要內(nèi)容。公共衛(wèi)生應(yīng)急體系是應(yīng)對(duì)和處理重大公共衛(wèi)生事件的組織體系。當(dāng)重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，為了盡可能地降低公民的健康損失，避免社會(huì)秩序失調(diào)，必須由政府負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各方力量采取系統(tǒng)性的措施，對(duì)公共衛(wèi)生緊急事件進(jìn)行處理。最低衛(wèi)生需求保障體系的功能是為沒有支付能力的社會(huì)成員提供最基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生設(shè)施，以體現(xiàn)人道主義和社會(huì)關(guān)愛。衛(wèi)生宣傳教育體系的主要目的在于傳播與普及衛(wèi)生知識(shí)，增強(qiáng)公民的健康意識(shí)，培養(yǎng)衛(wèi)生服務(wù)專門人才。國際衛(wèi)生合作體系是作為與各個(gè)國家或有關(guān)國際組織進(jìn)行衛(wèi)生醫(yī)療等方面的交流與合作的橋梁與中介。公共衛(wèi)生體系內(nèi)容7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)18視頻2：關(guān)注農(nóng)村公共衛(wèi)生保健鏈接網(wǎng)址：/watch/1080522131084715246.html?&recFrom=site&&page=videoMultiNeed視頻7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)19私立醫(yī)院或營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)中發(fā)揮重要作用。從社會(huì)公平性原則出發(fā)，政府必須通過一定的公共衛(wèi)生支出方式，盡可能地提高衛(wèi)生服務(wù)的公平程度。提供醫(yī)療補(bǔ)貼是政府做到這一點(diǎn)的基本途徑之一。醫(yī)療補(bǔ)貼7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)2．提供醫(yī)療補(bǔ)貼必要性：20對(duì)老年人或低收入階層提供醫(yī)療補(bǔ)助；對(duì)某些特殊醫(yī)療項(xiàng)目提供價(jià)格補(bǔ)貼；對(duì)退伍軍人提供醫(yī)療補(bǔ)貼；對(duì)醫(yī)學(xué)研究和新醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)給予資助。醫(yī)療補(bǔ)貼（續(xù)）7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)【說明】政府將醫(yī)療補(bǔ)貼支付給受補(bǔ)貼者，本身并沒有直接消耗這部分財(cái)政資金。所以從嚴(yán)格的意義上講，醫(yī)療補(bǔ)貼應(yīng)該屬于一種轉(zhuǎn)移性支出。醫(yī)療補(bǔ)貼方式：21充分維護(hù)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的權(quán)益；保障公民生命健康與醫(yī)療安全；解決私人衛(wèi)生產(chǎn)品嚴(yán)重失靈的問題。衛(wèi)生市場(chǎng)實(shí)施監(jiān)管7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)3．對(duì)衛(wèi)生市場(chǎng)實(shí)施監(jiān)管作用：227.2

