無創(chuàng)呼吸機使用基本知識詳解

無創(chuàng)呼吸機使用基本知識詳解演示文稿當(dāng)前1頁，共45頁，星期日。第一頁，共四十五頁。優(yōu)選無創(chuàng)呼吸機使用基本知識當(dāng)前2頁，共45頁，星期日。第二頁，共四十五頁。機械通氣的方式

有創(chuàng)正壓機械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）

當(dāng)前3頁，共45頁，星期日。第三頁，共四十五頁。無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進(jìn)行正壓輔助通氣。當(dāng)前4頁，共45頁，星期日。第四頁，共四十五頁。無創(chuàng)機械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣當(dāng)前5頁，共45頁，星期日。第五頁，共四十五頁。當(dāng)前6頁，共45頁，星期日。第六頁，共四十五頁。經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。當(dāng)前7頁，共45頁，星期日。第七頁，共四十五頁。當(dāng)前8頁，共45頁，星期日。第八頁，共四十五頁。當(dāng)前9頁，共45頁，星期日。第九頁，共四十五頁。當(dāng)前10頁，共45頁，星期日。第十頁，共四十五頁。當(dāng)前11頁，共45頁，星期日。第十一頁，共四十五頁。NPPV適應(yīng)癥COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙當(dāng)前12頁，共45頁，星期日。第十二頁，共四十五頁。NPPV禁忌證①誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。當(dāng)前13頁，共45頁，星期日。第十三頁，共四十五頁。NPPV相對禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。當(dāng)前14頁，共45頁，星期日。第十四頁，共四十五頁。實施方法------評估合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；當(dāng)前15頁，共45頁，星期日。第十五頁，共四十五頁?；颊叩慕逃?/p>

與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，當(dāng)前16頁，共45頁，星期日。第十六頁，共四十五頁。鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。當(dāng)前17頁，共45頁，星期日。第十七頁，共四十五頁。鼻、面罩的合理選擇因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。當(dāng)前18頁，共45頁，星期日。第十八頁，共四十五頁。鼻、面罩的合理選擇常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。當(dāng)前19頁，共45頁，星期日。第十九頁，共四十五頁。保留上呼吸道加溫、加濕作用第十八頁，共四十五頁。正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、當(dāng)前4頁，共45頁，星期日。當(dāng)前21頁，共45頁，星期日。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法當(dāng)前44頁，共45頁，星期日。指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。氣墊充氣式自封式通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)第三十二頁，共四十五頁。NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；NPPV缺點

（無人工氣道）鼻、面罩的合理選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時需加胃管當(dāng)前20頁，共45頁，星期日。第二十頁，共四十五頁。當(dāng)前45頁，共45頁，星期日。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機而無法耐受截然脫機.當(dāng)前3頁，共45頁，星期日。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強BiPAP為一新型通氣方式。當(dāng)前44頁，共45頁，星期日。1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔當(dāng)前39頁，共45頁，星期日。與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。第四十一頁，共四十五頁。當(dāng)前4頁，共45頁，星期日。鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法當(dāng)前21頁，共45頁，星期日。第二十一頁，共四十五頁。當(dāng)前22頁，共45頁，星期日。第二十二頁，共四十五頁。當(dāng)前23頁，共45頁，星期日。第二十三頁，共四十五頁。體位首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。當(dāng)前24頁，共45頁，星期日。第二十四頁，共四十五頁。呼吸機與患者的連接

連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。當(dāng)前25頁，共45頁，星期日。第二十五頁，共四十五頁。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。當(dāng)前26頁，共45頁，星期日。第二十六頁，共四十五頁。當(dāng)前27頁，共45頁，星期日。第二十七頁，共四十五頁。指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法當(dāng)前18頁，共45頁，星期日。分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。第三十九頁，共四十五頁。若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要。神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：實施方法------評估通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等當(dāng)前28頁，共45頁，星期日。第二十八頁，共四十五頁。當(dāng)前29頁，共45頁，星期日。第二十九頁，共四十五頁。壓力設(shè)置如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。當(dāng)前30頁，共45頁，星期日。第三十頁，共四十五頁。壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況決定

IPAP：一般成人<30cmH2O；嬰兒<25cmH2O。

（上段食道括約肌張力3312cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。EPAP：依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。當(dāng)前31頁，共45頁，星期日。第三十一頁，共四十五頁。監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等當(dāng)前32頁，共45頁，星期日。第三十二頁，共四十五頁。護(hù)理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;當(dāng)前33頁，共45頁，星期日。第三十三頁，共四十五頁。在NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失敗：①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標(biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。當(dāng)前34頁，共45頁，星期日。第三十四頁，共四十五頁。對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。當(dāng)前35頁，共45頁，星期日。第三十五頁，共四十五頁。無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機中的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機而無法耐受截然脫機.若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要。當(dāng)前36頁，共45頁，星期日。第三十六頁，共四十五頁。無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機中的臨床價值提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機械通氣的治療作用分為兩個方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機在技術(shù)上成為可能。當(dāng)前37頁，共45頁，星期日。第三十七頁，共四十五頁。成功實施NPPV輔助撤機病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。當(dāng)前38頁，共45頁，星期日。第三十八頁，共四十五頁。NPPV優(yōu)點1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用當(dāng)前39頁，共45頁，星期日。第三十九頁，共四十五頁。NPPV缺點

（無人工氣道）1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸當(dāng)前40頁，共45頁，星期日。第四十頁，共四十五頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法1)嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。當(dāng)前41頁，共45頁，星期日。第四十一頁，共四十五頁。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法2)誤吸：口咽部分泌物或嘔