規(guī)范診療行為專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)暨醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1000分）

規(guī)范診療行為專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)暨醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1000分）

受檢單位：受檢單位負(fù)責(zé)人簽字：專(zhuān)家組長(zhǎng)簽字：時(shí)間：

一、規(guī)范診療行為專(zhuān)項(xiàng)整治工作（300分）

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容檢查方法扣分方法扣分及理由

1.1.1落實(shí)《市衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)XXXX年規(guī)范診療行為

與提升醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（X衛(wèi)生計(jì)生辦

未制訂文件扣5

（xxxx）44號(hào)），成立工作專(zhuān)班，要形成主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，分管領(lǐng)查醫(yī)院相關(guān)文件

分

導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，科室主任、醫(yī)護(hù)職工層層抓落實(shí)的責(zé)任管理體系，

責(zé)任落實(shí)情況要納入年度考核。（5分）

1.1.2通過(guò)學(xué)習(xí)班、周會(huì)、職工大會(huì)等多種方式，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員依

一人不知曉扣2

法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全、核心制度等方面的學(xué)抽查內(nèi)科外科各一名醫(yī)師，考核對(duì)“一

分；回答不全面

習(xí)培訓(xùn)。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立規(guī)范服務(wù)意識(shí)，提高技術(shù)水平和服務(wù)規(guī)一提”的知曉情況

扣1分

1.1完善組織體系（20分）能力。（4分）

1.1.3梳理診療、用藥、規(guī)范服務(wù)等環(huán)節(jié)，認(rèn)真查找工作中存在的無(wú)工作記錄扣3

檢查醫(yī)院的自查工作記錄，有無(wú)整改措

問(wèn)題和不足，開(kāi)展自查自糾和整改落實(shí)，逐項(xiàng)制定可行的整改方分；有記錄無(wú)整

施及可行方案

案，確保整改效果。（6分）改措施扣3分

無(wú)相關(guān)文件及工

L1.4切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，實(shí)行責(zé)任追究機(jī)制和責(zé)任倒查制，加大作記錄扣2分；

檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點(diǎn)查相關(guān)

問(wèn)責(zé)力度，對(duì)工作不落實(shí)，存在問(wèn)題整改不及時(shí)、不到位的部門(mén)自查有問(wèn)題，無(wú)

處理記錄

和個(gè)人依法依規(guī)作出處理。（5分）處理相關(guān)處理扣

5分

1.2.1按照國(guó)家頒布的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)

無(wú)本院指南和規(guī)

1.2合理診療（55分）用指南、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、核心制度等，制定相應(yīng)查看相應(yīng)診療指南和規(guī)范

范扣5分

的指南和規(guī)范，用于指導(dǎo)診療活動(dòng)。（5分）

無(wú)文件扣3分；

檢查《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的無(wú)技術(shù)檔案扣4

1.2.2落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》情況。（10分）

相關(guān)文件、技術(shù)檔案及醫(yī)院督查記錄分；無(wú)督查記錄

扣3分

1例手術(shù)安全核

查未落實(shí)扣3

現(xiàn)場(chǎng)查手術(shù)室正在進(jìn)行的手術(shù)，檢查安分；無(wú)手術(shù)分級(jí)

1.2.3落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》，加強(qiáng)手術(shù)安

全核查落實(shí)情況及手術(shù)分級(jí)管理落實(shí)情目錄扣5分，1

全核查情況。（10分）

況例手術(shù)未按手術(shù)

分級(jí)管理實(shí)施手

術(shù)，扣3分

1.2.4落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，嚴(yán)格執(zhí)行抽查4月份住院號(hào)連號(hào)病歷10份，及4每發(fā)現(xiàn)一處扣2

