輸血的并發(fā)癥及其防治

1輸血一般是安全的，但有時(shí)可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)12％。嚴(yán)重者可危及病人生命，必須采取必要預(yù)防措施。臨床上常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥可分為早期和晚期兩大類。2常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥肝炎

艾滋病

瘧疾

疾病傳播

晚期

循環(huán)超負(fù)荷

出血傾向

酸堿平衡失調(diào)

與大量快速輸血有關(guān)并發(fā)癥

非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

過敏反應(yīng)

溶血反應(yīng)

細(xì)菌污染反應(yīng)

與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的反應(yīng)

早期

3

非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

最為常見。多發(fā)生在輸血后1～2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃。伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩解。要注意其他反應(yīng)也可首先表現(xiàn)為發(fā)熱。4引起發(fā)熱反應(yīng)的主要原因致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗體HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時(shí)對輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。這主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人中。

5預(yù)防措施采用無熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，去除致熱原。輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者須停止輸血。常用藥物有阿司匹林，初劑量為1g，以后每小時(shí)給一次，共3個(gè)劑量。有寒戰(zhàn)時(shí)肌肉注射異丙嗪25mg或度冷丁50mg?？菇M胺藥物不能預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。6過敏反應(yīng)發(fā)生率3%。特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生。表現(xiàn)局限性或全身性瘙癢或?qū)ぢ檎?。?yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。7主要原因是抗原抗體反應(yīng)，活化補(bǔ)體和血管活性物質(zhì)釋放所致。病人多缺乏IgA，由于過去輸血或妊娠產(chǎn)生同種免疫作用，或者無明顯免疫史產(chǎn)生特異性抗IgA抗體。部分病人由于缺乏IgA亞類所致。治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪及地塞米松5mg肌肉靜脈注射。必要時(shí)作氣管切開，防止窒息。8溶血反應(yīng)

最嚴(yán)重的并發(fā)癥。絕大多數(shù)為免疫性的，即輸入ABO血型不配的紅細(xì)胞所致，少數(shù)為非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱等。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓。9懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色。只要輸入異型血超過8～10ml

，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。觀察病人每小時(shí)尿量，同時(shí)作尿血紅蛋白測定。供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配合試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。此外，還要檢查有無非免疫性溶血反應(yīng)的原因。

10預(yù)防為主加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報(bào)告。采用同型輸血。11紅細(xì)胞血型ABO血型系統(tǒng)血型由染色體9p上的基因決定，為顯性遺傳除非緊急情況或O型血中AB抗體滴度不高，否則不得將O型血輸給非O型受血者AB型受血者如大量接受異型血也會(huì)溶血

12紅細(xì)胞血型，Rh血型系統(tǒng)Rh系統(tǒng)包括C，c，D，E，e等40余種抗原含D抗原者為Rh陽性，不含為陰性Rh陰性者漢族為0.3%，西方人為15%Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種異基因抗體（allo-antibody）而致敏，抗體為IgG型致敏后再次輸陽性血可發(fā)生嚴(yán)重溶血或死亡致敏后再次懷孕會(huì)引起嚴(yán)重的新生兒溶血病13治療重點(diǎn)

抗休克：靜脈注射地塞米松，輸入血漿、右旋糖酐等來糾正低血容量，維持血壓，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。原因查明后，輸同型新鮮血，補(bǔ)充凝血因子和糾正溶血性貧血。保護(hù)腎功能：可給予5％碳酸氫鈉250ml靜滴，堿化尿液，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩(wěn)定時(shí)，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無尿、氮質(zhì)血癥或高鉀血癥等癥狀出現(xiàn)，可用腹膜或血液透析等治療。防治DIC：輸入血型不合血量超過200ml時(shí)，要考慮使用肝素治療。換血療法：去除循環(huán)血內(nèi)不合紅細(xì)胞及有害物質(zhì)和抗原－抗體復(fù)合物。14細(xì)菌污染反應(yīng)

較少見，發(fā)病率為1％~5％，但后果嚴(yán)重。污染細(xì)菌，品種繁多，可為非致病菌或致病菌，后者多為G-細(xì)菌，如大腸桿菌；如果污染菌是非致病菌，因其毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使只輸入10~20ml血，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的G-桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。15預(yù)防措施是從采血到輸血的全過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用，以策安全。治療與感染性休克的治療相同。簡單而快速的診斷方法是對血袋內(nèi)剩余作直接涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行病人血和血袋血漿的細(xì)菌培養(yǎng)。必要時(shí)，病人的血、尿需重復(fù)作多次培養(yǎng)。16循環(huán)超負(fù)荷

心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人或慢性嚴(yán)重貧血病人，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心跳加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳血性泡沫痰。有頸靜脈怒張、肺部濕羅音。胸片示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。1718治療應(yīng)立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細(xì)胞。19出血傾向

大量快速輸血可發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常問題。原因是病人體內(nèi)凝血因子被稀釋，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗損以及血小板因子減少等。大量出血時(shí)，在損失大量血小板和凝血因子的同時(shí)，剩下的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗。20預(yù)防是每輸庫血3－5單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血1單位。治療可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、多血小板血漿等。

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庫血保存時(shí)間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一時(shí)性代謝酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于庫血鉀出自紅細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒；但對已有高血鉀的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。22大量枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)發(fā)生低血鉀。對大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測量結(jié)果，來進(jìn)行治療。23疾病傳播

輸血及其血液制品都可能傳播疾?。鹤畛Ｒ姸鴩?yán)重的是輸血后肝炎，我國發(fā)生率達(dá)7.6％~19.7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋?。ˋIDS），也可經(jīng)輸血傳播，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率極高，目前尚無特效療法。此外，瘧疾、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱和布氏桿菌病等，均可通過輸血傳播。24應(yīng)積極采取措施預(yù)防輸血傳播疾病嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻(xiàn)血。對獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品檢測，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等檢測。在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。鼓勵(lì)自體輸血。25輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI與年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)。供血者血漿中含白細(xì)胞凝結(jié)素或HLA特異性抗體所致。與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收引起的ARDS難以鑒別?？沙霈F(xiàn)急性呼吸困難、嚴(yán)重肺水腫及低氧血癥。診斷應(yīng)排除心原性呼吸困難。有效治療后（氣管插管、吸氧、機(jī)械通氣等）多能緩解。預(yù)防措施：不采用多次妊娠供血者。26輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA-GVHD）發(fā)生率0.1%（美國），好發(fā)于接受放化療、移植過程中、免疫缺陷的病人接受近親新鮮血者輸血3~30天出現(xiàn)，死亡達(dá)90%皮疹、黃疸、腹瀉、發(fā)熱、三系減少、肝功異常預(yù)防為主，避免近親輸血，免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(

射線15~30Gy)27免疫抑制輸全血超過600ml