兒童癲癇的治療和長程管理新年

兒童癲癇的治療和長程管理新年癲癇(epilepsy):定義

ILAE&IBE2005至少1次發(fā)作腦內存在持久性改變(反復發(fā)作的易感性）伴隨多種障礙神經生物認知心理障礙社會方面★患有先天遺傳代謝?。≒KU、Sturge-Weber綜合征、結節(jié)性硬化）新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選部分病例（綜合征）無發(fā)作1-2年部分病例（綜合征）無發(fā)作1-2年丙戊酸VPA鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽、丙頡草酰胺(癲健安)三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴★一般情況下暫不進行藥物治療，但必須隨診在選擇抗癲癇藥物時，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個需首要考慮的問題是藥物的副作用由專家做出準確、及時的診斷：神經科醫(yī)師或兒科醫(yī)師需全面告知家長相關信息，取得書面知情同意藥物作用機制不良反應（劑量相關）特異反應癲癇(epilepsy):定義

ILAE&IBE2005每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：ILAE最新定義：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作：≧

2次間隔>24小時單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作未來10年內總體再發(fā)風險相當（至少60%）明確的癲癇綜合征兒童癲癇規(guī)范治療的必要性兒童是癲癇的高發(fā)時期，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上癲癇療程長，兒童患者還需特別注意生長發(fā)育及精神行為等因素家長（病人）依從性差，成為導致癲癇治療失敗的重要因素兒童癲癇治療的必要性經過合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈對兒童癲癇的診斷和治療給予足夠的重視兒童癲癇治療目標治療目標提高生活質量無藥物不良反應完全控制發(fā)作控制癲癇發(fā)作的方法藥物治療外科治療小腦刺激迷走神經刺激微電極定位手術立體定向放射治療生酮飲食癲癇治療的原則由專家做出準確、及時的診斷：神經科醫(yī)師或兒科醫(yī)師適當?shù)臋z查：EEG、MRI、ECG、血液檢查是癲癇嗎如果是單次癲癇發(fā)作，是否需要AEDs?癲癇發(fā)作類型，綜合征？其他患者因素，共患病長期治療計劃一.正確的診斷是治療

的指南

抗癲癇藥物（AEDs）的合理應用始于正確的診斷癲癇的特征：反復發(fā)作，引起腦功能短暫性障礙而正確的診斷又基于詳盡的完整的病史和體格檢查，腦電圖的規(guī)范操作和正確判斷正確的診斷是合理化治療的根本保證二.評估何時開始治療抗癲癇藥物治療，何時給予治療取決以下因素：癲癇的正確診斷癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度長期AEDs治療的潛在毒性反應

個人因素誘發(fā)因素

癲癇的正確診斷診斷必須正確，對可疑病例給抗癲癇藥物試驗性治療是不正確的如果不能確診，應有足夠的時間隨訪觀察錯誤的診斷常導致治療失敗評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度只有反復發(fā)作的危險性超過藥物在醫(yī)學及社會心理上的危險性時，用藥才是合理的。應遵循個體化的治療原則評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后★一般情況下暫不進行藥物治療，但必須隨診★存在明確的誘發(fā)因素，不需要積極治療評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★發(fā)病年齡小，尤其伴有神經系統(tǒng)異?；颊撸X癱、精神運動發(fā)育遲滯）★患有先天遺傳代謝?。≒KU、Sturge-Weber綜合征、結節(jié)性硬化）評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作：失神癲癇、肌陣攣性癲癇、強直性癲癇和失張力性癲癇等發(fā)作頻繁。一旦這些發(fā)作形式得以確認，應即刻開始治療苯妥英PHT(大侖丁)理想的抗癲癇藥治療

針對患者選藥拉莫三嗪阻滯鈉離子頭暈，嗜睡，惡心，神經癥狀（與兒童多見丙戊酸鈉鈉離子通道肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜骨髓與肝損害，胰（PHT）面容粗糙，小腦征，復視，精神癥狀皮疹傳統(tǒng)抗癲癇藥物對認知的影響不應簡單地把癲癇列為所有疫苗接種的禁忌癥不可預測的，特異性的★EEG明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的過度興奮、激動、攻擊行為，這些表現(xiàn)在減藥或停藥后可逆轉新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選★患有先天遺傳代謝?。≒KU、Sturge-Weber綜合征、結節(jié)性硬化）經過合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈在選擇抗癲癇藥物時，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個需首要考慮的問題是藥物的副作用理想的抗癲癇藥治療

