胃十二指腸潰瘍病課件

第一節(jié)胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍2胃十二指腸潰瘍病

概述胃十二指腸潰瘍是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性病，其特點(diǎn)是在胃壁或十二指腸壁上發(fā)生一個(gè)經(jīng)久難愈的潰瘍，一般十二指腸潰瘍比胃潰瘍更常見(jiàn)（大約為70%：25%）,也有胃、十二指腸均有潰瘍并存→稱(chēng)復(fù)合潰瘍，約占5%，患者多為青壯年，80%發(fā)生在于20—50歲之間，男﹥女（3-4：1），由于其發(fā)生與胃液的消化作用有關(guān)，又稱(chēng)“消化性潰瘍”。

一、病理變化二、結(jié)局及并發(fā)癥三、臨床病理聯(lián)系四、病因與發(fā)病機(jī)制胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍4

一、病理變化

肉眼：可見(jiàn)一個(gè)潰瘍。

部位：胃小彎近幽門(mén)部，十二指腸球部。

數(shù)目：一個(gè)，偶爾二個(gè)以上。

大小：直徑2厘米以下。

形態(tài)：圓或橢圓，邊緣整齊，粘膜皺壁以潰瘍?yōu)橹行?，呈放射狀，深淺不一，深者可達(dá)肌層，淺者達(dá)粘膜層，底部平坦、清潔，有瘢痕形成，局部有堅(jiān)實(shí)感。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍5

鏡下：潰瘍底部由里至外分四層（附：正常）

1滲出層：薄層炎性滲出物（纖維素+白細(xì)胞）

2壞死層：壞死的肉芽組織（深紅、無(wú)結(jié)構(gòu)）

3肉芽層：新生的肉芽組織（新生毛細(xì)血管+成纖維細(xì)胞+炎細(xì)胞），靠近壞死層的為幼稚的肉芽組織，靠近健康組織一面的為成熟的肉芽組織→纖維（圖A、圖B）胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍6

4、瘢痕層——為致密的膠原纖維，其中可見(jiàn)厚壁血管，（因?yàn)槁匝装Y刺激引起小A內(nèi)膜增生→管壁增厚、變窄、甚至閉塞）此變化對(duì)潰瘍結(jié)果不利，多數(shù)?。涟l(fā)生狹小→局部供血下降→組織營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力下降→防礙再生→不易愈合，但厚壁血管卻可防止血管破裂出血。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍7

潰瘍邊緣粘膜上皮常增生，呈息肉狀或向下長(zhǎng)到粘膜下層，有時(shí)潰瘍邊緣可見(jiàn)粘膜與肌層粘連愈合現(xiàn)象，這主要是由于結(jié)締組織在肌層下增生所致，潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維常發(fā)生變性和斷裂等變化（是疼痛的原因之一）。此外，神經(jīng)纖維暴露、受到刺激也會(huì)導(dǎo)致疼痛。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍8

胃潰瘍?yōu)槭裁窗l(fā)生在胃小彎近幽門(mén)部？

原因可能是：①胃小彎部神經(jīng)末梢較豐富，易受中樞N系統(tǒng)的影響；②與幽門(mén)腺的分布有關(guān)：幽門(mén)部或胃竇相當(dāng)于幽門(mén)腺區(qū)，幽門(mén)腺區(qū)粘膜屏障功能較低，粘液保護(hù)缺乏→易發(fā)生潰瘍；③胃小彎胃粘膜較薄，血管吻合支不完善→血管較少④小彎與酸性?xún)?nèi)容物接觸時(shí)間較長(zhǎng)，易被消化。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍9

潰瘍常發(fā)生在胃竇與胃體粘膜交界處（胃角）即胃體粘膜附近的堿性竇部粘膜區(qū)。這個(gè)交界限線(xiàn)，隨年齡和胃炎病變的擴(kuò)展而向上移動(dòng)。

十二指腸潰瘍壁的形態(tài)與胃潰瘍相似

部位——多發(fā)生在十二指腸起始部（球部）的前壁或后壁

大小——潰瘍較小，直徑小于1厘米，較易愈合，但可引起顯著的纖維組織增生。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍10二、結(jié)局及并發(fā)癥潰瘍中的一對(duì)矛盾決定其預(yù)后，即組織消化破壞-Ⅰ與組織修復(fù)抗消化-Ⅱ。如果Ⅱ﹥Ⅰ，則潰瘍愈合：

1、痊愈→潰瘍經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療以后，潰瘍形成瘢痕而愈合。但該處無(wú)腺體結(jié)締組織,只有一層單層柱狀上皮，局部抗酸力弱，有可能再發(fā)。淺表的、早期的潰瘍可以“自愈”或“治愈”，因表淺粘膜可完全再生。往往有的病人癥狀消失多年而后并發(fā)胃癌。有的人可以無(wú)癥狀，一開(kāi)始就是突然穿孔。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍11

如果Ⅰ﹥Ⅱ，潰瘍繼續(xù)發(fā)展加深，出現(xiàn)各種并發(fā)癥：

1、幽門(mén)狹窄（幽門(mén)梗阻）：3%左右

原因：①幽門(mén)部或十二指腸球部潰瘍，反復(fù)發(fā)作→大量纖維增生（經(jīng)過(guò)愈久、瘢痕越多）→瘢痕收縮→幽門(mén)狹窄；②炎癥刺激→幽門(mén)部粘膜充血+括約肌痙攣→幽門(mén)梗阻。這種梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療（水腫消退、痙攣解除）即緩解。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍12

結(jié)局：

①長(zhǎng)期嚴(yán)重的不全梗阻→胃內(nèi)容物通過(guò)困難→胃擴(kuò)張、胃壁肥厚。梗阻癥狀：嘔吐頻繁→水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良；

②完全梗阻→觸、搖胃部可有振水音，胃蠕動(dòng)波可見(jiàn)。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍13

2、出血（10%—25%）：

根據(jù)潰瘍處受腐蝕血管的大小，臨床可有不同癥狀：小血管、毛細(xì)血管破裂→出血量少，無(wú)癥狀，肉眼看不到，大便潛血（+），稍大的血管破壞→大出血：嘔出咖啡色內(nèi)容物，解出的為柏油樣大便；癥狀：心慌、煩躁不安→出血性休克，要迅速止血，否則危及生命。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍143、穿孔：占3%—13%

在誘發(fā)因素作用下，潰瘍發(fā)展可引起穿孔，伴有劇痛，大出血或繼發(fā)感染

急性穿孔：胃、十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，引起彌漫性腹膜炎，可并發(fā)休克。此種情況危害大，需及早搶救。

慢性穿孔→由于潰瘍進(jìn)展緩慢，穿孔處前壁已與周?chē)M織(脾、胰、肝、結(jié)腸、網(wǎng)膜發(fā)生粘連，所以穿孔后只引起局限性腹膜炎。

胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍154、癌變：占1%—1.5%。發(fā)達(dá)國(guó)家胃潰瘍癌變機(jī)會(huì)較多，十二指腸潰瘍不易發(fā)生癌變（十二指腸易穿孔）。癌變多發(fā)生于中年以上的長(zhǎng)期潰瘍病患者。癌變?cè)蚩赡苁牵簼兪芪敢呵治g、刺激，組織破壞→再生→增生，異型性→細(xì)胞“轉(zhuǎn)化”，受到刺激后→癌變

胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍16

胃潰瘍癌變后，潰瘍擴(kuò)大，直徑達(dá)2.5厘米以上，常見(jiàn)腺癌→→浸潤(rùn)胃壁各層→→潰瘍形狀不規(guī)則；邊緣隆起、較硬；粘膜皺襞可消失，不呈放射狀；底部不平，常有出血，壞死。（附圖）胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍17三、臨床病理聯(lián)系

1、周期性上腹部疼痛（為主）①病變區(qū)肌張力改變和肌肉痙攣→蠕動(dòng)增強(qiáng)所致②胃酸刺激潰瘍底部暴露的神經(jīng)末梢→交感→中樞，此外神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維斷裂→疼痛 ③潰瘍及其周?chē)M織的充血、水腫和炎癥→增高局部?jī)?nèi)臟感受器的敏感性。

2、返酸嘔吐：胃酸刺激→幽門(mén)痙攣+胃十二指腸的逆蠕動(dòng)→胃內(nèi)容物返流，刺激食道粘膜→返酸、嘔吐、燒心感胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍18四、病因與發(fā)病機(jī)理：

近百年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)潰瘍病的病因和發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了大量的研究，提出了多種學(xué)說(shuō)，如：

機(jī)械性損傷學(xué)說(shuō)：發(fā)病男>女，認(rèn)為男吃得多，“狼吞虎咽”→創(chuàng)傷

慢性炎癥學(xué)說(shuō)：胃炎→提高了對(duì)潰瘍形成的敏感性，潰瘍病如繼發(fā)炎癥后→加重潰瘍病變。

胃液的自我消化：胃酸高，胃蛋白酶活性升高→“自我消化”（即自己分泌胃酸將自己胃粘膜消化）

神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)等胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍19潰瘍病的病因及發(fā)病機(jī)理：（一）胃液的消化作用：

1、潰瘍病常發(fā)生在與胃酸接觸最多的部位（胃小彎十二指腸球部）；堿性環(huán)境（十二指腸下部、空腸、回腸）很少發(fā)生，凡不與胃酸接觸的消化道粘膜（空回腸）從不發(fā)生“消化性潰瘍，當(dāng)胃—空腸吻合術(shù)后→可以因胃液的消化而形成潰瘍。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍202、胃酸缺乏者—不發(fā)生潰瘍

3、用組胺或咖啡→持續(xù)性胃酸分泌→潰瘍

4、當(dāng)人體嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)→產(chǎn)生大量組織胺類(lèi)物質(zhì)→潰瘍

5、胃潰瘍患者也常有胃液分泌亢進(jìn)和胃酸增加以上事實(shí)均說(shuō)明潰瘍形成與胃液作用有關(guān)。正常情況下，經(jīng)常接觸胃酸的胃粘膜，不會(huì)被比倍其自身高100萬(wàn)酸度的胃液所消化，是因?yàn)椋何甘改c潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍21①胃酸在進(jìn)食后才分泌②進(jìn)食后可中和，稀釋胃酸，胃蛋白酶③胃粘膜有強(qiáng)大的屏障機(jī)能：

a、粘膜上皮完整，細(xì)胞間連接緊密

b、細(xì)胞膜富含類(lèi)脂質(zhì)，對(duì)H+、Na+等水溶性物質(zhì)有阻礙其通過(guò)的作用

c、再生能力強(qiáng)（脫落后48小時(shí)內(nèi)迅速再生）

d、分泌粘液→形成一層保護(hù)膜，還可中和胃酸。胃十二指腸潰瘍病2024/12/306消化性潰瘍22

病史：患者，男,36歲，反復(fù)上腹疼痛伴返酸、喛氣3年多，曾3次嘔血。近半年上腹飽脹，消化不良。鋇餐檢查顯示：胃竇小彎側(cè)見(jiàn)一龕影，突出于胃輪廓之外，邊緣光滑，龕影口部有黏膜水腫，鄰近黏膜呈放射狀均勻糾集。胃鏡檢查：胃竇