護(hù)理病歷管理制度

護(hù)理病歷管理制度護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、健康教育指導(dǎo)表等。護(hù)理病歷書寫是護(hù)理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護(hù)理等活動(dòng)獲得的客觀資料，進(jìn)行歸納、整理形成的客觀記錄。電子護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是護(hù)理病歷的一種記錄形式。電子護(hù)理病歷系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子護(hù)理病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子護(hù)理病歷與紙質(zhì)護(hù)理病歷具有同等效力。一、護(hù)理病歷書寫要求1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目等可以使用英文。4.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)由護(hù)理人員本人親自書寫，不得由他人代寫。5.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明患者姓名、床號(hào)、住院日期、住院科室、住院病區(qū)、住院病床等信息。6.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明護(hù)理人員的姓名、職稱、簽名或電子簽名。7.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明護(hù)理時(shí)間、護(hù)理措施、護(hù)理效果、患者反應(yīng)等信息。8.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明患者病情變化、治療方案調(diào)整、護(hù)理措施變更等信息。9.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明患者護(hù)理過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)、護(hù)理差錯(cuò)等信息。10.護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)注明患者護(hù)理過程中的溝通、教育、指導(dǎo)等信息。二、護(hù)理病歷管理制度1.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理病歷書寫相關(guān)規(guī)范，護(hù)理病歷檢查相關(guān)制度，對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。2.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按照護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者護(hù)理過程中的各項(xiàng)信息。3.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)護(hù)理病歷，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性。4.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)定期對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。5.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)定期組織護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，提高護(hù)理人員病歷書寫能力。6.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。7.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷安全管理制度，確保病歷信息的安全性。8.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷糾紛處理制度，及時(shí)處理護(hù)理病歷相關(guān)糾紛。9.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷檔案管理制度，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行歸檔保管。10.護(hù)理部應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷信息化管理制度，推進(jìn)護(hù)理病歷信息化建設(shè)。三、護(hù)理病歷信息化建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，支持護(hù)理病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助。2.電子護(hù)理病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的安全性和可靠性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員信息化應(yīng)用能力。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子護(hù)理病歷共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病歷信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的共享和應(yīng)用。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子護(hù)理病歷與紙質(zhì)護(hù)理病歷的轉(zhuǎn)換機(jī)制，確保病歷信息的完整性和一致性。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子護(hù)理病歷信息安全管理制度，確保病歷信息的安全性和保密性。四、護(hù)理病歷質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系，對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行全過程控制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理病歷質(zhì)量問題。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)，提高護(hù)理人員質(zhì)量控制意識(shí)。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行激勵(lì)和約束。五、護(hù)理病歷安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷安全管理制度，確保病歷信息的安全性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理病歷信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止病歷信息泄露、篡改和丟失。3.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)遵守護(hù)理病歷安全管理規(guī)定，嚴(yán)禁泄露、篡改和丟失病歷信息。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行定期安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改安全隱患。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷信息安全事故應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)應(yīng)對(duì)和處理安全事故。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷信息系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。六、護(hù)理病歷糾紛處理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷糾紛處理制度，及時(shí)處理護(hù)理病歷相關(guān)糾紛。2.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理護(hù)理病歷糾紛，提供真實(shí)、完整的病歷資料。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專家對(duì)護(hù)理病歷糾紛進(jìn)行評(píng)估和鑒定，明確責(zé)任。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)護(hù)理病歷糾紛進(jìn)行處理，保障患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷糾紛的處理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員糾紛處理能力。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷糾紛檔案管理制度，對(duì)護(hù)理病歷糾紛進(jìn)行歸檔保管。七、護(hù)理病歷檔案管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷檔案管理制度，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行歸檔保管。2.護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按照護(hù)理病歷檔案管理要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸檔護(hù)理病歷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立護(hù)理病歷檔案庫，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行分類、編號(hào)、存檔。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理病歷檔案進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，確保檔案的安全性和完整性。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷檔案查詢制度，方便醫(yī)護(hù)人員查詢和使用護(hù)理病歷。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷檔案保密制度，確保病歷信息的安全性和保密性。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，提高檔案管理能力。八、護(hù)理病歷培訓(xùn)與教育1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理人員病歷書寫能力。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，講解病歷書寫規(guī)范和要求。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)，提高護(hù)理人員質(zhì)量控制意識(shí)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷糾紛處理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員糾紛處理能力。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷檔案管理培訓(xùn)，提高檔案管理能力。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加護(hù)理病歷相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)。九、護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)制度，對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行定期考核和評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲和激勵(lì)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)護(hù)理人員相互學(xué)習(xí)和提高。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)工作的監(jiān)督和管理，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的公正性和客觀性。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)護(hù)理病歷考核與評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理病歷管理制度和措施，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。十、護(hù)理病歷持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理病歷持續(xù)改進(jìn)制度，不斷優(yōu)化護(hù)理病歷管理制度和流程。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期收集護(hù)理病歷質(zhì)量問題，分析原因，制定改進(jìn)措施。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷改進(jìn)工作的監(jiān)督和管理，確保改進(jìn)措施的落實(shí)和效果。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)護(hù)理人員提出護(hù)理病歷改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量的提升。5.醫(yī)療機(jī)