手術講解模板：腹腔鏡下剖腹探查術

腹腔鏡下剖腹探查術手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術腹腔鏡下剖腹探查術科室:普外科部位:腹部手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術麻醉:一般用全身麻醉。硬膜外麻醉可使血壓下降,加重休克。體位取平臥位。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術概述:腹部外傷在平時或戰(zhàn)時均甚常見。平時以腹部閉合傷多見,戰(zhàn)時則以開放傷為主。腹部外傷有時傷情嚴重,病情發(fā)展迅速,對生命的威脅很大,需要及時而恰當?shù)氖中g處理。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:1.病人有內出血甚或已有出血性休克的表現(xiàn),腹腔穿刺有不凝血液者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:2.有腹膜炎癥狀,腹腔穿刺有胃腸道內容物,或X線檢查有氣腹者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:3.診斷不明確,但經觀察病情無好轉,甚而加重者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:4.為開放傷做腹壁清創(chuàng)時,發(fā)現(xiàn)傷口與腹腔相通者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:5.腹壁傷口有氣體、胃腸道內容物或膽汁溢出者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術適應證:6.從彈道方向或子彈（彈片）存留位置,判斷為涉及腹腔的貫通傷或盲管傷者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術禁忌:1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術禁忌:2.局部有感染灶、不適宜手術者。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術前準備:1.抗休克快速輸液和輸血,糾正水與電解質紊亂和低血容量。輸液途徑最好選用上肢靜脈,因為若有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷,下肢靜脈輸液有加重內出血的可能。一般爭取在病情改善、收縮期血壓達90mmHg后開始手術。但若經快速輸血1000ml以上休克無好轉,或好轉后又迅速惡化,說明有嚴重的手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術前準備:內出血存在,應立即開腹,邊抗休克邊進行手術,切不可因抗休克而延誤手術時機。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術前準備:2.預防感染兼顧需氧和厭氧兩類細菌,選用抗生素。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術前準備:3.留置胃管胃腸減壓可減輕腹脹,有利手術中操作和術后腸麻痹的恢復。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術前準備:4.留置導尿管留置導尿管保持膀胱排空狀態(tài),便于手術進行；又可觀察單位時間尿量,對補充血容量和抗休克有指導意義。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:1.對閉合傷可按受傷部位和可能損傷的內臟選擇切口。上、中或下腹部的旁正中切口或經腹直肌切口均甚常用。在腹內傷情不明或疑有多臟器損傷時,可采用全長或近全長的正中切口；必要時再加做橫切口甚至胸腹聯(lián)合切口。對開放傷,原則上在傷口附近做正中、旁正中或經腹直肌切口。禁忌在原傷口處做探腹切口。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:2.切開腹膜前觀察其顏色,如腹膜呈紫藍色,表明腹腔內有大量積血。切開腹膜時注意有無氣體、血液、胃腸液或膽汁溢出；有無臭氣可聞。進腹后迅速吸盡積血或積液,清除凝血塊,造成一個清楚的術野。腹腔內探查要求順序進行,避免遺漏,任何一個臟器損傷的遺漏都是不可原諒的；操作要輕柔,避免粗暴地來回翻動,使休克加重。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:3.尋找出血來源，控制出血:一般在凝血塊集中處即是出血部位。如發(fā)現(xiàn)脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（圖1.4.1-1）。暫時止血，同時快速輸血，改善休克，然后將脾外置，切除。肝破裂大量出血時，也可用拇、示二指捏住肝十二指腸韌帶血管，控制出血（圖1.4.1-2）。小腸系膜血管損傷手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:也是常見的出血所在,探查時應將小腸外置,先后將其向兩側搬移（圖1.4.1-3）,使小腸系膜能充分顯露；同時后腹膜也可顯露無遺；腹膜后大血管如有損傷出血,其勢洶涌,應迅速用手指壓迫止血。當后腹膜顯露時,應趁機探查腎、輸尿管和膀胱。如小腸系膜兩層之間有較大血腫,應切開一側漿膜,清除血塊,處理破裂的血管。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:4.一般滲液積聚、有纖維蛋白沉著和膿苔的部位,多有穿孔存在。發(fā)現(xiàn)穿孔后,立刻用腸鉗控制兩端腸管,防止腸液繼續(xù)外溢。然后由此分別向遠、近側探查其余小腸。