兒童門急診抗菌藥物的合理使用

兒童門急診抗菌藥物的合理使用樂樂生病了，好味莓和樂樂的媽媽帶樂樂來醫(yī)院看醫(yī)生，原來樂樂是小兒上呼吸道感染……生活中各位家長們是不是也經(jīng)常為此揪心為此困惑。小朋友該吃什么藥？該不該吊水？小小的感冒在家休養(yǎng)還是立馬上醫(yī)院看醫(yī)生？所有的疑問今天就讓我們慢慢了解~上呼吸道感染（URI）急性上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在非醫(yī)環(huán)境下受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以及住院后48小時內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期內(nèi)所患肺炎兒童呼吸道感染的定義好味莓給寶寶講常識上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管、雙肺當前使用誤區(qū)有“病”就用抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效)靜注過多、劑量過大、療程過長每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”藥物新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種門診抗生素的選擇

患兒的基礎疾病？體檢、輔助檢查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP

…流行病學病毒？細菌？其它？抗生素敏感性抗菌素使用原則1.病毒感染不用2.發(fā)熱原因不明者不宜用3.合理選擇、給藥途徑、間隔時間、療程4.能口服不靜注,能用一種不用兩種5.盡量避免局部用藥6.預防用藥抗菌素序貫療法短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥優(yōu)點縮短靜脈給藥時間，減少痛苦和靜脈炎節(jié)約醫(yī)療資源以較少劑量、較低藥費、較少不良反應獲最大抗菌效果病原學普通感冒：90%以上為病毒鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等抗生素選擇普通感冒不宜給予抗生素病原學咽炎扁桃體炎病毒（3歲以下）腺病毒：咽結膜淋巴結熱EB病毒：傳染性單核細胞增多癥柯薩奇病毒：咽部皰疹、胃腸炎、手足口病細菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、A族鏈球菌其它：肺炎支原體、肺炎衣原體A組β溶血性鏈球菌（GABHS）

所致急性咽扁桃體炎5-15歲多見咽痛為特點，可伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛咽扁桃體發(fā)炎，咽部、扁桃體有片狀滲出物，腭有出血點，頸部淋巴結輕度腫大猩紅熱樣皮疹冬季和早春多發(fā)StanfordT.Shulman.etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcalPharyngitis:2021UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedSeptember9,2021.抗生素選擇細菌性扁桃體咽炎：青霉素、羥氨芐青霉素、第一代頭孢類青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程：療程5～7天合并風濕病、腎小球腎炎10～14天病原學中耳炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢球菌，金葡菌MSSA、支原體AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽額竇兩歲才開始發(fā)育，蝶竇出生時僅為鼻軟骨囊后下的囊性腔，3~4歲時才迅速發(fā)育，所以較遲受累。腺病毒：咽結膜淋巴結熱能口服不靜注,能用一種不用兩種60～70年代的基本用藥：青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類、磺胺類藥物，選擇余地有限，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用年長的小兒患咽喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水漱口靜注過多、劑量過大、療程過長對可能病原菌有效、組織濃度高的抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、阿奇霉素、頭孢克洛兒童門急診抗菌藥物的合理使用用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效)鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、首選頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h體檢、輔助檢查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP…急性中耳炎診斷標準最近突然出現(xiàn)的中耳發(fā)炎、中耳滲出的癥狀和體征中耳積液可有如下任一癥狀：鼓膜凸出鼓膜移動性受限或缺失鼓膜后氣流水平耳漏中耳炎癥鼓膜充血耳痛AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonManagementofAcuteOtitisMediaDiagnosisandmanagementofacuteotitismedia2004(05)80年代一代頭孢菌素和喹諾酮類在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌生活中各位家長們是不是也經(jīng)常為此揪心為此困惑。短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥咽痛為特點，可伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛青霉素、羥氨芐青霉素、第一代頭孢類鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、家長什么時候要帶寶寶去看醫(yī)生呢氣管、支氣管、小支氣管、雙肺少量多次喂奶，以免導致嬰兒吐瀉等消化不良癥狀年長的小兒患咽喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水漱口其它：肺炎支原體、肺炎衣原體50年代以及其以前的基本用藥：磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地能口服不靜注,能用一種不用兩種耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關鍵抗生素選擇中耳炎：青霉素、羥氨芐青霉素、SMZCO、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛病原為支原體者或青霉素過敏選用大環(huán)內(nèi)酯類病原學鼻竇炎：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌兒童鼻竇特點1.兒童各鼻竇的發(fā)育有先后

