呼吸系統(tǒng)的評估與護理演示文檔

呼吸系統(tǒng)的評估與護理學習目標1、熟悉呼吸系統(tǒng)的組成2、掌握呼吸系統(tǒng)的評估要點3、掌握氧氣療法的實施方法4、熟悉有效排痰的護理

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺病例導入1.作為管床護士，你應該怎么做？2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何

去執(zhí)行？3.對于該患者，你擬采取何種措施進行護理？呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓4、呼吸道5、肺泡1、呼吸中樞呼吸系統(tǒng)的組成腦干-延髓呼吸中樞：

產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律

-腦橋呼吸調節(jié)中樞：

使吸氣向呼氣轉換,

使呼吸節(jié)律完善。大腦皮層：本身不產(chǎn)生呼吸節(jié)

律，但能有意識地控制呼吸頻率、節(jié)

律和深度，以更好

地適應生活環(huán)境。1、呼吸中樞呼吸系統(tǒng)的組成頸椎骨折的病人為什么要絕對的平臥位，并使用頸托保護？呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞2、呼吸肌呼吸的動力重癥肌無力患者為什么常常要使用呼吸機輔助通氣？呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓12個胸椎12對肋骨鎖骨胸骨有效排痰的護理—做好氣道濕化支氣管-肺疾病有大量痰液者呼吸運動減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸道：咳嗽、痰液性狀有效排痰的護理—叩背要點至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。1、吸入氧濃度怎么計算？3、胸廓4、呼吸道供氧狀況評估：末梢血氧飽和度、血氣分析嚴重腹水、胸水、肺炎等血氣分析、痰液檢查結果2、面罩吸氧15L/分，吸氧濃律，但能有意識地在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓多發(fā)肋骨骨折患者在呼吸方面有什么異常表現(xiàn)？嚴重的閉合性胸部損傷導致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突稱為連枷胸呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：上呼吸道下呼吸道環(huán)狀軟骨呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：氣體的交換氧氣從肺泡進入血液呼吸系統(tǒng)的組成1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導致血液缺O(jiān)2和CO2儲留如何對一個病人進行全面的呼吸功能評估？聽：呼吸音強度、音調、時相、性質的變化視：胸廓的形態(tài)——有無畸形呼吸運動——胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度顏面部等——有無紫紺、呼吸困難等觸：呼吸深淺度叩：有無胸水、氣胸等呼吸系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估視診：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度、顏面部等——有無紫紺、

呼吸困難等聽診：是否有痰鳴音呼吸道：咳嗽、痰液性狀供氧狀況評估：末梢血氧飽和度、血氣分析觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強或減弱觀察患者呼吸肌的作用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強見于腹腔壓力增加。呼吸運動減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運動增強，常見于嚴重酸中毒。外傷病人查看有無反常呼吸。呼吸系統(tǒng)的評估—視診

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常顏面部等呼吸系統(tǒng)的評估—視診正常呼吸：12~18次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，鎮(zhèn)靜劑過量、顱內壓增高

頻率異常正常呼吸呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運動、情緒激動或過度緊張深淺度異常呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。┖粑鼫\快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實質性病變，如呼吸肌麻痹、嚴重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，約30～120s節(jié)律異常使呼吸節(jié)律完善。呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（痰液性狀）體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗，采取相應的體位。墜深昏迷等病人。危重、年老體弱、新生兒、神志不清、人工氣道等不能進行有效咳嗽者觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強或減弱至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。胸部第六肋間隙開始在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺確保氧流量與Venturi裝置標記一致,才能保證FiO2準確神志清醒，能夠配合，痰多粘稠，不宜咳出和術后病人2、在醫(yī)生到達之前，你首先應該干什么？體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗，采取相應的體位。在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，是一種呈突然﹑爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物。PaCO2上升刺激化學感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復化學感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停節(jié)律異常間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴重，多在臨終前出

現(xiàn)。常見原因：顱內病變或呼吸中樞衰竭節(jié)律異常嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。

節(jié)律異常蟬鳴樣呼吸吸氣時發(fā)出高音調的音響，見于喉頭水

腫痙攣、喉頭異物等病人。鼾聲呼吸呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，見于舌后

墜深昏迷等病人。聲音異常顏面部等附:皮下氣腫對于創(chuàng)傷病人、胸腔閉式引流病人、肺氣腫、肺大泡等患者要注意觀察有無皮下氣腫。體征：皮下組織腫脹，觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音或握雪感。在臨床中識別過那些呼吸異常情況？呼吸系統(tǒng)的評估—聽診聽診時,患者取座位或臥位,微張口作均勻呼吸,必要時作深呼吸或咳嗽數(shù)次后立即聽診。順序自上而下,自肺尖開始從前胸（沿鎖骨中線和腋前線）到側胸（沿腋中線和腋后線）再到背部（沿肩胛線）,同時上下、左右對稱部位進行對比。長期臥床病人注意背部及雙腋處聽診。咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，是一種呈突然﹑爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物?？人员举|是一種反射性防御動作。干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。

濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（咳嗽）黏液性痰：多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。膿性痰：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。惡臭痰：提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰：為典型肺炎球菌肺炎的特征。黃綠色或翠綠色痰：提示銅綠假單胞菌感染。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：提示有真菌感染粉紅色泡沫痰：是肺水腫的特征。人工氣道患者痰液性狀的評估呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（痰液性狀）手指末端、口唇紫紺程度呼吸、脈搏、血壓、指氧飽和度、血氣分析檢測結果。