《處方管理辦法》情況。（10分）月份某日門(mén)診處方100張分

1.2.5嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查

項(xiàng)目的適應(yīng)證情況。（5分）

1.檢查心內(nèi)科及骨科有植入材料的病歷

1.2.6規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療

各2份，重點(diǎn)檢查植入物的使用合理

器械的行為。（5分）

性；2.隨機(jī)抽查4月份連號(hào)病歷10

1.2.7按照制度、程序和病情診斷評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范化的服每發(fā)現(xiàn)一處不合

份，重點(diǎn)檢查有無(wú)過(guò)度檢查和治療行

務(wù)。（5分）理扣2分

為；3.檢查前述10份中的手

1.2.8醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解

術(shù)病歷，重點(diǎn)檢查有創(chuàng)操作的知情同意

其權(quán)利。應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方

書(shū)及授權(quán)委托書(shū)。

式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（5

分）

無(wú)藥物與治療學(xué)

1.3.1遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.查看藥物與治療學(xué)委員會(huì)成立文件，

1.3合理用藥（75分）委員會(huì)成立文件

辦法》等，規(guī)范臨床藥物治療管理。（5分）及XXXX年會(huì)議記錄

扣5分，無(wú)會(huì)議

記錄扣3分

1.3.2醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師審核、調(diào)配發(fā)藥須符合《處方管理辦1.抽查門(mén)診處方100張，按照《處方管發(fā)現(xiàn)一張不合理

法》相關(guān)要求。（20分）理辦法》中處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定處方扣2分

L3.3藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)1.查看處方干預(yù)的措施（如：電子預(yù)警無(wú)干預(yù)措施扣4

藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與系統(tǒng)等）分，無(wú)干預(yù)記錄

措施。（7分）2.查看處方干預(yù)記錄扣3分

無(wú)記錄扣5分；

1.3.4按照處方點(diǎn)評(píng)制度，健全組織，明確責(zé)任。（5分）1.查看處方點(diǎn)評(píng)工作相關(guān)記錄

記錄不全扣2分

1.3.5醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基1.查看基本藥物品規(guī)數(shù)是否大于25%

每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣

本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)2.查看基本藥物銷(xiāo)售金額是否大于25%

2分

制。（6分）3.是否有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄

1.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

制度，是否成立管理小組

1.3.6抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗2.是否建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

每缺少一項(xiàng)扣4

菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。定期開(kāi)展抗菌藥3.是否對(duì)合理使用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)

分

物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，調(diào)整使用抗菌藥物。（12分）進(jìn)行監(jiān)測(cè)（如：住院抗菌藥物使用率、

門(mén)急診抗菌藥物使用率、清潔手術(shù)預(yù)防

使用率、病原學(xué)送檢率等等）

1.是否有關(guān)于清潔切口手術(shù)管理的文

件、制度

1.3.7落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是I類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2.是否開(kāi)展圍手術(shù)期抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)

每缺少一項(xiàng)扣3

的有關(guān)規(guī)定。配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)點(diǎn)評(píng)

分

服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（12分）3.是否配有足夠數(shù)量的臨床藥師（三級(jí)

醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3

名）4.查看臨床藥師參與藥物治療

工作記錄、用藥咨詢(xún)工作記錄

無(wú)監(jiān)測(cè)制度扣2

1.是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度

L3.8有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀(guān)察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效分，無(wú)監(jiān)測(cè)員扣

2.臨床各科室是否有不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)員

果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之2分，不良反應(yīng)

3.查看藥物不良反應(yīng)報(bào)告單和不良反應(yīng)

中。（8分）不及時(shí)上報(bào)每份

上報(bào)系統(tǒng)，是否做到及時(shí)上報(bào)

扣2分

1.4.1參照國(guó)家發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，以常見(jiàn)

查醫(yī)院制定的臨床路徑、單病種管理實(shí)無(wú)實(shí)施科室和實(shí)

