分叉病變的預(yù)處理和優(yōu)化治療策略

分叉病變的預(yù)處理和優(yōu)化治療策略

藥物涂層球囊在分叉病變中的應(yīng)用分叉病變治療所面臨的問題提綱藥物涂層球囊的安全性問題

冠脈分叉病變治療新策略分叉病變在PCI病變中占15%～16%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動脈粥樣硬化斑塊。盡管小profile球囊和新型支架得以廣泛應(yīng)用，分叉病變PCI的結(jié)果依然欠理想急性期并發(fā)癥發(fā)生率較高：一旦發(fā)生邊支閉塞，多導(dǎo)致非Q波心肌梗死盡管支架術(shù)可顯著提高分叉病變PCI的成功率，但操作難度較大，再狹窄率較高（再狹窄率為21%～57%），TVR比率也在18.1%-21.9%之間。臨床事件發(fā)生率較高：靶病變血運(yùn)重建率為8%～43%。NHLBI注冊資料顯示，分叉病變（n=321）和非分叉病變（n=2115）的12個(gè)月無事件生存率分別為67.9%和74.3%（P<0.05）。分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)LefevreT,LouvardY,MoriceMC,etal.CardiovascInterv2000;49(3):274–283.SBocompromisedafterMVstentingisacommonphenomenaVarioussize,variousamountofsupplyingmyocardiumSidebranchostiallesionis

uniqueUnderlyingplaque

EccentricplaqueRemodeling

NegativeremodelingMechanismsofostialnarrowingaftermainbranchstentingCarinashift,plaqueshift,stentstruts,thrombus…..Uniquenessofbifurcation(sidebranch)lesionsKooBK.etal,CircCardiovascInterv2021Evaluationofsidebranch?6CalciumLimitsVesselExpansionFreedMS,SafianRD;ManualofInterventionalCardiology,Ch.12,245-254Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomesUniqueplaquelocation&CarinashiftEccentricplaquewithdiseasefreewallatcarinaNegativeremodelingxCarinashiftaccentuateslumeneccentricityKooBK.etal,CircCardiovascInterv20218PCI術(shù)后分支的閉塞發(fā)生率10棘突/切割球囊預(yù)先處理復(fù)雜病灶口部和分叉位置*病變–避免斑塊遷移彈性程度較高和移動效應(yīng)大的斑塊更具挑戰(zhàn)性。棘突/切割球囊在有效地進(jìn)行“擴(kuò)張操作”的同時(shí)，還能減少彈性回縮4，從而在極少斑塊遷移和更少血管過伸現(xiàn)象的情況下，對更大面積的斑塊進(jìn)行擠壓。纖維化病變–改變病灶的順應(yīng)性彈力蛋白和肌纖維含量更高，病灶的抗性也越大。就對于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)具有抗性的冠狀動脈病變而言，棘突/切割球囊可以提供一種新型且方便的治療策略。一個(gè)vs兩個(gè)？如果選２個(gè)，應(yīng)該采取何種策略?簡單化vs復(fù)雜化循證結(jié)果vs個(gè)人選擇并發(fā)癥率(especiallyMI/thrombosis)分叉病變介入治療策略選擇的根據(jù)AlfonsoFandPanM,RevEspCardiol2021;67:790.雙支架術(shù)不可避免側(cè)支開口多層支架COBIS-IIregistry真性分叉的病人在以下方面有著更差的結(jié)局:?stentthrombosis(1.4%vs.0.4%;p=0.007);?TLR(9.1%vs.6.7%;p=0.01);?MACE(12.1%vs.8.2%;pb0.001,unadjustedHR1.51,1.2–1.92)ParkTKetal.,CirculationJ,2021;79:1954.DCB在分叉病變單支架治療中的應(yīng)用僅主支植入支架分支:POBA+DCB

分支:POBA+DCB主支:POBA+DCB單支架術(shù)DCBONLYDCB治療分叉病變的國際多中心登記研究JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301研究設(shè)計(jì)：

