酸堿平衡課件

09酸堿平衡酸堿平衡09酸堿平衡酸堿的定義Bronsted-Lowry酸堿定義：可釋放氫離子（H+）的物質是酸可結合氫離子的物質是堿酸堿總是同時存在的09酸堿平衡成對存在的酸堿09酸堿平衡正常酸堿值09酸堿平衡酸堿失衡的診斷一般根據動脈血的測定結果做出酸血癥：pH<7.36（[H+]>44nmol/L）堿血癥：pH>7.44（[H+]<36nmol/L）酸中毒：如不代償可造成酸血癥的生理情況堿中毒：如不代償可造成堿血癥的生理情況09酸堿平衡不同臨床情況下的血漿氫離子濃度范圍

09酸堿平衡I.呼吸性酸中毒原發(fā)性呼吸紊亂導致PaCO2升高動脈血氣：pHa<7.36，PaCO2>44mmHg09酸堿平衡呼吸性酸中毒：病因通氣量不足：神經支配障礙、通氣障礙通氣量不變但死腔通氣增加：肺栓塞、機械通氣病人發(fā)生肺水腫通氣功能正常但心輸出量減少 →組織、混合靜脈血CO2蓄積CO2產生過多：嚴重高熱、大面積燒傷、惡性高熱09酸堿平衡呼吸性酸中毒：代償反應急性呼吸性酸中毒：代償反應有限

PaCO2從40mmHg每升高10mmHg動脈血[HCO3-]增加約1mmol/L

慢性呼吸性酸中毒：腎臟介導的代償反應（數(shù)天～數(shù)周）

PaCO2從40mmHg每升高10mmHg動脈血[HCO3-]增加4mmol/L

09酸堿平衡呼吸性酸堿平衡紊亂時PaCO2與[HCO3-]的關系09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)

中樞神經系統(tǒng)功能障礙急性高碳酸血癥：焦慮、定向力障礙、意識混亂、呼吸困難等PaCO2>70mmHg→CO2麻醉：嗜睡、木僵甚至昏迷高碳酸血癥→腦血管擴張→顱內壓↑：頭痛、視神經乳頭水腫09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)功能障礙（負性肌力作用＋交感腎上腺系統(tǒng)興奮）高血壓、心動過速、心輸出量增加 室上性或室性心律失常低血壓、心輸出量降低肺血管阻力↑→肺外分流↑、肺心病急性發(fā)作09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)高鉀血癥→心律失常加重、心跳驟停血漿蛋白與藥物的結合↓→藥物作用↑慢性呼吸性酸中毒：持續(xù)肺動脈高壓09酸堿平衡呼吸性酸中毒：診斷步驟病史、檢查結果→是否有慢性肺部疾病將動脈血氣結果與期望值比較 無明顯差異→單純性酸堿平衡紊亂 有明顯差異→混合性酸堿平衡紊亂09酸堿平衡呼吸性酸中毒：診斷步驟09酸堿平衡呼吸性酸中毒：治療目的：去除誘因，使PaCO2恢復基礎水平自主呼吸但呼吸功能不全→面罩輔助呼吸或機械控制呼吸肌松藥、阿片類藥物殘留作用→拮抗低心排→增加心輸出量同時有低氧血癥→輔助通氣的同時應給予O2（慢性CO2蓄積病人限制性給氧）09酸堿平衡病例170kg相對健康的病人，麻醉誘導時發(fā)生急性氣道梗阻，隨后出現(xiàn)液性胃內容物的返流與誤吸。氣管插管后動脈血氣報告結果如下：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，[HCO3-]=21mMol/L。09酸堿平衡病例2男性病人56歲，體重70kg，COPD病史，突發(fā)圍術期急性心梗。查體：血壓80/50mmHg，四肢濕冷。動脈血氣結果：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，[HCO3-]＝21mMol/L。09酸堿平衡II.呼吸性堿中毒原發(fā)性呼吸紊亂導致PaCO2降低動脈血氣：pHa>7.44，PaCO2<36mmHg09酸堿平衡呼吸性堿中毒：病因通氣量過高自主呼吸病人：周圍化學感受器刺激、肺傳入神經刺激、中樞神經系統(tǒng)刺激機械通氣病人：設定通氣量過高CO2產生減少：麻醉、低體溫09酸堿平衡呼吸性堿中毒：代償反應急性呼吸性堿中毒：代償反應有限

PaCO2從40mmHg每降低10mmHg動脈血[HCO3-]減少約2.5mmol/L

慢性呼吸性堿中毒：腎臟介導的代償反應（數(shù)天）

PaCO2從40mmHg每降低10mmHg動脈血[HCO3-]減少約5mmol/L

09酸堿平衡呼吸性堿中毒：臨床表現(xiàn)

中樞神經系統(tǒng)功能障礙急性低碳酸血癥：眩暈、判斷力下降、意識混亂、昏迷白蛋白結合Ca2+↑→血漿游離Ca2+↓→神經肌肉的應激性↑：感覺異常、手足搐搦、癲癇樣發(fā)作低碳酸血癥→腦血管收縮→顱內壓↓ 腦血流量受限病人→局部腦缺血09酸堿平衡呼吸性堿中毒：臨床表現(xiàn)低鉀血癥→室性心律失常、洋地黃毒性↑血紅蛋白-O2離解曲線左移→血紅蛋白向組織釋放O2

↓09酸堿平衡呼吸性堿中毒：診斷步驟有無可引起慢性呼吸性堿中毒的疾病如果沒有→急性呼吸性堿中毒將動脈血[HCO3-]測定結果與期望值比較無明顯差異→單純性酸堿平衡紊亂 有明顯差異→混合性酸堿平衡紊亂09酸堿平衡呼吸性堿中毒：診斷步驟09酸堿平衡呼吸性堿中毒：治療自主呼吸病人：去除誘發(fā)原因低氧血癥病人→吸O2、治療肺病疾病疼痛病人→鎮(zhèn)痛機械呼吸病人→減少分鐘通氣量09酸堿平衡病例3一個30歲相對健康男性，突發(fā)嚴重左側胸痛和咯血，既往無心肺疾病史。查體：紫紺，頸靜脈充盈，血壓80/50mmHg，動脈血氣：pH=7.40，PaCO2=25mmHg，PaO2=50mmHg，[HCO3-]=15mmol/L。09酸堿平衡III.代謝性酸中毒原發(fā)性紊亂導致[HCO3-]減少和[H+]增加動脈血氣：pH<7.36，同時[HCO3-]<20mmol/L或BE<-2mEq/L09酸堿平衡代謝性酸中毒：機制[H+]升高或[HCO3-]降低

陰離子間隙（AG）=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])正常值12±4mEq/L09酸堿平衡代謝性酸中毒：病因代謝性酸中毒伴陰離子間隙增加酸性物質過多：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、醫(yī)源性酸中毒

腎功能不全：腎小管功能障礙→NH4+分泌量↓→代謝性酸中毒腎小球濾過率↓→有機酸陰離子排出↓→陰離子間隙增加09酸堿平衡代謝性酸中毒：病因代謝性酸中毒伴陰離子間隙正常直接的HCO3-丟失：腹瀉、腸瘺、膽漏、胰漏→消化道丟失碳酸酐酶抑制劑→腎小管分泌H+和再吸收HCO3-↓間接HCO3-丟失：腎臟排泄的有機酸陰離子超過H+或NH4+→代謝性酸中毒腎臟泌NH4+減少導致HCO3-生成不足09酸堿平衡代謝性酸中毒：代償反應代謝性酸中毒的呼吸代償

血漿[HCO3-]從24mmol/L每降低1mmol/LPaCO2從40mmHg降低1mmHg代謝性酸中毒的腎臟代償（需要數(shù)小時至數(shù)天時間）09酸堿平衡代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)：疲乏、嗜睡、意識模糊、昏迷呼吸系統(tǒng)：通氣量增加pH↓→肌肉力量和耐力↓→呼吸衰竭心血管系統(tǒng)：交感興奮→心輸出量↑、血壓↑、心律失?！黳H<7.20→心肌收縮力↓、血管擴張→血壓↓09酸堿平衡代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)代謝性酸血癥本身所致的高鉀血癥少見長期的代謝性酸中毒→K+儲備耗竭→低鉀血癥急性酸中毒時血紅蛋白-O2親和力↓→血液攜氧和輸氧能力降低白蛋白與某些藥物的結合力降低09酸堿平衡代謝性酸中毒：診斷步驟確認存在代謝性酸中毒呼吸系統(tǒng)反應是否正常病人是否存在無血漿陰離子間隙增加的代謝性酸中毒血漿陰離子間隙是否增加適當09酸堿平衡代謝性酸中毒：診斷步驟09酸堿平衡代謝性酸中毒：治療一般治療：氣道通暢、循環(huán)穩(wěn)定、給O2適當過度通氣、增加器官灌注→減少H+與細胞內蛋白的結合、恢復細胞功能H+產生速度很快時→終止H+的繼續(xù)產生陰離子間隙增加時→加速有機陰離子代謝09酸堿平衡乳酸陰離子的代謝與H+平衡

09酸堿平衡代謝性酸中毒：NaHCO3治療優(yōu)點：降低細胞內液[H+]，減少細胞內液中與H+結合的蛋白質比例，恢復正常的細胞代謝缺點：細胞外液容量擴張、低鉀血癥、低鈣血癥、CO2產生過多、低血糖癥09酸堿平衡代謝性酸中毒：NaHCO3治療pH>7.2、[HCO3-]>16mmol/L，不予治療pH<7.2、[HCO3-]<15mmol/L，給予治療總[HCO3-]缺失量＝體重(kg)×0.2×[HCO3-]缺失量(mmol/L)

09酸堿平衡代謝性酸中毒：治療代謝性酸中毒伴低鉀血癥，堿治療可加重低鉀血癥→心律失常、呼吸衰竭

積極糾正低鉀血癥代謝性酸中毒伴高鉀血癥

給予Ca2+、HCO3-、胰島素09酸堿平衡病例4監(jiān)護室病人無肺部疾病史，診斷敗血癥性休克。血氣結果：pH=7.10、PaCO2=18mmHg、[HCO3-]＝5.5mMol/L。09酸堿平衡病例5一虛弱病人，血氣結果：pH=6.84、PaCO2=30mmHg、[HCO3-]=5mmol/L；生化結果：[Na+]=140mmol/L、[K+]=1.8mmol/L、[Cl-]=125mmol/L。AG=140-（125+5）=10mEq/L09酸堿平衡IV.代謝性堿中毒原發(fā)性紊亂導致[HCO3-]增加和[H+]減少動脈血氣：pH>7.45，同時[HCO3-]>30mmol/L或BE>2mEq/L09酸堿平衡代謝性堿中毒：病因

從胃或腎丟失酸過多Cl-丟失與HCO3-的生成09酸堿平衡代謝性堿中毒：病因

給予外源性堿過多糾正代謝性酸中毒時給予過多HCO3-有機陰離子代謝后均導致HCO3-增加（H+減少）乳酸鹽在肝臟代謝時按1:1消耗H+

枸櫞酸鹽在肝臟代謝時按1:3消耗H+

乙酸鹽在代謝時也按1:1比例消耗H+

09酸堿平衡代謝性堿中毒：代償反應代謝性堿中毒的呼吸代償

[HCO3-]從24mmol/L每增加1mmol/LPaCO2升高0.7mmHg代謝性堿中毒的腎臟代償（需要數(shù)小時至數(shù)天時間）：腎小管泌NH4+↓09酸堿平衡代謝性堿中毒：臨床表現(xiàn)呼吸抑制、PaCO2升高,代償性高碳酸血癥→意識混亂、昏睡、昏迷血紅蛋白-O2親和力↑、氧離解曲線左移→加重組織缺氧蛋白結合Ca2+↑→游離[Ca2+]↓→神經肌肉應激性↑：易激惹、抽搐、驚厥低鉀血癥→心律失常、肌力減弱09酸堿平衡代謝性堿中毒：診斷步驟是否合并腎小球濾過率的明顯降低腎小球濾過率明顯降低，堿攝入或酸丟失無腎小球濾過率明顯降低，細胞外液容量、尿[Cl-]09酸堿平衡代謝性堿中毒：診斷步驟09酸堿平衡代謝性堿中毒：治療糾正誘發(fā)因素（利尿劑使用不當、嘔吐）細胞外液容量不足者應給予補充Na+和Cl-，伴有缺K+者同時還需補充K+