心肺復(fù)蘇后低溫治療課件

04復(fù)蘇后低溫思考心肺復(fù)蘇后低溫治療的思考04復(fù)蘇后低溫思考全世界每年約有17,000,000人死于心血管疾病，其中心跳驟停后神經(jīng)功能損害是主要死亡原因。迄今為止心跳驟停后尚缺乏有效的治療手段。04復(fù)蘇后低溫思考腦復(fù)蘇(cerebralresuscitation)綜合療法04復(fù)蘇后低溫思考腦缺血腦完全缺血10-15秒，腦的氧儲備即完全消耗，病人意識消失；20秒后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動停止，細(xì)胞膜離子泵功能開始衰竭；1分鐘腦干的活動消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大；4－5分鐘內(nèi)腦的葡萄糖及糖原儲備和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。04復(fù)蘇后低溫思考腦代謝腦是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。重量占體重的2%，腦血流量卻占心排出量15%-20%，耗氧量占全身耗氧量的20%-25%以上，葡萄糖消耗占65%。04復(fù)蘇后低溫思考腦復(fù)蘇內(nèi)容主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高。適應(yīng)證：參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。主要措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。04復(fù)蘇后低溫思考低溫降低腦耗氧量、減少乳酸聚積、穩(wěn)定生物膜、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)、抑制多種內(nèi)源性毒性介質(zhì)釋放等作用。國外：最大保護(hù)時限34℃~35℃，1～3小時國內(nèi)：主張30℃~34℃，持續(xù)24小時以上。不宜認(rèn)為凡是心臟停搏者都必須降溫。心臟停搏未超過3－4分鐘或病人已呈軟癱狀態(tài)時，不是低溫的適應(yīng)證。04復(fù)蘇后低溫思考低溫實施要點重點頭部降溫及早實施，尤其最初10min內(nèi)。足夠降溫，降溫至聽力恢復(fù)為止?？贵@厥、控制抽搐和寒戰(zhàn)。維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。配合其他治療手段：脫水、高壓氧04復(fù)蘇后低溫思考患者男，14歲，體重31Kg。因“先天性脊柱側(cè)凸癥”擬行“脊柱冊凸矯形術(shù)”。入室心率132次每分，血壓為100\65。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)（咪達(dá)唑侖1mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚50mg、維庫溴銨4mg）插管順利，控制呼吸。手術(shù)于9:50開始，并同時行控制性降壓，給予烏拉地爾10mg,加深麻醉控制收縮壓在90，舒張壓在55左右。并定期行血氣監(jiān)測。手術(shù)進(jìn)行至14:00時,心率增加，血壓明顯變化下降至40-60\30-38，此時估計失血1700ml左右，急拿血制品輸血，但低灌注時間持續(xù)1小時，并發(fā)生心跳驟停，行胸外心臟按壓，靜脈腎上腺素1mg,血壓回升，心跳恢復(fù)。帶管送ICU。病人深度昏迷，瞳孔0.6cm，對光反射遲鈍。病例一04復(fù)蘇后低溫思考病例二女性，46歲，因“右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤”擬在全麻下行“腦血管介入栓塞術(shù)”。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)（芬太尼0.2mg,,丙泊酚150mg,維庫溴銨6mg），插管順利。手術(shù)開始后，維庫溴銨2mg靜注，丙泊酚20ml/h和瑞芬太尼20ml/h維持麻醉。2小時后手術(shù)結(jié)束。病人出現(xiàn)自主呼吸后，靜注阿托品1mg、新斯的明2mg，帶氣管導(dǎo)管自主呼吸空氣，SPO295％左右，5分鐘后拔出氣管導(dǎo)管觀察30分鐘后，自主呼吸節(jié)律規(guī)則，呼吸動度好，SPO2始終能維持在95％左右，能抬頭堅持5秒左右，送病人回監(jiān)護(hù)室。04復(fù)蘇后低溫思考病例二到監(jiān)護(hù)室時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼之無反應(yīng)，疼痛刺激無反應(yīng)。查體：無自主呼吸，心率約40次/分，脈搏極微弱，血壓測不出，雙瞳孔0.5cm，對光反射及壓眶反射消失。