公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)政府的衛(wèi)生行政管理部門必須制定相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定、許可準(zhǔn)入、服務(wù)監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)考核、頒發(fā)執(zhí)照，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的糾紛進(jìn)行仲裁。同時(shí)，政府還要對(duì)藥品和食品等與公眾健康關(guān)系密切的產(chǎn)品生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管。衛(wèi)生市場(chǎng)實(shí)施監(jiān)管（續(xù)）衛(wèi)生市場(chǎng)實(shí)施監(jiān)管方式：23衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)7．2．2公共衛(wèi)生支出的必要性衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性：同時(shí)具有公共物品和私人產(chǎn)品的屬性公共屬性：公共衛(wèi)生事業(yè)良好的健康環(huán)境，構(gòu)建廣泛的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系，能夠產(chǎn)生積極的外部效應(yīng)，使每位社會(huì)成員從中受益，體現(xiàn)了公共物品的非排他性。私人屬性：衛(wèi)生服務(wù)資源的稀缺性與衛(wèi)生服務(wù)需求的無限性之間的矛盾導(dǎo)致衛(wèi)生產(chǎn)品具有消費(fèi)競(jìng)爭的特征。同時(shí)，具體衛(wèi)生產(chǎn)品供給的市場(chǎng)化和貨幣化也使排他成為現(xiàn)實(shí)。24衛(wèi)生產(chǎn)品的供給7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)衛(wèi)生產(chǎn)品的混合屬性決定了它的供給必然是由公共部門和私人部門共同完成的。政府部門通過財(cái)政投入建立完善的公共衛(wèi)生體系，提高社會(huì)衛(wèi)生保障能力、重大疾病防治能力和公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生普遍服務(wù)，提高公民整體健康素質(zhì)；而私人部門則向單個(gè)的消費(fèi)者提供醫(yī)療保健服務(wù)和藥物器械產(chǎn)品，進(jìn)行疾病診治，維護(hù)公民健康，并按照市場(chǎng)價(jià)格獲取收益，實(shí)現(xiàn)利潤。衛(wèi)生產(chǎn)品的供給由公共部門和私人部門共同完成25視頻7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)視頻3：推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)滿足群眾多層次醫(yī)療需求鏈接網(wǎng)址：/programs/view/1NU1OR6zbmQ/267.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)公共衛(wèi)生支出必要性公共衛(wèi)生支出的必要性：衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)同時(shí)具有公共物品和私人產(chǎn)品的屬性。衛(wèi)生產(chǎn)品的混合屬性決定了它的供給必然是由公共部門和私人部門共同完成的。衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。27政府介入衛(wèi)生市場(chǎng)途徑7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)失靈表現(xiàn)：1.患者的成本與收益脫節(jié)2.患者處于信息劣勢(shì)地位3.衛(wèi)生產(chǎn)品具有很強(qiáng)外部性4.人們對(duì)醫(yī)療需求具有不確定性28患者的成本與收益脫節(jié)醫(yī)生或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)的供給者。醫(yī)療服務(wù)在技術(shù)流程和服務(wù)周期等方面的特點(diǎn)造成這一供給過程具有很強(qiáng)單向選擇性，即醫(yī)生往往可以主動(dòng)地進(jìn)行選擇，而患者則只能被動(dòng)地接受。對(duì)于醫(yī)生的決定，病人通常是不敢違背的，病人不會(huì)用自己的生命去冒風(fēng)險(xiǎn)。基于“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)，可以認(rèn)定醫(yī)生往往出于自身利益最大化的考慮，有意提高病人的治療成本，致使絕大多數(shù)患者的成本與收益脫節(jié)。7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)1．患者的成本與收益脫節(jié)29患者處于信息劣勢(shì)地位在醫(yī)療服務(wù)和藥品的消費(fèi)過程中，存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，患者處于極端劣勢(shì)地位。首先，醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的專業(yè)性導(dǎo)致絕大多數(shù)病人不能準(zhǔn)確掌握個(gè)人病情，只能相信醫(yī)生；其次，病人不了解醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的成本信息，只能被動(dòng)地接受相關(guān)的各種價(jià)格。扭轉(zhuǎn)這種信息劣勢(shì)需要較長的時(shí)間和很高的成本，促使患者的信息劣勢(shì)進(jìn)一步惡化。7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)2．患者處于信息劣勢(shì)地位30衛(wèi)生產(chǎn)品具有很強(qiáng)外部性在某些疾病具有強(qiáng)烈的傳染性，對(duì)公共健康造成嚴(yán)重威脅。對(duì)于這類疾病所提供的衛(wèi)生產(chǎn)品如果質(zhì)量好，供給及時(shí)，將發(fā)揮正的外部效應(yīng)；如果質(zhì)量差。供給滯后，則將產(chǎn)生負(fù)的外部效應(yīng)。在衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)失靈的情況下，政府應(yīng)該對(duì)于這類疾病的防治工作并給予投入，以糾正衛(wèi)生產(chǎn)品可能產(chǎn)生的負(fù)面影響。7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)3．衛(wèi)生產(chǎn)品具有很強(qiáng)的外部性31人們對(duì)醫(yī)療需求具有不確定性由于疾病的發(fā)生具有偶然性和突發(fā)性，一個(gè)人難以預(yù)知何時(shí)會(huì)得病，再加上大部分人對(duì)自己健康的預(yù)期都是較樂觀的，因而不可能預(yù)先準(zhǔn)備大量金錢用于治療疾病。一旦得了重病，就可能影響到個(gè)人和家庭的收入和就業(yè)，甚至使一個(gè)家庭傾家蕩產(chǎn)，陷入貧困。雖然，在私人市場(chǎng)上，人們可以通過購買商業(yè)保險(xiǎn)來化解疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但商業(yè)保險(xiǎn)的趨利性使得保險(xiǎn)公司往往進(jìn)行“相反選擇”，導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)的失靈。出于保障人民基本生活貧困的目的，許多國家的政府通過直接提供或用補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法來減少個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)。7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)4．人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求具有不確定性32政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)7．2．3政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的理論基礎(chǔ)減少和減輕貧困許多與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的服務(wù)具有外部性疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和保險(xiǎn)市場(chǎng)的缺陷33政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的活動(dòng)范圍7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)