病、多發(fā)病為重點(diǎn)，建立本院臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和

施科室和實(shí)施病種目錄施目錄扣5分

實(shí)施病種目錄。（5分）

未制定臨床路徑

文本扣3分，未

1.4.2制定臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。（5分）查相關(guān)資料

制訂單病種質(zhì)量

管理標(biāo)準(zhǔn)扣2分

未將臨床路徑管

1.4落實(shí)單病種和臨床路徑管理

1.4.3將實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范診療行為考理工作納入醫(yī)院

（40分）查相關(guān)資料

核的重要內(nèi)容。（5分）規(guī)范診療行為考

核的扣5分

無(wú)臨床路徑統(tǒng)計(jì)

工作制度扣4

1.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行

分，6項(xiàng)指標(biāo)中

平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與查相關(guān)資料

每缺1項(xiàng)指標(biāo)的

合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（10分）

統(tǒng)計(jì)分析各扣1

分

無(wú)醫(yī)務(wù)人員和患

者滿(mǎn)意度調(diào)查各

1.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度

扣2分，未對(duì)影

調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)查相關(guān)資料

響臨床路徑的因

路徑標(biāo)準(zhǔn)。（10分）

素進(jìn)行分析的扣

6分

信息系統(tǒng)中無(wú)臨

1.4.6在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與床路徑應(yīng)用與變

信息科實(shí)地查看

變異情況。（3分）異情況檢測(cè)扣3

分

未制定單病種質(zhì)

1.4.7制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)

查相關(guān)資料量管理與上報(bào)制

量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。（2分）

度扣2分

未進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)

項(xiàng)目和收費(fèi)信息

實(shí)地查看

1.5.1及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)信息。（3分）公開(kāi)顯示屏顯示

扣3分

未設(shè)置查詢(xún)機(jī)扣

1.5開(kāi)展便民惠民服務(wù)（20

1.5.2向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療3分，不能及時(shí)

分）

服務(wù)的名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢(xún)服務(wù)實(shí)地查看進(jìn)行相關(guān)查詢(xún)扣

或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。（9分）3分，不能提供

費(fèi)用清單扣3分

1.5.3認(rèn)真落實(shí)二級(jí)以上同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，杜未建立相關(guān)制度

查看相關(guān)資料

絕不必要的重復(fù)檢查。（5分）扣5分

未建立溝通機(jī)制

扣3分，建立了

1.5.4開(kāi)展出院患者回訪(fǎng)、隨訪(fǎng)服務(wù)，建立溝通機(jī)制，推進(jìn)便民惠機(jī)制但無(wú)回訪(fǎng)登

查看相關(guān)資料

民服務(wù)措施創(chuàng)新。（3分）記記錄扣2分，

回訪(fǎng)記錄不全扣

1分

1.6.1按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)

無(wú)醫(yī)院工作計(jì)劃

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)

查看醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作計(jì)劃扣3分；無(wú)科室

準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試

工作計(jì)劃扣2分

行）》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年

1.6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（20版）》等，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。（5分）

分）無(wú)督查記錄扣4

1.6.2通過(guò)提升醫(yī)療質(zhì)量，逐步提升服務(wù)能力和服務(wù)水平，質(zhì)量管查看督查記錄、質(zhì)量分析報(bào)告及改進(jìn)措分，無(wú)質(zhì)量管理

理問(wèn)題得到持續(xù)有效整改，質(zhì)量控制水平逐步提高。（10分）施問(wèn)題分析及改進(jìn)

措施各扣3分

1.6.3通過(guò)逐項(xiàng)落實(shí)核心制度，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室管理，遏查看科室各個(gè)記錄本，了解核心制度落1處記錄不完整

制過(guò)度醫(yī)療、大處方等不規(guī)范診療行為。（5分）實(shí)情況扣1分

未制定不良事件

積極落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》和《湖北

上報(bào)制度扣5

省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》要求，以創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)為

1.7確保醫(yī)療安全（10分）查看相關(guān)資料分，發(fā)現(xiàn)1起不

載體，按照“預(yù)防為主、安全第一”的原則，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院安

良事件未及時(shí)上

全防范系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防和減少發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部的不良安全事件，