立即予簡易呼吸器輔助呼吸，并行床旁胸外心臟按壓。2分鐘后大動脈搏動不可及，繼續(xù)行胸外心臟按壓，靜推腎上腺素、阿托品、利多卡因，并行氣管插管；氣管插管成功后即予呼吸機維持呼吸；約10分鐘后心跳恢復(fù)，約140次/分，血壓90/58mmHg。再過15分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)，約10次/分，心率128次/分，血壓130/85mmHg，雙瞳孔0.3cm，對光反射消失。04復(fù)蘇后低溫思考1994-2008“低溫”11011篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1994-2008“心肺腦復(fù)蘇”88篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1994-2008“心肺復(fù)蘇”116篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1990-2009“CardiacArrest”67684篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1994-2008“CardiacArrest”+“Hypothermia”10531篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考2005-2009,僅限于雜志“CardiacArrest”+“Hypothermia”1201篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考2004－2009,僅限于雜志“CardiacArrest”+“Hypothermia”432篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1994-2009,僅限于雜志“Hypothermia

Therapetics”2753篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考2005-2009,僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”637篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1999-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”04復(fù)蘇后低溫思考1999-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”2301篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1999-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”“CardiacArrest”720篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考2005-現(xiàn)在僅限于雜志“Hypothermia”+“Neuroprotection”“CardiacArrest”390篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1960-1990僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”113篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1991-現(xiàn)在僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”04復(fù)蘇后低溫思考1991-現(xiàn)在僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”287篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1960-1990僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”04復(fù)蘇后低溫思考1960-1990僅限于雜志“HypothermiaTherapetics”+“CardiacArrest”73篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考1960-1990僅限于雜志“HypothemiaTherapeutics”04復(fù)蘇后低溫思考1960-1990僅限于雜志“HypothemiaTherapeutics”290篇文獻(xiàn)04復(fù)蘇后低溫思考