政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的活動(dòng)范圍政府關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的三個(gè)理論基礎(chǔ)，也確定了政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的活動(dòng)范圍。提供被確認(rèn)為公共產(chǎn)品以及某些以產(chǎn)生大量外部影響為特征的服務(wù)，構(gòu)成了所謂的“公共衛(wèi)生”。政府可以負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)為貧困者提供基本醫(yī)療服務(wù)，作為政府反貧困的重要政策工具。由于市場(chǎng)的重大缺陷，政府以應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的理論，尤其適用于訂立醫(yī)療保健方面的規(guī)章制度和醫(yī)療保險(xiǎn)。34政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)7.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)

7．2．4政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)的方法和后果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是全球經(jīng)濟(jì)中重要的產(chǎn)業(yè)部門之一。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在衛(wèi)生醫(yī)療總花費(fèi)中占很大份額，各國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中平均60%是政府提供的公共支出。當(dāng)然，政府也不是包攬全部衛(wèi)生醫(yī)療市場(chǎng)，而是選擇政府應(yīng)當(dāng)介入的主要方面：一是提供醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的純公共物品和部分準(zhǔn)公共物品，保證這些公共物品的生產(chǎn)、提供和消費(fèi)達(dá)到最優(yōu)化。二是糾正由于信息不對(duì)稱而造成的市場(chǎng)缺陷，使醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧效率和公平。三是補(bǔ)助窮人，為他們負(fù)擔(dān)必要的保險(xiǎn)，使他們獲得相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。357.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)

政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)的方法直接干預(yù)的方法間接干預(yù)的方法政府進(jìn)行直接干預(yù)的方法包括：對(duì)老年人或窮人的醫(yī)療補(bǔ)助；退伍軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)醫(yī)學(xué)研究和試制新醫(yī)療技術(shù)的資助等。政府進(jìn)行間接干預(yù)的方法包括：由雇主支付其雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，雇主的這部分支出可以免稅；個(gè)人花費(fèi)在醫(yī)療上的支出超過一定水平后可以免稅。政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)的方法367.2公共衛(wèi)生支出與政府干預(yù)政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)的后果政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)的后果E=MC保健服務(wù)需求保健服務(wù)價(jià)格O保健服務(wù)需求線圖7-2醫(yī)療保險(xiǎn)引致醫(yī)療保健需求增加圖7—2解釋了由醫(yī)療保險(xiǎn)引致醫(yī)療保健需求增加。圖7—2中的橫軸表示保健服務(wù)的需求量，縱軸表示保健服務(wù)的價(jià)格。當(dāng)不存在政府對(duì)保健市場(chǎng)干預(yù)時(shí)，價(jià)格（事后知道）如果是按邊際成本MC決定時(shí)將為

，

與需求線的交點(diǎn)為E，這時(shí)人們對(duì)保健服務(wù)的需求量將為

。政府對(duì)保健市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)時(shí)，人們可從政府那里獲得

醫(yī)療補(bǔ)助，這樣個(gè)人所需支付的實(shí)際價(jià)格僅為

。于是，在需求曲線不變的情況下，他們對(duì)保健服務(wù)的需求將增至

。當(dāng)人們消費(fèi)

數(shù)量的保健服務(wù)時(shí)，個(gè)人支付的費(fèi)用為

，

政府支付

部分。37

7.3中國的公共

衛(wèi)生支出

衛(wèi)生保健38

實(shí)質(zhì)：如何科學(xué)合理劃分國家、市場(chǎng)、社區(qū)、個(gè)人的責(zé)任邊界，明確健康權(quán)利義務(wù)的性質(zhì)。關(guān)鍵：確定疾病性質(zhì)是純粹的個(gè)人麻煩、個(gè)人不幸和個(gè)人倒霉，還是典型公共政策議題。精髓：確定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌措資金的性質(zhì)，以及各種籌資渠道的優(yōu)劣。核心：誰應(yīng)該為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)、付多少和如何付費(fèi)。這些問題關(guān)系著“看病難、看病貴”問題的解決，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心。