也可自屈氏韌帶或末段回腸開始,向另一端逐段檢查,詳細觀察腸管的兩側（圖1.4.1-4）。腸壁血腫可將手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:穿孔掩蓋,可用止血鉗將血腫撐開檢查（圖1.4.1-5）。小腸系膜緣的穿孔常表現(xiàn)為腸壁與系膜交界處的血腫（圖1.4.1-6）。極易被忽略,應特別注意。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:5.從盲腸開始,向遠端檢查至直腸。遇升、降結腸側方有腹膜后血腫時,需切開結腸旁溝的后腹膜,將結腸向內翻轉,尋找有無結腸破裂。結腸脾曲和肝曲固定,位置又深,不易檢查,必要時可將其從后腹壁游離后再行檢查。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:6.此時若手套已污染,應清洗干凈或換手套后再探查上腹部。先從賁門開始探查全胃。如有胃前壁穿孔,必須探查胃后壁,尤其是戰(zhàn)傷,胃腸穿孔常為雙數(shù)。再檢查肝外膽道和十二指腸。十二指腸腹膜外部分的損傷,很容易漏診,不可疏忽。凡十二指腸第2段外側有腹膜后血腫、水腫、氣腫或有黃染者,常指示該段手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:十二指腸有破裂,應切開后腹膜,將十二指腸連同胰頭翻起檢查（圖1.4.1-7）；如橫結腸系膜根部有血腫,則可能由十二指腸第3段破裂引起,也應將該段游離后檢查。對胰腺前面的檢查,有3條徑路,即切開肝胃韌帶、切開胃結腸韌帶或切開橫結腸系膜,以切開胃結腸韌帶（圖1.4.1-8）為常用。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:7.腹腔探查的順序可根據(jù)具體情況加以更改,但最終必須完成全面的檢查,才能掌握傷情,統(tǒng)一考慮,決定處理方法。不能滿足于找到一、兩處損傷而疏忽了全面檢查的原則。對臟器損傷的處理,要求先止血,后修補。其細節(jié)參見有關章節(jié)。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:8.徹底清除腹腔內積血、腸液、異物、組織碎片、食物殘渣及糞便等。用大量鹽水沖洗腹腔，然后吸盡。有以下情況時，需做腹腔引流:①肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷；②胃腸縫合處有滲漏可能；③創(chuàng)面滲血不止；④局部膿腫形成。常用的引流物有煙卷引流及雙套管等。引流物自腹壁適當部位的戳口穿出。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術手術步驟:9.按層縫合切口。如病人情況差或切口有張力者,加做減張縫合。污染嚴重者,皮下放置乳膠片引流。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術注意事項:注意預防感染發(fā)生。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后處理:1.繼續(xù)嚴密觀察病情。注意并記錄尿量、腹腔引流量及性質。每日按病情規(guī)定補液量和液體種類。必要時輸血。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后處理:2.保持胃管、導尿管和腹腔引流管通暢。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后處理:3.全身應用抗生素。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后處理:4.根據(jù)不同的內臟損傷做相應的術后處理。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術并發(fā)癥:1.脫水的病人應快速輸注生理鹽水,糾正水、電解質平衡失調。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術并發(fā)癥:2.失血病人除輸注生理鹽水外,尚需快速補充全血、血漿、右旋糖酐等擴容劑。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后護理:1.體位腰麻、硬膜外麻醉者平臥6小時,全麻者待病人蘇醒、血壓平穩(wěn)后可改半坐位,使炎癥滲液集聚于盆腔內。因盆腔腹膜的吸收力較上腹部為差,可減輕中毒反應,一旦盆腔形成膿腫,也易作切開引流。同時,半坐位也能減輕腹脹對呼吸、循環(huán)的影響。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后護理:2.嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸,積極防治休克。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后護理:3.禁食、胃腸減壓、記液體出入量禁食期間,應靜脈輸液,恢復和維持水、電解質及酸鹼平衡。胃腸減壓至腸蠕動恢復、肛門排為止。拔除胃管后,可開始進流質,逐漸改為半流質和普食。手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后護理:4.盡早解除腹脹輕輕按摩腹部;針刺足三里、上脘、中脘、天樞、合谷等穴,有助于防治腹脹、腸麻痹。應用中藥胃腸復元湯(生黃芪15g太子參10g蘇梗10g桃仁10g枳殼10g大黃15g炒萊菔子20g廣木香10g赤芍15g蒲公英30g)1/4劑水煎液經胃管注入,每日2手術資料:腹腔鏡下剖腹探查術術后護理:～4次,連續(xù)3日,每日排便超過3次后減量或停藥。如上述處理后腹脹不能緩解,可行肛管排氣或低壓灌腸。術中如未涉及胃腸道,可及早應用新斯的明0.5～1mg,作兩側足三里穴位封閉,以促進腸蠕動的恢復。手術資料: