臨床各種引流管拔管指征及注意事項(xiàng)

臨床各種引流管拔管指征及注意事項(xiàng)引流管是手術(shù)后常規(guī)置入的一種管道，主要用于引流手術(shù)后出現(xiàn)的血液、分泌物等，這里主要總結(jié)臨床常見各種引流管的拔管指征、注意事項(xiàng)等。腦室引流管1、概念：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外，可用于迅速降低顱內(nèi)壓、排除腦室內(nèi)積血、減少傷口腦脊液漏、或經(jīng)腦室注藥沖洗等。

2、拔管指征（1）腦室引流時間為一般放置3-4天，不可超過5-7天，以免時間過長引起顱內(nèi)感染。顱內(nèi)血腫術(shù)后3日行頭顱CT，血腫消失可拔管。（2）拔管前應(yīng)先頭顱CT，先抬高引流袋或夾閉引流管24小時，觀察無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)時，腦脊液循環(huán)通暢可拔管，可予拔管。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放引流管繼續(xù)引流，并告知醫(yī)生。（3）拔管方法：先夾閉引流管，防止管內(nèi)液體逆流入腦室而引起感染。注意切口處有無腦脊液漏出，要擠出皮下積液，待引流管完全拔除后，立即縫合傷口，最后用消毒敷料覆蓋。（4）拔管后觀察病人的神志、瞳孔及體溫的變化。傷口處按時換藥，并保持頭部敷料干燥及床單、枕套的清潔。3、注意事項(xiàng)（1）引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米以維持正常的顱內(nèi)壓.（2）引流速度不易過快過多（伴有腦積水的病人快速引流出大量的腦脊液可使腦室塌陷，導(dǎo)致硬腦膜或顱骨內(nèi)板之間出現(xiàn)負(fù)壓，形成硬腦膜外血腫；有腦室腫瘤者，一側(cè)腦室壓力突然降低，引起腦室系統(tǒng)壓力不平衡，可致腫瘤內(nèi)出血；顱后窩占位病變著，突然降低壓力可致小腦幕裂孔疝）.（3）引流量以每天不超過500毫升。（4）觀察腦脊液的性狀，正常的為無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天可略有血性。（5）保持引流管通暢。（6）嚴(yán)格的無菌操作。氣管插管1、概念：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。2、拔管指征（1）患者神志清楚；（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定；（3）PS≤8；（4）

PEEP≤5；（5）肌力恢復(fù)正常；（6）咳嗽反射恢復(fù)，咳痰有力；（7）動脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正?；蛳鄬φ?；（8）氣囊漏氣試驗(yàn)陰性（喉頭是否水腫）；（9）氧合指數(shù)PO2/Fi02>150(反映患者真實(shí)的氧合狀況)；（10）呼吸淺快指數(shù)（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真實(shí)的呼吸狀況）。3、注意事項(xiàng)（1）氧儲備：拔管前需建立充分的氧儲備，吸入純氧以維持拔管后呼吸暫停時機(jī)體的氧攝取，同時可以為進(jìn)一步氣道處理爭取時間。（2）體位：尚無證據(jù)表明某一種體位適合所有拔管的患者，目前主要傾向于頭高腳低位（半臥位）和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適用于肥胖或患有睡眠性呼吸暫停的患者，左側(cè)臥頭低位常用于未禁食和禁飲的患者。（3）吸引：拔管前必須保證充分吸引分泌物和血液，直視下吸引損傷更輕。（4）肺復(fù)張措施：在吸氣高峰同時放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。

（6）拔管時機(jī)：根據(jù)拔管時機(jī)可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管。胸腔閉式引流管1、概念：胸腔閉式引流術(shù)是主要用于各類氣胸，血胸、膿胸等患者的引流術(shù)。2、拔管指征（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對稱；（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。3、拔管的方法（1）拔管時，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會迅速拔出導(dǎo)管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。（3）對于較瘦且置管時間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預(yù)置線，拔管的同時系緊縫線，避免漏氣。（4）拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。4、注意事項(xiàng)（1）使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整個裝置是否密封，引流管及水封瓶有無裂縫。各銜接處、皮膚切口處均要求密封，以避免發(fā)生漏氣和滑脫，并按無菌操作法安裝，防止感染。（2）術(shù)后如患者血壓平穩(wěn)，可采取半臥位，以利于引流及呼吸。鼓勵患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動，促使胸腔內(nèi)氣體及液體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。（3）將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，以免因翻身脫出。水封瓶置于地上，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm，切勿高過胸腔出口平面，以防液體逆行進(jìn)入胸腔。在挪動患者或患者下床活動時，需將引流管鉗閉。若引流管自胸壁切口脫出，應(yīng)立即用手指捏緊引流口周圍的皮膚，以凡士林紗布、厚層紗布及膠布封閉引流口，并做進(jìn)一步處理。若導(dǎo)管連接處滑脫或水封瓶損壞，應(yīng)立即將近端膠管鉗閉或折疊捏緊，消毒后重新裝妥。（4）保持引流通暢。注意防止引流管折疊和受壓，并定時捏擠引流管，以免管腔被凝血塊或膿塊阻塞。引流暢通時，可見到水封瓶長波管內(nèi)的水柱隨呼吸動作上下波動，如無波動，可讓患者做深呼吸或咳嗽，如水柱仍無波動，表示引流管不通，應(yīng)檢查原因并及時處理。（5）早期給予適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，密切觀察引流液的性質(zhì)、色、量及水柱波動情況，詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)出血或引流量過多，應(yīng)通知醫(yī)生處理。（6）每日定時更換水封瓶，更換水封瓶時，應(yīng)預(yù)先用兩把血管鉗將引流管近端鉗閉，更換完畢檢查無誤后，再將血管鉗開放，以免空氣進(jìn)入胸腔。全部操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌。（7）術(shù)后3～5天引流量逐步減少，達(dá)到拔管指征后即可拔除引流管。拔管后24小時內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時處理。腹腔引流管1、概念：通過一根引流管進(jìn)入腹腔內(nèi)，在醫(yī)學(xué)上也被稱為引流術(shù)，做腹腔引流管后護(hù)理十分關(guān)鍵，一般情況下做腹腔引流管容易出現(xiàn)滲血的情況，因此需要及時護(hù)理，平時要多觀察皮膚表面十分有潰爛，或者是觀察液體的氣味以及顏色等，減少部位的疼痛感。2、拔管指征（1）如腹腔引流管，一般48～72小時，如果為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔則應(yīng)在術(shù)后備4-6天拔除。如無引流液則可以拔管，有膽漏則時間延長，但具體還是要醫(yī)生根據(jù)引流液的顏色，性質(zhì)及量來決定。（2）引流量：若每天引流量有幾百毫升，表明引流管可以引流腹腔的內(nèi)容物，且作用比較明顯，此時不能拔管；（3）引流液性狀：若引流液性狀、顏色清亮，引流量較少，此時可以考慮拔管；（4）引流管作用：明確需放置引流管，目的是引流殘余的血液、組織液等情況，若引流量少、清亮，可以拔除引流管。3、注意事項(xiàng)（1）根據(jù)病情需要，腹腔內(nèi)可能安置幾種引流管，病人轉(zhuǎn)入病房后必須點(diǎn)清，根據(jù)名稱或作用做好標(biāo)志，并接好引流袋，要妥善的固定,防止扭曲,受壓,折疊。（2）接引流管時注意無菌技術(shù)操作,引流管應(yīng)低于出口平面,防止逆行回流感染，保持引流管的通暢，每30分鐘擠捏管道一次，引流管如果無液體流出可能管道被堵塞，要根據(jù)實(shí)際情況，通知醫(yī)生處理。（3）分別觀察引流液的量,色,質(zhì),正常色澤為淡紅色,后期為黃色,清亮液,每日0----100ML,若每小時量大于50ML,持續(xù)3小時且呈紅色則為異常,或血漿管引流液呈膽汁色,或顏色混濁均為異常,應(yīng)立即告之醫(yī)生。（4）妥善固定導(dǎo)管，病人翻身、下床、排便時應(yīng)防止引流管脫出或折斷滑入腹腔?；稣邞?yīng)重新更換新管插入。（5）需要負(fù)壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意維持負(fù)壓狀態(tài)。用封閉式負(fù)壓引流時，負(fù)壓可達(dá)20kpa，可減少腹腔內(nèi)腔隙和清除積液。（6）紗布和凡士林紗布填塞止血者應(yīng)密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應(yīng)在24-72小時內(nèi)拔除，或更換新的紗布再填塞，腹腔內(nèi)引流管如2-3天不能拔除者則2-3天轉(zhuǎn)動皮管一次，以防長期固定造成繼發(fā)性損傷。（7）如果需要外引流管注入抗生素等藥物或作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（8）若為雙套管引流管,注意要保持排氣管的通暢,不可將其折疊,外套一薄膜手套,留出孔不可扎緊,以利排氣,防止管壁塌陷。（9）觀察引流物可能引起的并發(fā)癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等及時拔除或換管。（10）腹腔引流管拔除以后不需要進(jìn)行縫合，因?yàn)楦骨灰鞴艿膫谝话?.3~0.5cm左右，在拔除腹腔引流管之后，傷口一般都可以自行愈合。拔管后1~2天傷口可能有會有少許滲液，如滲液量過多及時告知醫(yī)護(hù)人員并換藥。