針對患者選藥評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★某些癲癇綜合征：延誤治療會有毀滅性影響，減少良好控制的機會臨床及臨床下癲癇活動的繼續(xù)發(fā)展會中斷性干擾認知發(fā)育對兒童認知功能發(fā)育造成破壞性后果如WestS,OhtaharaS,LGS,LKS，慢波睡眠持續(xù)棘波癲癇和相關疾病等評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★頭顱CT、MRI明顯異常，尤其是局灶性異常★EEG明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的★睡眠中出現(xiàn)發(fā)作的病例復發(fā)率高，應盡早用藥三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷時應結合以下因素：發(fā)病年齡發(fā)作類型

發(fā)作的頻率

其他因素發(fā)病年齡有些發(fā)作類型具有年齡相關性，甚至有固定的年齡，并會在特定年齡緩解在嬰兒期發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)作可轉變?yōu)槠渌C合癥（嬰兒痙攣、大田原綜合癥）在幼年發(fā)病，在青春期消失的癲癇綜合征（Rolandic癲癇、兒童失神癲癇、嬰兒良性肌陣攣性癲癇）發(fā)病年齡在幼年發(fā)病并會持續(xù)存在的癲癇綜合癥（Lennox-Gastauts綜合癥（LGS、Dravet綜合癥）幼年發(fā)病可能持續(xù)到成年，這些相當大的比例是癥狀性或隱源性癲癇發(fā)作類型兒童期發(fā)病的癲癇包含了所有已知發(fā)作類型：嬰兒痙攣癥典型和不典型的失神發(fā)作肌陣攣癲癇強直發(fā)作非強直發(fā)作強直-陣攣發(fā)作和部分發(fā)作性癲癇發(fā)作的頻率癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴重程度的一個因素，也可以確定正確診斷癲癇類型：發(fā)作的頻率

如一個診斷為失神發(fā)作的癲癇患兒，每天可經歷多次失神發(fā)作，如患兒一周僅有幾次失神發(fā)作，則可能是大多數(shù)的發(fā)作被忽視或是診斷錯誤。其他的癲癇發(fā)作類型，如肌陣攣癲癇、癲癇性痙攣或失張力性發(fā)作同樣要考慮這個問題其他因素完整的病史誘發(fā)因素家族史神經系統(tǒng)檢查的陽性體征腦電圖均有助于發(fā)作類型和綜合征診斷四.抗癲癇藥物的選擇理想的抗癲癇藥治療

針對患者選藥

患者因素發(fā)作分類年齡性別體重其他疾病其他藥物藥物因素作用譜療效耐受性安全性藥物相互作用藥代動力藥物治療的基本原則:科學合理選藥綜合AEDs安全性和療效研究證據(jù)的（權威）推薦新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選中華醫(yī)學會（CAAE2007，2021）ILAE2021NICE2021傳統(tǒng)一線抗癲癇藥苯巴比妥PB（魯米那Luminal）撲咪酮PRM(去氧苯巴比妥)麥蘇林苯妥英PHT(大侖丁)卡馬西平CBZ(痛可定Tegretal、痛痙寧、)乙琥胺苯二氮卓類氯硝西泮CZP丙戊酸VPA鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽、丙頡草酰胺(癲健安)五.熟悉抗癲癇藥物的藥代動力學，指導合理用藥每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：估計AEDs達到穩(wěn)定血濃度時間VPA、CBZ達穩(wěn)定血濃度為3天PB則約20天才能達到穩(wěn)定血濃度評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度如果癲癇診斷尚未明確，癲癇發(fā)作尚未控制，伴發(fā)其他進行性腦疾病，應等待診斷明確過度興奮、激動、攻擊行為，這些表現(xiàn)在減藥或停藥后可逆轉單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：癲癇療程長，兒童患者還需特別注意生長發(fā)育及精神行為等因素由專家做出準確、及時的診斷：神經科醫(yī)師或兒科醫(yī)師腦內存在持久性改變(反復發(fā)作的易感性）藥物作用機制不良反應（劑量相關）特異反應癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴重程度的一個因素，也可以確定正確診斷癲癇類型：每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：沒有發(fā)現(xiàn)OXC對于記憶、注意力、定向能力、學習能力、精神運動速度等有明顯的不良影響，但研究樣本量小，沒有專門針對兒童和青少年群體的系統(tǒng)研究CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；（ESM)異常日常生活管理：疫苗接種每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：指導每日用藥次數(shù)CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；PB半衰期長達96小時，可每日1次用藥；每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：為了保證有效的治療癲癇，必須保持穩(wěn)定的血藥濃度，為此目的，必須按半衰期定時給藥，做到不漏藥、不間斷，堅持不懈的服藥。這一點必須與病人及家屬很好溝通六.AEDs應用的安全性AEDs應用的安全性抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作的同時，藥物本身的副作用還是嚴重影響了患者的生活質量在選擇抗癲癇藥物時，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個需首要考慮的問題是藥物的副作用尤其是抗癲癇藥物對認知功能的影響和由此引起對生活質量的影響

AEDs應用的安全性AEDs的不良反應分為：可預測的，和劑量相關不可預測的，特異性的遠期反應

遲發(fā)反應

傳統(tǒng)AEDs的安全性

藥物作用機制不良反應（劑量相關）特異反應

苯妥英鈉離子通路胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，骨髓、肝、心損害（PHT）面容粗糙，小腦征，復視，精神癥狀皮疹卡馬西平鈉離子通路胃腸道癥狀，小腦征，復視，嗜睡，骨髓與肝損害，皮（CBZ）體重增加疹苯巴比妥GABA嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異甚少見（PB）常撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD)

丙戊酸鈉鈉離子通道肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜骨髓與肝損害，胰（VPA）GABA睡，肝功能異常腺炎乙琥胺鈣離子通路胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神少見，骨髓損害（ESM)異常新型AEDs的不良反應加巴噴丁增強GABA胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步（GBP）態(tài)不穩(wěn)，動作增多拉莫三嗪阻滯鈉離子頭暈，嗜睡，惡心，神經癥狀（與兒童多見（LTG）通道卡馬西平合用時出現(xiàn))

非氨酯增強GABA頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃較多見骨髓（FBM）抑制EAA道癥狀與肝損害氨已烯酸增強GABA頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，（VGB)精神異常（少見）托吡酯多重機制震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結（TPM）石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知或精神癥狀藥物作用機制不良反應（劑量相關）特異反應傳統(tǒng)抗癲癇藥物對認知的影響抗癇藥對認知功能的影響苯巴比妥精細運動能力下降，注意力集中困難，總IQ值下降，主要是操作IQ下降明顯，延遲效應，延緩新技能的獲得苯二氮卓注意力障礙和短期記憶困難卡馬西平對總IQ無明顯影響，對兒童的情節(jié)記憶、反應速度可能有影響，連線測驗分數(shù)下降。有些患兒因為發(fā)作控制而認知功能改善苯妥英閱讀障礙，對認知的損害比PB輕，對記憶的影響同CBZ，丙戊酸對IQ沒有影響，對于記憶力、學習成績的影響比CBZ和PHT輕新型抗癲癇藥物對認知的影響抗癇藥對認知功能的影響奧卡西平沒有發(fā)現(xiàn)OXC對于記憶、注意力、定向能力、學習能力、精神運動速度等有明顯的不良影響，但研究樣本量小，沒有專門針對兒童和青少年群體的系統(tǒng)研究

托吡酯對認知影響較大－疲憊、注意力不集中、遺忘與記憶困難、詞語流暢性問題、找詞困難拉莫三嗪對認知的影響小，減少發(fā)作和發(fā)作間歇期腦電圖異常改善患兒覺醒程度、注意力、記憶力等。但是在部分病人出現(xiàn)過度興奮和攻擊行為加巴噴丁過度興奮、激動、攻擊行為，這些表現(xiàn)在減藥或停藥后可逆轉左乙拉西坦＋：提高患者的注意力和覺醒程度，并出現(xiàn)行為改善；－：攻擊行為、鎮(zhèn)靜、過度興奮或其它行為問題兒童癲癇長期管理兒童癲癇長程管理：理念.目標.策略兒童癲癇藥物治療的長程管理非適應證（標簽外）用藥off-label