報(bào)扣2分

維護(hù)正常診療秩序。（10分）

1.8加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（30檢查醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相關(guān)文件及醫(yī)務(wù)發(fā)現(xiàn)一處不合要

分）1.8.1加大《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》培訓(xùn)力度，開(kāi)展形式多人員培訓(xùn)記錄；查看預(yù)約診療方案及落求扣2分

樣的宣傳教育，有效開(kāi)展“迎創(chuàng)”活動(dòng)。（5分）實(shí)情況。

1.8.2樹(shù)立先進(jìn)典型，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)德考評(píng)。（10分）

1.8.3深入開(kāi)展廉政工作，不斷完善預(yù)約診療制度。（5分）

1.8.4加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，及時(shí)調(diào)查處理群眾關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療

質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范等方面的投訴和重大負(fù)面影響報(bào)道。（10分）

L9.1規(guī)范投訴處理機(jī)制，有效落實(shí)回訪(fǎng)制度，提升病人滿(mǎn)意度。

抽查醫(yī)院投訴處理登記本，隨機(jī)抽查回

（10分）發(fā)現(xiàn)一處不合要

1.9搞好投訴管理（30分）訪(fǎng)落實(shí)情況及患者滿(mǎn)意情況；查看醫(yī)院

1.9.2要按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》，求扣2分

院務(wù)公開(kāi)管理落實(shí)情況

進(jìn)一步強(qiáng)化院務(wù)公開(kāi)制度落實(shí)（10分）

1.9.3廣泛聽(tīng)取行評(píng)代表意見(jiàn)，下大力治理突出問(wèn)題。（10分）

二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（150分）

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容檢查方法扣分方法扣分及理由

2.1開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)（15

分）

2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)查看預(yù)約開(kāi)展情況；查看門(mén)診分時(shí)段預(yù)

每缺一項(xiàng)扣1

療，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)場(chǎng)等預(yù)約形式。門(mén)診專(zhuān)家室、放射科、B超室等實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診約情況；查看門(mén)診及出院長(zhǎng)期復(fù)診病人

分。

行中長(zhǎng)期預(yù)約（5分）療服務(wù)。出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。登記本及工作開(kāi)展情況。

三級(jí)醫(yī)院月平均實(shí)際預(yù)約率＞40%；月平均復(fù)診預(yù)約率》60%；口

到口腔科、產(chǎn)科、外科查看預(yù)約復(fù)診一個(gè)科室不達(dá)標(biāo)

2.1.2復(fù)診預(yù)約率（4分）腔、產(chǎn)前檢查月平均復(fù)診預(yù)約率與80%o抽查復(fù)診患者的預(yù)約情

率?？?.5分。

況。

2.1.3有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程；有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約查看工作制度和流程，現(xiàn)場(chǎng)查看公開(kāi)信每缺一項(xiàng)扣1

管理和協(xié)調(diào)工作（3分）服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。,息、O分。

2.1.4預(yù)約診療服務(wù)有特殊情況文件缺一項(xiàng)扣

特殊情況下，有變更、應(yīng)急預(yù)案。查看文件，抽考負(fù)責(zé)預(yù)約的專(zhuān)職人員。

下的變更、應(yīng)急預(yù)案等制度、1.5,人員不知曉

文件（3分）扣2分

2.2就診環(huán)境管理（17分）

2.2.1醫(yī)院整體環(huán)境整潔，導(dǎo)醫(yī)

醫(yī)院環(huán)境整潔，標(biāo)示清晰，利用電子顯示屏、公示牌等形式公示

標(biāo)識(shí)清晰，主要收費(fèi)項(xiàng)目公開(kāi)查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看氛圍。缺一項(xiàng)扣1分。

主要收費(fèi)項(xiàng)目。

（3分）

2.2.2公共場(chǎng)所無(wú)亂扔雜物、隨

地吐痰、損壞公共設(shè)施及花草一項(xiàng)不符合要求

環(huán)境整潔、無(wú)不文明行為。