第五章 尿路感染課件

09-21第五章尿路感染第五章尿路感染

09-21第五章尿路感染尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。09-21第五章尿路感染流行病學(xué)

Epidemiology普查發(fā)病率:0.91%女性發(fā)病率:2.05%1歲以前發(fā)病率:1%1歲以后發(fā)病率:1.2%(女)0.03~0.04%(男)已婚女性:5%，孕婦發(fā)生率約為10.2%60歲以上10~12%(女)，7%(男)09-21第五章尿路感染類型⒈有癥狀和無癥狀尿路感染⒉上尿路感染和下尿路感染

上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）

⒊復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染⒋初發(fā)和再發(fā)

09-21第五章尿路感染

復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染

根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常，尿路感染分為復(fù)雜性和單純性尿路感染。

復(fù)雜性尿路感染是指：①尿路有器質(zhì)性或功能性異常，引起尿路梗阻，尿流不暢；尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等；②尿路有異物，如結(jié)石、留置導(dǎo)尿管等；③腎內(nèi)有梗阻，如在慢性腎實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。

單純性尿路感染:不伴有基礎(chǔ)疾病/易患因素。09-21第五章尿路感染初發(fā)和再發(fā)

初發(fā)再發(fā):復(fù)發(fā)和再燃復(fù)發(fā)：再次發(fā)生的尿路感染與前次尿路感染的細(xì)菌為同一菌株。多6周內(nèi)再燃：由與前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多6周后09-21第五章尿路感染病因和發(fā)病機(jī)制

Causesandmechanism

（一）病原微生物最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌，占尿感的70%以上，其他依次是變形、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。主要是細(xì)菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體及滴蟲、厭氧菌、結(jié)核。09-21第五章尿路感染（二）發(fā)病機(jī)制

1、感染途徑

上行感染血行感染淋巴道感染直接感染09-21第五章尿路感染上行感染(ascending)

絕大多數(shù)尿感是由細(xì)菌上行感染引起，即細(xì)菌經(jīng)尿道上行至膀胱，乃至腎盂引起感染。

09-21第五章尿路感染

上行感染的根據(jù)

①尿感的常見致病菌多為腸道內(nèi)平時寄生菌群；

②女性尤其已婚女性發(fā)生尿感率特別高；

③尿感再發(fā)者，尿道口周圍細(xì)菌較對照組多，其菌株與引起尿感者相同。④細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，30~50%可經(jīng)輸尿管上行引起腎盂腎炎，其機(jī)理與返流有關(guān)。⑤髓質(zhì)易發(fā)生感染的原因：腎髓質(zhì)血供少，高滲、氨濃度高，影響吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體活力，血清殺菌能力差，易造成感染。09-21第五章尿路感染血行感染(hematogenous)

細(xì)菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟和其他尿路引起感染，該感染途徑少見，僅占3%以下。血行感染比較多見于新生兒，或金黃色葡萄球菌敗血癥患者的血行性腎感染。09-21第五章尿路感染淋巴道感染(lymphatic)

下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多數(shù)交通支，升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通。當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時，細(xì)菌也可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更為少見，甚至于這種感染途徑是否存在，目前也有爭論。09-21第五章尿路感染直接感染

周圍臟器的感染性炎癥時，病原菌直接侵入09-21第五章尿路感染2.細(xì)菌的致病力

細(xì)菌對尿路上皮細(xì)胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。細(xì)菌表面有菌毛，能與尿路上皮細(xì)胞的特殊受體吸附。只有少數(shù)致病能力強(qiáng)的細(xì)菌才能引起急性非復(fù)雜性尿感，相反，急性復(fù)雜性尿感，則不一定都由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起。細(xì)菌細(xì)胞壁抗原(O抗原)：1、2、4、6、7、25、50、75

細(xì)菌莢膜抗原(K抗原)：09-21第五章尿路感染3.機(jī)體的防御機(jī)能①尿路通暢時，尿液可沖走絕大部分細(xì)菌②男性在排尿終末時，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用③尿路粘膜有殺菌能力，可分泌有機(jī)酸和IgG、IgA及通過吞噬細(xì)胞的作用來殺菌④尿液pH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機(jī)酸，尿過于低張或高張，均不利于細(xì)菌生長09-21第五章尿路感染4.易感因素①尿路的復(fù)雜情況，致尿流不通暢，尿感發(fā)生率較正常者高12倍，稱復(fù)雜性尿感。如梗塞，異物，腎實質(zhì)病變②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常③尿路器械的使用④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶⑤機(jī)體抵抗力差⑥有些人因遺傳關(guān)系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮細(xì)胞菌毛受體的數(shù)目多）09-21第五章尿路感染病理

Pathology

★急性膀胱炎(acutecystitis)：粘膜充血、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。較重者有點狀或片狀充血★急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)：腎盂腎盞粘膜充血、水腫、表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小的膿腫。炎癥劇烈時可有廣泛性出血。腎錐體和腎乳頭壞死；較大的炎癥病灶愈合后可留下瘢痕

★慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis)09-21第五章尿路感染09-21第五章尿路感染臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations膀胱炎占尿路感染60%。尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。常有白細(xì)胞尿，約30%有血尿尿道炎急性腎盂腎炎尿路刺激征外，腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)升高等。腎濃縮功能可下降，但治療后可恢復(fù)正常慢性腎盂腎炎無癥狀性菌尿

(asymptomatic

bacteriuria)

患者有菌尿而無任何尿感癥狀，超過60歲的婦女，可達(dá)10%。細(xì)菌尿本身不會影響老人的壽命。孕婦有無癥狀細(xì)菌尿者約占7%，如不冶療，有約20%以后會發(fā)生急性腎盂腎炎09-21第五章尿路感染并發(fā)癥

Complications

腎乳頭壞死發(fā)生于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等。宜加強(qiáng)抗菌藥物治療和解除尿路梗阻腎周圍膿腫超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。強(qiáng)有力的抗菌藥物治療，加強(qiáng)支持療法，必要時考慮切開引流革蘭陰性桿菌敗血癥腎結(jié)石和尿路梗阻09-21第五章尿路感染實驗室和輔助檢查

LabStudies（一）尿液檢查尿常規(guī)檢查白細(xì)胞多顯著增加，白細(xì)胞管型。尿紅細(xì)胞可增加。尿白細(xì)胞又稱白細(xì)胞尿，即清潔尿標(biāo)本尿沉渣白細(xì)胞≥5個/高倍視野。09-21第五章尿路感染（二）尿細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本的收集清潔中段尿細(xì)菌定性檢查尿涂片鏡檢細(xì)菌平均每個視野≥1個細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：尿含菌量≥105/ml，為有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；104～105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<104/ml，則可能污染。如果2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖則全無感染癥狀，都應(yīng)診斷為尿感09-21第五章尿路感染

細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性假陽性：①中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)②尿標(biāo)本在室溫放置超過1小時才接種和檢查③接種和檢查的技術(shù)有錯誤假陰性：①患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥②尿液在膀胱內(nèi)停留不足4-6小時③收集中段尿時，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)④病灶與尿路不相通⑤特殊細(xì)菌⑥尿液排菌為間歇性

09-21第五章尿路感染細(xì)菌定位檢查

①尿抗體包裹細(xì)菌②尿NAG酶升高③尿視黃醇結(jié)合蛋白④Tamm-Horsfall蛋白⑤輸尿管插管09-21第五章尿路感染（三）影像學(xué)檢查(imagingstudies)

1.B超檢查

2.靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影女性IVP的適應(yīng)證：①再發(fā)的尿感②疑為復(fù)雜性尿感③有腎盂腎炎的臨床證據(jù)④少見細(xì)菌⑤妊娠期曾有無癥狀細(xì)菌尿或尿感者⑥感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差男性首次尿感亦應(yīng)作IVP3.CT，MRI09-21第五章尿路感染診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentials【診斷】靠臨床癥狀和體征，特別是細(xì)菌學(xué)檢查。真性細(xì)菌尿的定義①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml③鏡檢細(xì)菌09-21第五章尿路感染

【尿感的定位診斷】

表現(xiàn)膀胱炎的患者，約有1/3是亞臨床型的腎盂腎炎。故多不能依靠臨床癥狀和體征定位。09-21第五章尿路感染定位方法①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：準(zhǔn)確性超過90%，只用于科學(xué)研究②抗體包裹細(xì)菌（ACB）：特異性和敏感性不理想③其他：尿滲透壓、尿內(nèi)β2微球蛋白排出量和白細(xì)胞管型④臨床上全身感染性癥狀較明顯，發(fā)熱>38℃，明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛，血白細(xì)胞增加者，可診斷為腎盂腎炎⑤致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等較少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能以下尿路癥狀為主訴者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。09-21第五章尿路感染【鑒別診斷】1.全身性感染疾病流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒。詳細(xì)病史，注意尿感的下尿路癥狀及腎區(qū)叩痛，作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，不難鑒別

2.前列腺炎

3.無菌性膿尿（sterilepyuria)09-21第五章尿路感染4.腎結(jié)核

尿頻、尿急、尿痛突出，一般抗菌藥物治療無效晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶特征可有肺、附睪等腎外結(jié)核全身癥狀5.尿道綜合征

有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿①感染性尿道綜合征：約75%，由致病的微生物引起，如衣原體、支原體感染等②非感染性尿道綜合征：約占25%，可能是焦慮性精神狀態(tài)所致09-21第五章尿路感染治療

Treatment

未有藥物敏感試驗結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物。膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎，除尿外，血濃度亦需高，最好用殺菌藥。

09-21第五章尿路感染尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn)①見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)②治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停止抗菌藥物后2周和6周再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先的尿感已治愈③治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤間內(nèi)復(fù)發(fā)09-21第五章尿路感染（一）急性膀胱炎

①單劑療法：服一次較大劑量的抗菌藥物。SMZ2.0g或氧氟沙星0.4g。易再發(fā)。②3天療法：復(fù)方磺胺甲惡唑2片，1日2次，氧氟沙星0.2g,1日2次。療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。90%尿感可治愈。③男性患者、孕婦、DM、復(fù)雜性尿感，或擬診為腎盂腎炎者不宜用單劑療法或3天療法。09-21第五章尿路感染（二）急性腎盂腎炎

1.輕型急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物14天療程

2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎發(fā)熱超過38.5℃、血白細(xì)胞升高，采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物，2周療程

3.重癥腎盂腎炎寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，抗菌藥物聯(lián)合冶療：①半合成的廣譜青霉素；②氨基糖苷類抗生素；③第3代頭孢菌素；④喹諾酮類；⑤伊米培能/西司他汀09-21第五章尿路感染（三）再發(fā)性尿路感染的處理

再發(fā)性尿感是指尿感經(jīng)治療后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿?？煞譃閺?fù)發(fā)和重新感染。

1.反復(fù)短療程治療

2.6周療法，特別是對糖尿病、腎移植、老年男性患者

3.長程低劑量抑菌療法：兩次6周療法未成功可考慮09-21第五章尿路感染（四）妊娠期尿路感染應(yīng)積極治療。宜選用毒性較小的抗菌藥物。（五）男性尿路感染

50歲以后，治療方法與復(fù)雜性尿感相同。50歲以前，可用SMZ12～18周療程治療，環(huán)丙沙星