前瞻性、國際多中心登記研究

入組患者：

冠脈分叉病變患者（包括分支血管直徑≥2mm的病變）

治療方法：

首選DCB-only策略，當(dāng)存在限制血流的夾層或嚴(yán)重彈性回縮時(shí)，

可在主支和/或分支緊急植入支架

主要終點(diǎn)：9個(gè)月時(shí)缺血驅(qū)動的TLRIntJCardiol.TVR：靶血管血運(yùn)重建—MB和SB使用DCB；DiorII(n=29)vs.——主支植入BVS+分支DCB治療結(jié)果：研究連續(xù)性納入56例（10例男性、46例女性）患者，共58處原冠狀動脈病變（12處RCA、25處LAD與21處CX），平均血管參照直徑為2.2021Jul5.成形術(shù)是安全有效的DEB+BMS:3個(gè)月Heart2021;96:1291-1296.DCB在分叉病變單支架治療中的應(yīng)用Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomes,CirculationJ,2021;79:1954.RemodelingNegativeremodeling研究設(shè)計(jì)：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術(shù)治療原發(fā)病變的管腔變化情況。分叉病變的DCB治療JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301(70/130)(45/130)(11/130)(4/130)共納入127例患者130處病變，使用184個(gè)DCB，64個(gè)BMS—MB植入DES，SB使用,ChristopherK.UnderlyingplaqueEccentricplaque藥物涂層球囊在分叉病變中的應(yīng)用MACE：主要不良心臟事件；分支:POBA+DCBMACE：主要不良心臟事件；節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.FFR引導(dǎo)的DCB血運(yùn)重建策略研究設(shè)計(jì)：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術(shù)治療原發(fā)病變的管腔變化情況?！狹B和SB使用DCB；有助于殘存輕度夾層愈合。Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomesFreedMS,SafianRD;ManualofInterventionalCardiology,Ch.PEPCADISVD19個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)果JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301DCB-only策略治療經(jīng)選擇的分叉病變患者是安全和有效的p=0.802p=0.789DCB治療分叉病變的臨床試驗(yàn)總結(jié)IntJCardiol.2021;220:589-594研究RCT患者治療血管造影結(jié)果臨床結(jié)果PEPCADV非28例—MB和SB使用DCB；MB植入BMSLLL:MB0.38±0.46mmSB0.21±0.48mm—血管造影狹窄3例，TLR1例—3例遲發(fā)性STDEBIUT是117例—MB植入BMS（37例）—MB和SB使用DCB+MB

植入BMS（40例）—MB植入DES（40例）節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.001）0.49±0.85mm0.41±0.60mm0.19±0.64—MACE:29.7%vs.20%vs.7.5%，p=0.40—TLR:27%vs.20%vs.15%；p=0.4—ST:0%vs.0%vs.2.5%BABILON是108例—MB和SB使用DCB+MB

植入BMS（52例）—MB植入DES（56例）節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.150）0.31±0.48mm0.16±0.38mm—MACE:17.3%vs.7.1%；p=0.105—TLR:15.4%vs.3.6%;；p=0.045—ST:1.9%vs.1.8%；p=0.958BIOLUX-1非35例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.10±0.43mm—MACE:5.7%—TLR:2.9%—ST:0%DEBSIDE非50例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.04±0.33mm—MBTLR：6和12個(gè)月分別為6%和10%；—SBTLR：6和12個(gè)月分別為2%和6%SPRPEDON非58例—MB植入DES，SB使用DCBMB的LLL：0.21±0.35mm；SB的LLL：0.09±0.21mm—MACE:19.0%—TVR:3%—全因死亡：2%RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丟失；TLR：靶病變血運(yùn)重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心臟事件；TVR：靶血管血運(yùn)重建分叉病變的治療（逐步DCB治療）病變僅在側(cè)支導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支如有必要，主支放置保護(hù)絲0.01側(cè)支內(nèi)預(yù)擴(kuò)張側(cè)支內(nèi)植入DCB病變僅在主支導(dǎo)絲進(jìn)入主支如有必要，側(cè)支放置保護(hù)絲主支內(nèi)預(yù)擴(kuò)張主支內(nèi)植入DCB分叉病變的治療（逐步DCB治療）病變在主支和側(cè)支導(dǎo)絲進(jìn)入主支導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支側(cè)支預(yù)擴(kuò)張主支預(yù)擴(kuò)張側(cè)支內(nèi)植入DCB主支內(nèi)植入DCB如有需要，最終使用無涂層球囊在主支和側(cè)支對吻無涂層對吻球囊對藥物輸送沒有影響分叉病變的治療（逐步DCB治療）DeNovo病變使用DCB后血栓風(fēng)險(xiǎn)很低研究納入患者人數(shù)介入指征DAPT療程隨訪中急性和晚期血栓PEPCADISVD1(n=118)新普力(n=82)vs.新普力+BMSDeNovo小血管病變1個(gè)月DCB:0%DCB+BMS:6.3%PEPCADV2(n=28)新普力DeNovo分叉病變（側(cè)支）3個(gè)月DCB:0%PICCOLETO3(n=60)DiorII(n=29)vs.DESDeNovo小血管病變穩(wěn)定性心絞痛或單純DCB：1個(gè)月DEB或暫時(shí)支架植入：3個(gè)月DCB:0%DES:0%DEBUIT4(n=117)Dior(n=40)vs.Dior+BMSvs.DESDeNovo分叉病變DEB:3個(gè)月DEB+BMS:3個(gè)月DES:12個(gè)月DCB:0%DCB+BMS:0%DES:2.5%PotsdamHeartCenter(n=85)5新普力DeNovo5.4個(gè)月DCB:0%1.UnverdorbenMetal.ClinResCardiol.2021Mar;99(3):165-74.2.MatheyDG;Eurointervention2021;7:K61-65.3.CorteseBetal.Heart2021;96:1291-1296.4.StellaR,TCT2021.5.BonaventuraK,TCT2021——?dú)w因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的負(fù)荷劑量和每日劑量Carinashift,plaqueshift,stentstruts,thrombus….LLL：晚期官腔丟失；分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)—SBTLR：6和12個(gè)月分別為2%和6%AnnSH,etal.JACCCardiovascInterv.Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomes冠脈分叉病變治療新策略—MB植入DES，SB使用粥樣斑塊體積百分比和最小管腔面積的連續(xù)性變化——主支植入BVS+分支DCB治療UnderlyingplaqueEccentricplaque,CirculationJ,2021;79:1954.僅DCB治療組晚期管腔增大在4個(gè)月隨訪時(shí)為0.CorteseBetal.JACCCardiovascInterv.2021Dec28;8(15):2003-9.DCB治療DeNovo病變安全性高：1.急性和晚期血栓發(fā)生率低；