衛(wèi)生總費(fèi)用7.3中國的公共衛(wèi)生支出

7．3．1衛(wèi)生總費(fèi)用39

衛(wèi)生總費(fèi)用意義衛(wèi)生總費(fèi)用是國家宏觀衛(wèi)生政策研究的核心議題，是觀察理解經(jīng)濟(jì)體制改革背景下國家宏觀衛(wèi)生政策與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系的最佳角度之一，是研究分析社會(huì)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系模式、社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略與提高綜合國力的基礎(chǔ)性議題，是國家發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境資源可持續(xù)發(fā)展和人的全面發(fā)展的制度化保障機(jī)制。

衛(wèi)生總費(fèi)用（續(xù)）7.3中國的公共衛(wèi)生支出40我國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成7.3中國的公共衛(wèi)生支出年份衛(wèi)生總費(fèi)用政府衛(wèi)生支出

社會(huì)衛(wèi)生支出

個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對(duì)數(shù)（億元）占衛(wèi)生總費(fèi)用比重（%）

絕對(duì)數(shù)（億元）占衛(wèi)生總費(fèi)用比重（%）

絕對(duì)數(shù)（億元）占衛(wèi)生總費(fèi)用比重（%）20036584.101116.9416.961788.5027.163678.6655.8720047590.291293.5817.042225.3529.324071.3553.6420058659.911552.5317.932586.4129.874520.9852.2120069843.341778.8618.073210.9232.624853.5649.31200711573.972581.5822.313893.7233.645098.6644.05200814535.403593.9424.735065.6034.855875.8640.42200917541.924816.2627.466154.4935.086571.1637.46201019980.395732.4928.697196.6136.027051.2935.29201124345.917464.1830.668416.4534.578465.2834.77201227846.848365.9830.049916.3135.619564.5534.35201331661.509521.4030.1011413.4036.0010726.8033.90201435312.4010579.2330.00

13437.7538.10

11295.4132.00表7—12003-2014年度衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況注：數(shù)據(jù)來源于2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》41我國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成（續(xù)）7.3中國的公共衛(wèi)生支出根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用絕對(duì)數(shù)額的變化可以看出全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入程度。具體到政府部門在衛(wèi)生支出方面的公共財(cái)政投入，則可以根據(jù)其與社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出作對(duì)比來說明。如表7所示，政府衛(wèi)生支出的絕對(duì)數(shù)額在2003-2014年度一直保持增長趨勢(shì)，這一值從2003年度的1116.94億元增加到2014年度的10579.23億元，增長了9.47倍。政府部門衛(wèi)生支出占全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在2003-2014年間也呈現(xiàn)不斷增長的趨勢(shì)。在2006年之前，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重增長幅度較小，2006年之后，各年度之間的增長差異則較大。由此可見，2006年度是一個(gè)分界點(diǎn)。這是因?yàn)?，?006年6月的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的醞釀逐步強(qiáng)化了政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任。從個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的絕對(duì)數(shù)額來看，從2003-2014年度，這一數(shù)值保持增長，但個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻一直在下降。對(duì)比各個(gè)部分的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重可以看出，政府衛(wèi)生支出雖然一直在增長，但是卻低于社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。42我國醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀7.3中國的公共衛(wèi)生支出截至2013年底，我國有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)97.44萬個(gè)，其中醫(yī)院2.47萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.54萬個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.12萬個(gè)；衛(wèi)生人員979.00萬名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員721.00萬名；床位618.00萬張。每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.55張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.06名、注冊(cè)護(hù)士2.05名。2004-2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由每年39.91億人次增加到73.14億人次，年均增長6.96%，住院人數(shù)由每年6657.00萬人增加到1.91億人，年均增長12.42%。醫(yī)院次均門診費(fèi)用206.4元，按可比價(jià)格上漲4.50%；人均住院費(fèi)用7442.30元，按可比價(jià)格上漲3.90%；日均住院費(fèi)用756.20元，按可比價(jià)格上漲5.70%。按可比價(jià)格計(jì)算，2013年，公立醫(yī)院門診和住院費(fèi)用分別上漲4.80%和4.60%，漲幅比2012年分別回升0.20個(gè)和1.30個(gè)百分點(diǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院費(fèi)用分別上漲4.40%和8.30%，漲幅分別回升3.40個(gè)和2.50個(gè)百分點(diǎn)。但費(fèi)用漲幅低于城鄉(xiāng)居民人均收入增長速度。

7．3．2我國醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀43存在問題：1.公共醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理3.公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入不足

7．3．3現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生存在的問題醫(yī)療衛(wèi)生存在問題2.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理7.3中國的公共衛(wèi)生支出44衛(wèi)生事權(quán)劃分7.3中國的公共衛(wèi)生支出衛(wèi)生事權(quán)劃分依據(jù)：根據(jù)衛(wèi)生公共產(chǎn)品效用外溢范圍的大小來確定其由哪一級(jí)政府來負(fù)責(zé)提供和籌資。影響衛(wèi)生事權(quán)劃分因素：各級(jí)政府間財(cái)力安排；地方政府的強(qiáng)弱狀況；區(qū)域管理成本衛(wèi)生事權(quán)劃分理由：在技術(shù)層面上提高衛(wèi)生管理和服務(wù)的效率；在政治層面上提高地方政府的參與和自治程度；在籌資層面上給地方政府對(duì)衛(wèi)生資源和利潤更多控制權(quán)，提高成本效率。1．公共醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理5中國的公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)7.3中國的公共衛(wèi)生支出表7—2中央和地方衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政經(jīng)費(fèi)支出年份中央財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)（億元）中央財(cái)政占國家財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)比重（%）地方財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)（億元）地方財(cái)政占國家財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)比重（%）200734.211.721955.7598.28200846.781.702710.2698.30200963.501.593930.6998.41201073.561.534730.6298.47201171.321.116358.1998.89201274.291.037170.8298.97201376.700.938203.2099.07201490.250.8910086.5699.11表7—2表明我國的地方政府(基層地方政府)是衛(wèi)生公共支出的主體。這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家(轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)國家除外)通常由中央政和省級(jí)政府共同負(fù)責(zé)教育和醫(yī)療衛(wèi)生，而失業(yè)、救濟(jì)等社會(huì)保障和福利則完全由中央政府提供的制度安排相反。注：數(shù)據(jù)來源于2015年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》46中國的公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)（續(xù)）7.3中國的公共衛(wèi)生支出從20世紀(jì)80年代以來，我國財(cái)政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，在從統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理向分稅分級(jí)的財(cái)政制度轉(zhuǎn)型中，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的支出職責(zé)交給了地方政府。與此相隨，我國進(jìn)行了衛(wèi)生領(lǐng)域的大規(guī)模分權(quán)改革。財(cái)政支出事權(quán)的向下轉(zhuǎn)移也涉及到了衛(wèi)生領(lǐng)域。在過去幾年中，從支出結(jié)構(gòu)上看，中央政府衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算總支出約1.00%，其他均來自地方政府支出，而在地方政府層次。由于財(cái)政分權(quán)和衛(wèi)生事業(yè)分權(quán)的雙重推進(jìn)，我國財(cái)政支出的職責(zé)過多地轉(zhuǎn)向了地方層次，由此也就導(dǎo)致了衛(wèi)生領(lǐng)域的諸多問題，如全國性的公共衛(wèi)生服務(wù)供給不足，衛(wèi)生公平性的惡化等。47衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)分配情況7.3中國的公共衛(wèi)生支出2．公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理表7—32003-2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用在城鄉(xiāng)之間的分配情況年份全國衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重（%）城市衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）城市衛(wèi)生總費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重（%）20036584.11903.3728.91%4680.7371.09%20047590.292283.3430.08%5306.9569.92%20058659.912354.3227.19%6305.5972.81%20069843.342647.5926.90%7195.7573.10%200711573.972560.3422.12%9013.6377.88%200814535.43204.4922.05%11330.9177.95%200917541.923874.2522.09%13667.6777.91%201019980.394471.7422.38%15508.6577.62%201124345.915756.4623.64%18589.4576.36%201227846.846781.1424.35%21065.7075.65%201331661.508016.5325.32%23644.9774.68%注：數(shù)據(jù)來源于2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》487.3中國的公共衛(wèi)生支出雖然政府部門衛(wèi)生總費(fèi)用的投入總額在增加，但對(duì)城鄉(xiāng)的投入比例卻存在顯著差異。如表7—3所示，公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村和城市衛(wèi)生總費(fèi)用的絕對(duì)投入額在近10年間持續(xù)增長，并且，城市衛(wèi)生總費(fèi)用一直高于農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用。農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重最高時(shí)為30.08%，而城市衛(wèi)生總費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在最高時(shí)達(dá)到77.95%，各年度間城市衛(wèi)生總費(fèi)用大約是農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用的3倍。由此可見，城市占有大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源，公共財(cái)政投入也更加向城市地區(qū)傾斜。城市公共財(cái)政投入占比大衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)分配情況（續(xù)）497.3中國的公共衛(wèi)生支出表7—4城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出年份城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療

保健支出（元）農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出（元）城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出絕對(duì)額（元）農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出

占城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健

支出比重（%）1995110.1042.5067.6038.602000318.1087.60230.5027.542005600.90168.10432.8027.972009856.40287.50568.9033.572010871.80326.00545.8037.392011969.00436.80532.2045.1020121063.70513.80549.9048.3020131136.10668.20467.9058.8220141305.60753.90551.7057.74注：數(shù)據(jù)來源于2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》從表7—4，從人均醫(yī)療保健支出來看，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出絕對(duì)額逐漸擴(kuò)大，但農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出比重也逐漸增大。2014年農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出為753.90元，城鎮(zhèn)居民為1305.60元，兩者相差1.73倍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出50公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入不足7.3中國的公共衛(wèi)生支出3．公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入不足表7—5衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的狀況與人均衛(wèi)生費(fèi)用情況年份人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重%2003509.504.820.822004583.904.720.802005662.304.660.842006748.804.520.822007876.004.320.9620081094.504.591.1320091314.305.081.3920101490.104.891.4020111807.005.031.5420122076.705.261.5820132327.405.391.6220142581.705.551.66注：數(shù)據(jù)來源于2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》517.3中國的公共衛(wèi)生支出衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重低于國際水平。盡管如今我國政府重視衛(wèi)生保健事業(yè)，加強(qiáng)財(cái)政投入對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的幫助，歷年的衛(wèi)生總費(fèi)用在逐漸增大，但人均衛(wèi)生總費(fèi)用仍然過少。2003年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.82%，2009年上升到5.08%，2013年的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為5.39%，目前，2014年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重達(dá)到歷史最高點(diǎn)，為5.55%。政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重過低。2003年，人均衛(wèi)生費(fèi)用為509.50元，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重為0.82%。到2014年，人均衛(wèi)生費(fèi)用為2581.70，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重為1.66%，從2003年到2014年，這12年期間，我國政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重逐步上升，但同國際水平相比，處于中等偏下的水平。公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入不足（續(xù)）521.調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)3.調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助的對(duì)象與方式

7．3．3衛(wèi)生保健支出的改革醫(yī)療保健支出的改革2.改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制4.改變“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制5.促進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)的多元化和競(jìng)爭6.改善居民衛(wèi)生的健康環(huán)境7.擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面8.完善醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資辦法9.控制第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用7.3中國的公共衛(wèi)生支出53調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)1．調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生的支出結(jié)構(gòu)應(yīng)明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的職責(zé)。屬于財(cái)政資金支持的主要是公共衛(wèi)生事業(yè)、重大醫(yī)療課題研究，以及保證人們獲得最基本的醫(yī)療需求。中國作為一個(gè)發(fā)展中國家，政府應(yīng)大大減少醫(yī)療設(shè)施的開支，減少用于成本效益不佳的干預(yù)措施方面的開支，而應(yīng)將更多的資源用于公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療計(jì)劃方面的開支。這些計(jì)劃包括計(jì)劃免疫、艾滋病防治、肺結(jié)核和性傳播疾病的治療以及基本醫(yī)療服務(wù)等，從而滿足人民對(duì)公共衛(wèi)生和最低標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療服務(wù)等。7.3中國的公共衛(wèi)生支出54改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制2．改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消耗補(bǔ)償為雙向復(fù)合補(bǔ)償：一是政府財(cái)政資金和政策補(bǔ)償，包括財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入留用；二是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)?，F(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制存在的主要問題：一是財(cái)政補(bǔ)助的范圍不明確，方式不合理；二是收費(fèi)價(jià)格畸高畸低，大型設(shè)備收費(fèi)過高，而勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格偏低；三是過分依賴藥品加成收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成大處方、高回扣、過度使用貴重藥，推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)的迅猛上漲，增加了國家、企業(yè)和群眾的負(fù)擔(dān)。7.3中國的公共衛(wèi)生支出55調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助的對(duì)象與方式3．調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助的對(duì)象與方式財(cái)政補(bǔ)助的對(duì)象，從補(bǔ)助供給方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，轉(zhuǎn)向補(bǔ)助需求方——醫(yī)療患者為主；補(bǔ)助的方式，從提供服務(wù)轉(zhuǎn)向購買服務(wù)。把醫(yī)院分為兩類：一類是國家平價(jià)或低價(jià)醫(yī)院，