室顫導(dǎo)致的心跳驟停心肺復(fù)蘇成功后，淺低溫治療有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并減少死亡率。2002；346（8）：549－55604復(fù)蘇后低溫思考NEnglJMed2002；346（8）：557－563我們初步觀察結(jié)果表明淺低溫似乎可以改善院外心跳驟停復(fù)蘇后昏迷病人的預(yù)后。04復(fù)蘇后低溫思考恢復(fù)自動循環(huán)后立即降溫04復(fù)蘇后低溫思考體溫降至33℃持續(xù)18小時……出現(xiàn)橫紋肌溶解、急性腎衰、休克肝、高鈉血癥、心肌梗塞……2次電機械分離但復(fù)蘇成功。第4天睜眼、對刺激有反應(yīng)……第12天氣管切開，置入胃管…..第21天停呼吸機，可行走、未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。04復(fù)蘇后低溫思考62歲，男，院外心跳驟停后28min后恢復(fù)循環(huán)，迅速轉(zhuǎn)為心室停搏，采用機械心肺復(fù)蘇機，再次恢復(fù)循環(huán)后呈深昏迷。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室后實施低溫治療,再次停跳，在人工CPR下顯示左冠狀動脈梗阻，再通后送入ICU行主動脈內(nèi)球囊反搏。低溫24小時，13天后病人清楚，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。04復(fù)蘇后低溫思考04復(fù)蘇后低溫思考低溫組的存活率明顯增高（56%v36%）04復(fù)蘇后低溫思考不論心跳驟停7min或9min，傷后72h神經(jīng)缺陷評分（NDS）立即降溫組（立即降溫，維持6h）顯著優(yōu)于常規(guī)降溫組（1h后降溫，維持12h）。04復(fù)蘇后低溫思考顱內(nèi)出血（ICH）后實施顱腦淺低溫顯著降低腦水腫形成，甚至大鼠腦血腫后24h實施顱腦低溫。其機制包括：降低血腦屏障破壞、減輕炎癥和氧化損害。JStrokeCerebDiseases.2008;17(4):187-19504復(fù)蘇后低溫思考結(jié)果顯示硫酸鎂與淺低溫聯(lián)合有神經(jīng)保護(hù)作用，甚至治療被遲誤幾小時。BrainReserch.2008;258-26404復(fù)蘇后低溫思考體外ECMO治療過程中，低溫治療延續(xù)到6天。兩例病人存活且無神經(jīng)并發(fā)癥。我們認(rèn)為延續(xù)低溫不僅有神經(jīng)保護(hù)，并且可減輕包括肺水腫在內(nèi)的再灌注損傷。2009:379-38104復(fù)蘇后低溫思考InterJCardio2009:387-391低溫治療改善神經(jīng)功能預(yù)后。再灌注治療與低溫聯(lián)合不明顯增加出血性并發(fā)癥風(fēng)險。04復(fù)蘇后低溫思考2008:386-392結(jié)論：延續(xù)低溫治療有顯著保護(hù)作用，但不能用水腫減輕解釋。04復(fù)蘇后低溫思考我們相信本研究是開發(fā)將來可大量應(yīng)用于臨床的快速降溫和控制復(fù)溫的可靠的降溫裝置的第一步。2008:5662-567004復(fù)蘇后低溫思考在動物大腦中動脈阻斷模型中咖啡因和低溫有神經(jīng)保護(hù)作用，研究兩者聯(lián)合應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)作用……在急性腦卒中病人實施低溫同時使用咖啡因，靜注t-PA是可行的。200904復(fù)蘇后低溫思考我們先前研究顯示低溫通過抑制NFКB酶活性減輕部分腦梗塞的炎癥反應(yīng)……同樣，觀察結(jié)果顯示低溫具有全腦梗塞的抗炎作用。與部分腦梗塞不同的是，低溫可引起NFКB酶活性和轉(zhuǎn)化降低，但NFКB調(diào)節(jié)蛋白不受低溫影響。04復(fù)蘇后低溫思考低溫是唯一被證實有神經(jīng)保護(hù)臨床效果的方法。為了證實低溫在分子方面的重要性，本研究采用多通道計算機控制系統(tǒng)，監(jiān)測自主行動老鼠的顱腦溫度，探討發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用所必需的時間治療窗。8周齡SD大鼠大腦中動脈阻塞2h，分別于再灌注后0、2、4、6h實施缺血后低溫至直2天后處死。由于再灌注后4h內(nèi)實施低溫保護(hù)效果顯著，表明本模型淺低溫的治療窗為再灌注后4小時。采用寡核苷酸（microarrays）進(jìn)行低溫有效相關(guān)潛在的多基因表達(dá)分析，包括炎癥基因，如osteopontin,早期生長反應(yīng)-1或巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-3a。缺血后淺低溫的神經(jīng)保護(hù)作用明顯與減輕神經(jīng)細(xì)胞炎癥有關(guān)。04復(fù)蘇后低溫思考背景：動物創(chuàng)傷性腦損傷模型證明低溫治療可改善存活率和神經(jīng)病理后果。