心內(nèi)科教學查房講解

心內(nèi)科教學查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科湯華心內(nèi)科教學查房講解1/261目標

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診療及判別診療、預防辦法2熟悉動脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機制和病理34了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病能夠?qū)谛牟∵M行診療、選擇合理治療方案心內(nèi)科教學查房講解2/26患者:許榮田，男，64歲病史匯報:***（實習學生）體格檢驗:***（實習學生）查房醫(yī)師:***（主治醫(yī)師）上級醫(yī)師:印建榮（副主任醫(yī)師）心內(nèi)科教學查房講解3/26患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴:發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史:患者近1周來無顯著誘因下重復發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次連續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸”或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，連續(xù)時間半小時以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，而且進行性加重，伴有出汗，無顯著放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提醒“急性下壁心肌梗死”，因為發(fā)病時間短，有急診PCI治療指征，提議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要心內(nèi)科教學查房講解4/26既往史:既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達180/105mmHg以上，長久服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否定肝炎、結(jié)核病史，否定腦血管疾病史，否定手術、外傷、輸血史，否定食物、藥品過敏史。個人史:生于江蘇邳州，久居當?shù)兀瑹o疫水接觸史，無藥品食物過敏史，無特殊煙酒癖好，配偶、兒女健康。病例摘要心內(nèi)科教學查房講解5/26T36.5℃P70次／分R18次／分Bp150／90mmHg平車推入病房,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清,查體合作?？诖綗o發(fā)紺,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺不大。雙肺呼吸音清楚,未聞及干、濕性啰音,心界正常,心率70次／分,律齊,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在,病理反射未引出。體格檢驗心內(nèi)科教學查房講解6/26肌鈣蛋白:0.09ug／mlCK-MB:6.0u/L心電圖:竇性心律，II、III、avFST段抬高0．2mv輔助檢驗（入院時）心內(nèi)科教學查房講解7/26中年男性長久高血壓病、糖尿病病史重復發(fā)作性胸痛,連續(xù)半小時不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標識物陰性病史特點請思索：為何心肌損傷標志物陰性？心內(nèi)科教學查房講解8/26我考慮診療:患者中老年男性，有以下心血管危險原因:年紀大于55歲；有長時間高血壓、糖尿病病史，初步診療以下:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功效killipI級2.高血壓病3級（很高危）3.2-糖尿病您作為首診醫(yī)生，對該患者如何做出初步診斷？心內(nèi)科教學查房講解9/26KillipⅠ級:無顯著心力衰竭KillipⅡ級:有心力衰竭，肺部羅音＜50%肺野KillipⅢ級:有急性肺水腫，肺部大小、干、濕羅音KillipⅣ級:心源性休克Killip分級心內(nèi)科教學查房講解10/26病例分析—診療冠心病近年降臨床醫(yī)學趨于將冠心病分為:不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征（ACS）（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。–AD）冠脈正常心絞痛無癥狀心肌缺血缺血性心肌病心內(nèi)科教學查房講解11/26冠脈血液供給LAD---左室前壁,心尖部,前間隔RCA---左室膈面,后間隔,右心室,并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX----左室高側(cè)壁,膈面,左房心內(nèi)科教學查房講解12/26ACS病理生理學機制ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).42-52.主要原因:動脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣基礎上出現(xiàn)冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成次要原因:栓塞、動脈夾層、血管炎、可卡因濫用、創(chuàng)傷等心內(nèi)科教學查房講解13/26心肌損傷標識物心內(nèi)科教學查房講解14/26心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波心內(nèi)科教學查房講解15/26心電圖分期與動態(tài)改變超急期數(shù)小時內(nèi),無改變或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱T波急性期數(shù)小時后,ST段抬高,T波高聳,融合成單相曲線,數(shù)小時-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期ST段抬高數(shù)日至兩周左右,逐步回到等電位線,T波變?yōu)槠教够虻怪寐云跀?shù)周至數(shù)月,T波倒置,兩肢對稱,可永久存在,也可在數(shù)月至多年恢復心內(nèi)科教學查房講解16/26心梗后第3天心梗后第6天心內(nèi)科教學查房講解17/26治療標準縮小梗死范圍維護心臟功效,預防心室重構(gòu)預防再梗死處理并發(fā)癥,提升存活率心內(nèi)科教學查房講解18/26治療監(jiān)護和普通治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委?/p>

●β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

●ACEI、ARB

、螺內(nèi)酯

●極化液療法

●抗凝療法心內(nèi)科教學查房講解19/26治療再灌注心肌主動治療辦法,起病3-6小時最多12小時,使閉塞冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,縮小壞死范圍,減輕心肌重塑,改進預后?介入治療?藥品溶栓療法?緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術

心內(nèi)科教學查房講解20/26心內(nèi)科教學查房講解21/26PCI過程心內(nèi)科教學查房講解22/26PCI過程心內(nèi)科教學查房講解23/26病程觀察:癥狀改進心梗標志物動態(tài)演變心電圖動態(tài)演變可能出現(xiàn)并發(fā)癥1月3日TnI0.523ug/L,較入院時升高請思索：心?？赡苡心男┎l(fā)