——?dú)w因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的負(fù)荷劑量和每日劑量2.有助于殘存輕度夾層愈合。C型夾層B型夾層A型夾層無夾層DCB治療冠脈DeNovo病變的研究：48例A-C型夾層未進(jìn)行治療，經(jīng)過201天的隨訪，45例愈合。遺留C型夾層180天后夾層愈合CorteseB,etal.JACCCardiovascInterv.2021;8(15):2003-2021.KleberFXetal.,ClinResCardiol2021研究設(shè)計(jì)：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術(shù)治療原發(fā)病變的管腔變化情況。主要終點(diǎn)：該研究將隨訪中的病變內(nèi)MLD作為主要終點(diǎn)。結(jié)果：研究連續(xù)性納入56例（10例男性、46例女性）患者，共58處原冠狀動脈病變（12處RCA、25處LAD與21處CX），平均血管參照直徑為2.58±0.47mm。僅DCB治療組晚期管腔增大在4個(gè)月隨訪時(shí)為0.16mm（1.75±0.58vs1.91±0.55mm，p<0.001）。單純DCB治療局部紫杉醇可誘導(dǎo)管腔獲得最小管腔直徑，mm最小管腔直徑治療前治療后隨訪時(shí)累積發(fā)生率AnnSH,etal.PLoSOne.2021;11(1):e047057PCB術(shù)前DCB術(shù)后9個(gè)月后PCB術(shù)前PCB術(shù)后9個(gè)月后粥樣斑塊體積百分比和最小管腔面積的連續(xù)性變化粥樣斑塊體積的比例（%）最小管腔面積（mm2）狹窄NEnglJMed.1987May28;316(22):1371-5.

研究總結(jié)指出，人體冠脈血管的擴(kuò)大與斑塊面積相關(guān)，只有當(dāng)狹窄病變占據(jù)內(nèi)部彈性層區(qū)域的40%時(shí)，具有功能意義的內(nèi)腔狹窄才會出現(xiàn)。盡管存在較大的斑塊，使用冠狀動脈造影評估動脈粥樣硬化性疾病時(shí)，也可能顯示出一個(gè)接近正常的管腔橫截面積。人動脈粥樣硬化性冠狀動脈代償性擴(kuò)大SeymourGlagov,M.D.,ElliotWeisenberg,B.A.,

ChristopherK.Zarins,M.D.,ReginaStankunavicius,M.P.H.,andGeorgeJ.Kolettis,B.A.治療的目的不是最佳的管腔，而是相關(guān)的（再）狹窄。術(shù)后術(shù)前9