通過指氧飽和度估計氧分壓：指氧飽和度<95%,氧分壓小于80mmHg;指氧飽和度<90%,氧分壓小于60mmHg;指氧飽和度大小不能真正反映組織供氧情況，只能作為參考呼吸系統(tǒng)的評估—供氧狀況呼吸系統(tǒng)的評估—供氧狀況影響指氧飽和度監(jiān)測的因素有哪些？

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺病例導入1.作為管床護士，你應該怎么做？2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何

去執(zhí)行？3.對于該患者，你擬采取何種措施進行護理？呼吸系統(tǒng)的護理氧療的護理有效排痰的護理指導有效咳嗽（effectivecoughing)氧療的護理—吸氧方式按供氧方式分：鼻導管給氧法鼻塞法面罩法頭罩給氧法氧氣枕法、氧氣帳法按給氧濃度分：高濃度吸氧（吸氧濃度大于50％）低濃度吸氧（吸氧濃度低于50％）氧療的護理—吸氧方式鼻導管或鼻塞氧流量最大5–6lpm如需>6lpm,應更換其他吸氧裝置氧氣枕法氧療的護理—吸氧方式普通面罩氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復吸入CO2若患者為低通氣,CO2可能蓄積在面罩內,造成高碳酸血癥儲氧面罩氧療的護理—吸氧方式麻醉氣囊通常應用于搶救的時候氧療的護理—吸氧方式文丘里Venturi面罩確保氧流量與Venturi裝置標記一致,才能保證FiO2準確不應使用濕化瓶氧療的護理—吸氧方式霧化面罩

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺病例導入2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何

去執(zhí)行？選擇何種吸氧方式？產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律鼾聲呼吸呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，見于舌后呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（痰液性狀）1、作為責任護士，你應該如何處理？注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂有效排痰的護理—做好氣道濕化發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴重，多在臨終前出腦出血急性期（7-10天），顱內動脈瘤或動靜脈畸形，顱內手術后7天以內。呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（咳嗽）手指末端、口唇紫紺程度2、面罩吸氧15L/分，吸氧濃2、在醫(yī)生到達之前，你首先應該干什么？原則：從下至上，從外向內，背部第十肋間隙，常見原因：顱內病變或呼吸中樞衰竭墜深昏迷等病人。1、吸入氧濃度怎么計算？2、面罩吸氧15L/分，吸氧濃度多少？氧療的護理—吸氧方式吸氧裝置氧流量FiO2說明鼻導管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*

6lpm儲氧面罩10–15lpm0.60–0.80*儲氣囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*閱讀使用說明6lpm0.35,0.40,0.50*霧化面罩8lpm0.28,0.30,0.35*必須看見氣霧0.40,0.50,0.70*麻醉氣囊面罩12–15lpm1.012lpm*呼吸頻率,潮氣量和吸氣流量不同

時FiO2不同氣道濕化、霧化翻身叩擊震顫旋轉振動排痰儀有效咳嗽體位引流機械排痰四字訣濕、翻、拍、咳（吸）有效排痰的護理—常見的排痰方式有效排痰的護理—排痰步驟評估選擇排痰方法實施評價排痰效果神志，理解配合程度咳嗽能力病情，診斷，生命體征、SPO2，血氣分析、痰液檢查結果看胸片結果確定病灶、胸部聽診確定濕羅音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個部位聽一個呼吸周期）有效排痰的護理—評估與準備

項目

適應癥有效咳嗽神志清醒，能夠配合，痰多粘稠，不宜咳出和術后病人體位引流支氣管-肺疾病有大量痰液者扣擊震顫長期臥床，痰液粘稠、不易咳出和長期建立人工氣道者

吸痰危重、年老體弱、新生兒、神志不清、人工氣道等不能進行有效咳嗽者有效排痰的護理—選擇排痰方法

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺病例導入3、該病人你選擇何種排痰方式？咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫：腦出血急性期（7-10天），顱內動脈瘤或動靜脈畸形，顱內手術后7天以內?？┭?、肺大泡低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史。未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子。任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者。有效排痰的護理—排除禁忌癥痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液，或應用支氣管舒張劑有條件溫化氧氣注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時先吸痰再霧化無心腎功能不全每日飲水1500ML以上忌甜食有效排痰的護理—做好氣道濕化時機：餐前30分鐘和餐后2小時體位：側臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾方法：手似杯狀，掌指關節(jié)屈曲120度，指腹與大小魚肌著落，利用腕關節(jié)的力量，有節(jié)律叩擊，與呼吸過程無關頻率：每個部位1-3分鐘，每分鐘120-130次原則：從下至上，從外向內，背部第十肋間隙，胸部第六肋間隙開始有效排痰的護理—叩背排痰至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。避開乳房、脊柱、骨突處、腎臟注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同時鼓勵病人有效咳嗽根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù)5～15min左右，加震顫共15-20分鐘，每日2～3次操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰\吸氧有效排痰的護理—叩背要點優(yōu)點：體位靈活擺放操作力度和頻率可調控低頻沖擊力可到達細小支氣管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留時間有效排痰的護理—旋轉振動排痰儀分段咳嗽發(fā)聲性咳嗽爆破性咳嗽有效排痰的護理—有效咳嗽原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗，采取相應的體位。先引流痰液較多的部位，然后進行另一部位有