各竇受累先后順序不同

上頜竇和篩竇在出生時即已有一定的竇腔，故常先受感染。額竇兩歲才開始發(fā)育，蝶竇出生時僅為鼻軟骨囊后下的囊性腔，3~4歲時才迅速發(fā)育，所以較遲受累。2.鼻竇竇口相對較大3.兒童鼻腔和鼻道狹窄，各鼻竇自然開口在中鼻道彼此鄰近

抗生素選擇細菌性鼻竇炎對可能病原菌有效、組織濃度高的抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、阿奇霉素、頭孢克洛療程：癥狀、體征改善后7天一般為10～14天病原學喉炎：病毒是主要病原副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病原菌:金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等抗生素選擇細菌性喉炎青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素明確為MRSA：萬古霉素耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌：羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類療程：一般為5～7天兒童CAP的常見病原體病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒不典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體細菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌混合感染病毒與細菌細菌與不典型病原體CAP抗生素選擇輕～中度CAP首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素/一代頭孢備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛/頭孢丙烯支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用大環(huán)內(nèi)酯類60～70年代的基本用藥：青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類、磺胺類藥物，選擇余地有限，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcal80年代一代頭孢菌素和喹諾酮類在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題大于3個月的寶寶，一旦出現(xiàn)以下情況之一，立即帶他去醫(yī)院：選用抗生素、確定劑量和療程短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonManagementofAcuteOtitisMediaDiagnosisandmanagementofacuteotitismedia2004(05)年長的小兒患咽喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水漱口兒童門急診抗菌藥物的合理使用對可能病原菌有效、組織濃度高的抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、阿奇霉素、頭孢克洛生活中各位家長們是不是也經(jīng)常為此揪心為此困惑。90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應用，尤其是第三代頭孢菌素的應用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題生活中各位家長們是不是也經(jīng)常為此揪心為此困惑。首選頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h一般為10～14天CAP抗生素選擇重度CAP羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類＋頭孢曲松/頭孢噻肟抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應用的抗生素應用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功抗生素的歷史回顧及選擇“選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程50年代以及其以前的基本用藥：磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地60～70年代的基本用藥：青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類、磺胺類藥物，選擇余地有限，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用

60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期至90年代中后期頭孢菌素發(fā)展到第四代，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。

80年代一代頭孢菌素和喹諾酮類在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應用，尤其是第三代頭孢菌素的應用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題①革蘭陰性菌中ESBLs問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題

耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關鍵綜合分析選用抗生素針對病原菌

選用抗生素、確定劑量和療程達到控制感染的目的防止不良反應的發(fā)生支持和免疫治療頭孢克洛被抗菌藥物管理規(guī)范列為非限用藥1在治療兒童社區(qū)獲得性感染時，應充分考慮藥物的安全性。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物2非限制使用限制使用阿莫西林氨芐西林頭孢拉定頭孢克洛頭孢曲松阿莫西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢丙烯頭孢泊肟酯頭孢他啶頭孢克肟頭孢地尼阿奇霉素（注射）莫西沙星特殊使用舒巴坦替加環(huán)素頭孢吡肟頭孢匹羅

30國家抗微生物治療指南《國家抗微生物治療指南》.人民衛(wèi)生出版社.2021年12月第1版.感染指南推薦鼻炎、鼻竇炎近期未經(jīng)抗生素治療患者首選頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h肺炎門診患者推薦頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h細菌性咽炎、扁桃體炎推薦頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h31局部治療情況，比如嬰兒有鼻炎，為了使其呼吸道通暢，家長要保證寶寶的休息，可在進食和睡前給孩子用小兒滴鼻藥病原為支原體者或青霉素過敏選用大環(huán)內(nèi)酯類60～70年代的基本用藥：青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類、磺胺類藥物，選擇余地有限，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效)呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒使用“禁用”“慎用”藥物90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應用，尤其是第三代頭孢菌素的應用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題抗生素的歷史回顧及選擇兒童門急診抗菌藥物的合理使用“選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛/頭孢丙烯鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、以休息、解表、清熱、預防