腎臟病的營養(yǎng)治療課件

06第六章腎臟疾病

腎臟病的營養(yǎng)治療

06第六章腎臟疾病第一節(jié)概論06第六章腎臟疾病一、腎臟病的代謝變化特點

1．水、電解質(zhì)代謝失調(diào)輕度腎臟病變時，腎臟對各種電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力仍基本正常，或者雖出現(xiàn)某種程度的下降，但尚能代償。有中、重度腎病或存在明顯的低蛋白血癥，則可能出現(xiàn)水、鈉潴留。明顯的急、慢性腎功能不全，即肌酐清除率（Cr）明顯下降（低于25ml／min），則可能出現(xiàn)各種水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)。06第六章腎臟疾病

水失衡主要有水潴留或低血容量等情況，并常伴有鈉代謝紊亂，多表現(xiàn)為鈉潴留或低鈉血癥。低血容量主要與脫水、低血壓、心臟功能不全等因素有關(guān)。鉀代謝紊亂也十分常見，多表現(xiàn)為細胞內(nèi)缺鉀和細胞外液鉀過多（高鉀血癥），有時也可表現(xiàn)為低鉀血癥。06第六章腎臟疾病

在各種酸堿平衡失調(diào)中，以代謝性酸中毒最為常見。在尿毒癥階段，幾乎全部患者均存在代謝性酸中毒。有些患者也可出現(xiàn)代謝性堿中毒。腎病綜合征或急、慢性腎功能衰竭時，均可出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂。腎病綜合征由于存在明顯的低蛋白血癥，或由于1，25（OH）2D3相對不足（與皮質(zhì)激素的拮抗作用或腎小管損傷有關(guān)），故血清總鈣水平下降。慢性腎功能衰竭時，如Cr低于25～30ml／min時，則可能出現(xiàn)持續(xù)的高磷血癥或（和）低鈣血癥。06第六章腎臟疾病

2．蛋白質(zhì)代謝失調(diào)

蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），血清白蛋白水平、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。

氮質(zhì)血癥主要與蛋白質(zhì)分解增多、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、血清白蛋白水平下降主要與蛋白質(zhì)攝入不足、蛋白質(zhì)分解增多或（和）合成減少等因素有關(guān)。代謝性酸中毒、某些尿毒癥毒素、某些激素紊亂（如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素增多和胰島素抵抗）、某些炎癥因子（如白介素-l、腫瘤壞死因子等）增多，均可引起蛋白質(zhì)分解增多或（和）蛋白合成減少。06第六章腎臟疾病3．糖、脂肪和其它營養(yǎng)素代謝失調(diào)

糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者較多見，后者較少見。糖耐量減低主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)，一般較少出現(xiàn)自覺癥狀。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的腎病綜合征患者中，偶有糖尿病發(fā)生。尿毒癥患者發(fā)生低血糖癥常與飲食攝入不足、肝糖原儲備不足、糖原異生作用減弱等因素有關(guān)。

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腎病綜合征或慢性腎功能衰竭時均可出現(xiàn)脂肪代謝紊亂，尤以前者表現(xiàn)突出。腎病綜合征時可出現(xiàn)明顯的高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。慢性腎功能衰竭時，高脂血癥人多（約80％）表現(xiàn)為輕、中度高甘油三酯血癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或兼有高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。06第六章腎臟疾病

維生素的缺乏或相對不足，以維生素B6缺乏最為常見，其他如維生素C、B12、葉酸等的不足也不少見。某些維生素的缺乏常與飲食攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。微量元素（如鋅、硒、鐵等）缺乏，可引起消化道癥狀、營養(yǎng)不良、免疫功能降低、貧血加重等。06第六章腎臟疾病二、腎臟病營養(yǎng)治療原則

腎臟病營養(yǎng)治療原則主要有：①去除病因，積極治療原發(fā)病。②改善食欲，去除影響食欲的不良因素。③根據(jù)病情需要調(diào)整飲食中某些營養(yǎng)素的攝入量。如急、慢性腎功能衰竭時，需限制蛋白質(zhì)的攝入量，水、鈉潴留時，需限制食鹽的攝入量，高鉀血癥需限制鉀的攝入量，低鉀血癥時則增加鉀的攝入量。④補充一種或數(shù)種特殊營養(yǎng)素或其前體。⑤改善營養(yǎng)素的體內(nèi)合成。06第六章腎臟疾病

第二節(jié)腎小球腎炎和腎病綜合征的營養(yǎng)治療

06第六章腎臟疾病一、急性腎小球腎炎營養(yǎng)治療

主要是設(shè)法減輕腎臟負擔(dān)，維持病人營養(yǎng)狀況直至恢復(fù)健康。膳食控制根據(jù)病情輕重而有所不同。例如鉀、鈉攝入量是根據(jù)血鉀、血鈉水平和臨床癥狀如高血壓，水腫程度等決定。膳食中營養(yǎng)成分建議如下：06第六章腎臟疾病急性腎小球腎炎膳食營養(yǎng)成分06第六章腎臟疾病二、慢性腎小球腎炎營養(yǎng)治療腎功能損害尚不明顯的輕型病人，膳食限制不必太嚴格，避免長期限制飲食造成體力減弱，抵抗力降低。每日蛋白質(zhì)供給約為0.8～1.2g／kg。能量供給約為30～35kcal／kg·d。根據(jù)病人臨床癥狀如水腫、高血壓的程度限食鹽入量。應(yīng)多食富含維生素的新鮮水果和蔬菜。在慢性腎炎急性發(fā)作時應(yīng)按急性腎炎營養(yǎng)治療原則處理。若腎功能迅速惡化，則應(yīng)隨腎功能損害程度調(diào)整營養(yǎng)內(nèi)容。06第六章腎臟疾病三、腎病綜合征營養(yǎng)治療

主要針對臨床特點，如低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等，設(shè)法糾正低蛋白血癥、水腫和營養(yǎng)不良。發(fā)病初期因腎功能損害尚不嚴重，可供給較高蛋白膳食，一般供給1.0～1.2g/kg·d并加上尿蛋白丟失量（g/d）。其中高生物價者應(yīng)占60％以上。能量供給應(yīng)充足，30～35kcal/kg·d。要限鈉鹽，每日約為1000～2000mg，若水腫嚴重時，則限為500mg/d。

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當(dāng)病人出現(xiàn)腎功損害和氮質(zhì)血癥時，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量。以能維持最低限度氮平衡為標準[約0.6～0.8／kg·d]，并再加上尿中排出的蛋白質(zhì)量，每日蛋白質(zhì)攝入量均不低于50g，還要注意提高高生物價成分的比例。06第六章腎臟疾病

對嚴重高脂血癥患者不僅要適當(dāng)限制食物脂肪量，更要注意脂肪類別的選擇，飽和、單不飽和及多不飽和脂肪酸比例適當(dāng)。多數(shù)學(xué)者認為，低脂肪、低膽固醇膳食對治療、糾正高脂血癥是必要的。因為此類膳食可降低體內(nèi)總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和甘油三酯的水平。患者伴有大量蛋白尿時，也可伴有尿中鈣、磷、鐵、維生素等丟失增多，引起上述物質(zhì)缺乏，膳食中應(yīng)注意補充。06第六章腎臟疾病第三節(jié)急性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療06第六章腎臟疾病一、急性腎衰的臨床病程分期1．少尿或無尿期本期為病情危急階段，輕者尿量不減少，重者有少尿（<400ml／d）或無尿（<100ml／d），也常有電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及氮質(zhì)血癥。本階段一般約10～14d，也有長達1～2月者。06第六章腎臟疾病2．多尿期

本期每日尿量逐漸增多。當(dāng)尿量達到每日排出600～800ml時開始進入多尿期，此時尿量可達2000～4000ml／d。當(dāng)每日尿量達1500ml即說明腎小管上皮細胞已開始再生。水、鈉、鉀等可隨尿大量排出。此時應(yīng)防止脫水或出現(xiàn)低鈉血癥或低鉀血癥。某些臨床癥狀可有緩解。本期約為2～3周。06第六章腎臟疾病3．恢復(fù)期本期尿量逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。但因組織蛋白已大量消耗，病人感覺軟弱無力、消瘦，還可能出現(xiàn)肌肉萎縮和周圍神經(jīng)炎癥狀。多數(shù)3～6個月腎功能可恢復(fù)，也有少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能衰竭。06第六章腎臟疾病二、各期的營養(yǎng)治療1．少尿或無尿期

此期營養(yǎng)調(diào)整十分重要。部分患者初期臨床常采用胃腸外營養(yǎng)（PN）以增加能量、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸的攝入。當(dāng)可進食時，膳食供給應(yīng)嚴格限制液體和蛋白質(zhì)攝入。如病人無法進食，可每日隨靜脈滴入葡萄糖100g，以減少酮癥發(fā)生及組織蛋白的消耗，防止體重丟失過多。如病人不存在顯性失水，全日入液量限制在前日尿量加500～800ml。當(dāng)病人病情有所好轉(zhuǎn)，少量排尿可以進食時，每日限高生物價蛋白質(zhì)0.5～0.6g／kg（約36～40g）。能量來源仍以糖類為主，宜低鹽，低鉀鈉、鉀的限制量應(yīng)根據(jù)病人血鈉、血鉀水平?jīng)Q定。06第六章腎臟疾病食譜舉例少尿期（適用短期）蔗糖50g、葡萄糖50g溶于800ml開水中，加少量鮮檸檬汁調(diào)味。全日分8次進食。自早8點～晚10點，每2h進食100ml。全日可供能量400kcal，入液量為800ml。06第六章腎臟疾病

少尿緩解期低蛋白、低鈉、低鉀膳食舉例：如病人每日已排尿400～500ml，除繼續(xù)服上述配方外，再加三次主餐，舉例如下。早餐牛奶150ml

甜面包25g

午餐西紅柿50g

面片50g

雞蛋1個晚餐牛奶150ml

麥片粥25g

全日能量800kcal，蛋白質(zhì)28g左右，入液量1200ml。應(yīng)再口服或靜脈輸入必需氨基酸10～13g，使蛋白質(zhì)總攝入量達40g／d。06第六章腎臟疾病2．多尿期本期病人尿量逐漸增多，腎小管重吸收功能可逐漸恢復(fù)，體內(nèi)鉀、鈉及氮代謝物等可隨尿液排出體外。水分和電解質(zhì)攝入量可相應(yīng)放寬。進入多尿期5～7天后，氮質(zhì)血癥可逐漸減輕。每日蛋白質(zhì)攝入量可增至0.6～0.8g／kg。如蛋白質(zhì)攝入量難以達到，則宜適當(dāng)補充必需氨基酸或

酮酸制劑。液體攝入量應(yīng)取決于前一日的尿量。多尿期應(yīng)多吃富含鉀鹽的新鮮水果、蔬菜等，不需限鈉。以后根據(jù)病情逐漸恢復(fù)到正常膳食。06第六章腎臟疾病3．恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加高生物價的蛋白質(zhì)食品。每日自0.6～0.8g／kg逐漸增加到1.0～1.2／kg。要經(jīng)常觀察腎功能恢復(fù)情況，隨之調(diào)整膳食內(nèi)容。腎功正常以后，膳食中的蛋白質(zhì)基本維持在1.0～1.2g／kg·d為宜。能量供給應(yīng)充足，多吃富含維生素的新鮮食品。06第六章腎臟疾病第四節(jié)透析前慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療06第六章腎臟疾病

各種慢性腎疾患逐漸加重時，有效腎單位減少50％以上，腎小球濾過率GFR逐漸降低，則可發(fā)生慢性腎功能衰竭。當(dāng)GFR降至正常值的50％以下時，甲狀旁腺素（PTH）可逐漸升高。當(dāng)GFR下降至正常之25％左右時，則腎調(diào)節(jié)水電解質(zhì)功能下降，腎小管重吸收能力減低，可出現(xiàn)血鈣降低，血磷升高，也可有紅細胞生成素減少和腎性貧血。此時病人臨床表現(xiàn)除氮質(zhì)血癥外，常有代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)失調(diào)等尿毒癥特征，病人癥狀主要有疲倦、乏力、厭食、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、抽搐、瘙癢、出血傾向等。06第六章腎臟疾病

慢性腎功能衰竭病人的營養(yǎng)因素，不僅與病人的臨床癥狀有關(guān)，而且與慢性腎功能衰竭病程進展有較密切的關(guān)系。因此，這些病人的營養(yǎng)治療應(yīng)達以下目的：

①減少氮質(zhì)代謝產(chǎn)物生成，緩解臨床癥狀；②保持或改善營養(yǎng)狀況；③對透析前慢性腎功能衰竭病人來說，營養(yǎng)治療應(yīng)具有延緩慢性腎功能衰竭進展之作用。

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一、蛋白質(zhì)和氨基酸攝入量的控制

蛋白質(zhì)攝入量的控制，要按病人腎功能水平?jīng)Q定。

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必需氨基酸含量豐富的食品有雞蛋、牛奶、瘦肉類及雞、魚、蝦等。雞蛋為首選，因其EAA的組成最易被人體吸收。由于豆類所含NEAA量較高，故嚴重腎功能衰竭時可適當(dāng)限制豆類，但不必禁用；如能及時補充EAA制劑，則豆類食品一般不必嚴格限制。近年研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白質(zhì)具有保護殘存腎功能延緩慢性腎功能衰竭進展的作用，故過分強調(diào)限制豆類并無必要。臨床實踐證實，低蛋白麥淀粉膳食與腎用氨基酸制劑配合應(yīng)用，治療效果顯著。06第六章腎臟疾病二、能量供給

慢性腎功能衰竭病人能量攝入必須充足，否則不利于優(yōu)質(zhì)蛋白充分利用。能量攝入最好每日達2000～3000kcal。能量與氮之比約為250～300:1（正常膳食為100～150:1）。

06第六章腎臟疾病三、水、無機鹽和維生素病人無水腫、高血壓、心力衰竭等癥狀，尿量近于正常，可不必限制液體攝入。不但要隨時觀察臨床變化來調(diào)整液體入量，也要根據(jù)病情調(diào)整膳食中鈉、鉀、鈣、鎂、磷、鐵等的含量。貧血是腎功能衰竭晚期病人常出現(xiàn)的合并癥，除多吃含鐵豐富的食物以外，還可