但有關(guān)小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷后低溫治療能否改善存活率和神經(jīng)病理性后果尚不清楚。04復(fù)蘇后低溫思考方法：多個國家、多中心將嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷隨機分為低溫治療組（外傷后8小時內(nèi)開始降溫至32℃24小時）和正常體溫組（37℃）。6個月后對小兒大腦功能進(jìn)行評分，主要后果是殘疾、腦死亡或死亡等不良后果的比例。04復(fù)蘇后低溫思考結(jié)果：共225例隨機分入低溫組（33.1±1.2℃）和正常體溫組（36.9±0.5℃）,6個月后不良后果比率分別是31%和22%。死亡數(shù)分別是23(21%)和14(12%)。與正常體溫組相比，低溫組在復(fù)溫時血壓更低，需要更多的升壓藥。在ICU和住院天數(shù)、其他副作用兩組間無差異。04復(fù)蘇后低溫思考結(jié)論：小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷傷后8小時內(nèi)開始降溫，持續(xù)24小時不能改善神經(jīng)病理預(yù)后，可能增加死亡率。04復(fù)蘇后低溫思考一項前瞻性、多中心、隨機實驗沒有證實淺低溫治療可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦外傷病人的預(yù)后。然而，達(dá)到目標(biāo)溫度的平均時間超過8h，所有病人進(jìn)行Glasgow昏迷指數(shù)評分顯示大腦病理變化大。因此，低溫對創(chuàng)傷后大腦損傷（TBI），特別是顯著決定著創(chuàng)傷性大腦損傷（TBI）發(fā)病率和死亡率的創(chuàng)傷性軸突損傷（TBI）的治療作用值得進(jìn)一步研究。目前尚缺乏淺低溫對創(chuàng)傷性軸突損傷（TBI）長時間的有益作用的研究。為此，我們設(shè)計了TBI體外視神經(jīng)再長模型，成年SD大鼠單側(cè)視神經(jīng)伸展6,7或8mm活塞式位移……損傷后3小時內(nèi)立即實施低溫可減輕胞核軸突惡化。在軸突大小方面無保護(hù)作用。結(jié)果支持有關(guān)創(chuàng)傷性大腦損傷的低溫治療的暫時作用有待進(jìn)一步研究。04復(fù)蘇后低溫思考04復(fù)蘇后低溫思考國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR,InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation）低溫治療低溫治療必須是心跳驟停復(fù)蘇后昏迷病人標(biāo)準(zhǔn)治療措施的一部分。兩個臨床隨機實驗和一個Meta分析顯示院外VF心跳驟停心肺復(fù)蘇早期昏迷成年病人在恢復(fù)自主循環(huán)后早期（幾分鐘至幾小時）降溫有改善作用。四個回顧性研究報告院外（out-of-hospital）非VF和所有心律失常驟停病人存活昏迷病人低溫治療有益處。只有淺低溫（mildhypothermia）被證實在心跳驟停后可以提高存活率。但其治療作用尚缺乏充足的證據(jù)，還沒有建立起理想的誘導(dǎo)技術(shù)（單獨或聯(lián)合使用），目標(biāo)溫度、治療時間、復(fù)溫速度等。動物實驗證明心肺復(fù)蘇后及時或恢復(fù)自主循環(huán)后15分鐘內(nèi)實施低溫并維持1－2小時是有益的。延遲治療超過24小時后，有關(guān)治療窗知道的就很少了。老鼠動物模型心跳驟停ROSC后立即或1小時后低溫24小時后有神經(jīng)保護(hù)作用。在沙鼠前腦缺血模型中，缺血再灌注分別在1、6、12小時后低溫持續(xù)48小時顯示隨實施低溫時間延遲神經(jīng)保護(hù)作用的確降低。心跳驟停后低溫（HACA）達(dá)到目標(biāo)溫度的時間的中位數(shù)是8小時（6－26小時）等在恢復(fù)自主循環(huán)后2小時中心溫度達(dá)到33.5℃。很顯然，還需要進(jìn)一步的臨床研究來優(yōu)化低溫治療方法。04復(fù)蘇后低溫思考總結(jié)，動物和臨床證據(jù)強烈支持淺低溫對心跳驟停后綜合征是有效治療措施。院外室顫心跳驟?；謴?fù)自主循環(huán)后昏迷成人必須低溫32℃至34℃至少12小時至24小時。目前大多數(shù)專家建議低溫至少24小時?！M管臨床上尚未確定低溫開始的最佳時機，目前共識是低溫越快越好。04復(fù)蘇后低溫思考2005國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救ECC）指南誘導(dǎo)低體溫自發(fā)的可耐受的體溫（允許輕度低體溫＞33℃）和主動誘導(dǎo)的低體溫對復(fù)蘇后治療均有作用。2份臨床試驗誘導(dǎo)低體溫(RO