T形引流管1、概念：膽總管切開術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷可引起膽道水腫、縫合口膽汁外漏，引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥，腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持治療，或需置管溶石排石，術(shù)畢常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T型引流管,2、拔管指征（1）T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成堅實(shí)的纖維竇道，拔除T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。（2）引流量逐漸減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。（3）膽汁培養(yǎng)陰性。（4）夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸后全日夾管仍無不適。（5）T管造影顯示：肝管、膽總管、十二指腸通暢，無殘余結(jié)石。3、注意事項(xiàng)（1）無菌：定時按無菌操作原則更換引流袋，定時做膽汁常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，平時注意引流袋位置勿高于引流口，平臥時不高于腋中線，以防膽汁倒流增加感染的機(jī)會，保證無菌是T管引流護(hù)理中的重要內(nèi)容。（2）密閉和妥善固定：引流的整個裝置需銜接緊密，避免滲漏，T管出腹壁處用縫線固定在皮膚上，另外，在腹帶和床單上再加固定，對病人進(jìn)行各項(xiàng)操作時勿拉緊引流管，固定時為病人翻身活動留有余地，以免引流管拉脫，若術(shù)后早期引流管不慎滑出，會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，后果嚴(yán)重。（3）通暢：是有效引流的前提，護(hù)理工作中須隨時調(diào)整引流管的位置，以免發(fā)生折疊扭曲等現(xiàn)象，若管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）觀察記錄膽汁的色、質(zhì)、量：正常膽汁色澤為金黃色或棕色，稠厚，色清、無渣，每日600-1000，術(shù)后膽汁引流的量一般由多到少，這與膽總管下端炎性水腫消退，膽汁能排入十二指腸有關(guān)，若膽汁突然減少，應(yīng)尋找原因，是否為膽道的扭曲、受壓或管腔的堵塞，并作相應(yīng)的處理。膽汁色淡稀薄要考慮肝功能不全，膽汁混濁提示感染可能，需注意膽汁中的泥沙樣結(jié)石和膽道出血問題。（5）保護(hù)引流管周圍皮膚：腹壁引流管出口處每日用75%乙醇消毒，擦凈分泌物，以剪開一缺口的紗布圍繞引流管，若有膽汁滲漏應(yīng)及時更換敷料；局部涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激。（6）術(shù)后10—14日試行夾管1-2日，觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸，若無，經(jīng)T管作膽管造影，造影后持續(xù)引流24h以上。若膽道通暢無結(jié)石或其他病變，再次夾管24-48h，病人無不適可拔管。乳腺根治術(shù)后皮瓣引流1、拔管指征（1）正常情況：引流液為淡黃色，創(chuàng)面與皮膚緊貼，24h引流量＜10-15ml。（2）異常情況：引流不暢，傷口感染，引流管放置2周后引流量仍較多。2、注意事項(xiàng)（1）妥善固定①臥床時：用橡皮筋和別針雙重固定于大單上，留出足夠的長度，便于翻身②下床時：先松別針后放進(jìn)特質(zhì)袋子中，或用別針固定在衣角下緣（2）保持通暢①避免折疊、扭曲、受壓②不可高于傷口水平，高于傷口水平會導(dǎo)致引流液反流，導(dǎo)致逆行感染（3）密切觀察①觀察要點(diǎn)：量、色、質(zhì)Ⅰ量：50~300毫升→逐漸減少Ⅱ色：血性→淡血性→淡黃色Ⅲ質(zhì)：粘稠、血凝塊→稀薄、透明②異常情況：Ⅰ：血性引流液≥100ml/hⅡ：術(shù)后8h血性引流液≥120mlⅢ：術(shù)后24h血性引流液≥300mlⅣ：鮮紅色、質(zhì)地粘稠、伴有血凝塊且＞50ml以上提示有活動性出血，應(yīng)當(dāng)做好手術(shù)止血準(zhǔn)備（4）及時記錄準(zhǔn)確記錄引流量，在液面頂端劃橫線并寫上寫日期，減去昨日引流量PICC拔管指證1、拔管指征我國在2014年開始實(shí)施的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出：PICC的最佳留置時間尚未確定，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。2、被動拔管的5個指征（1）導(dǎo)管相關(guān)血流感染：臨床表現(xiàn)為局部組織腫脹、灼熱、疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，有時伴有全身畏寒、發(fā)熱等癥狀。如血培養(yǎng)結(jié)果：導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)出同一種細(xì)菌；導(dǎo)管血報警時間早于外周血2h；導(dǎo)管血大于外周血的細(xì)菌菌落數(shù)3倍以上，明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，或者患者使用導(dǎo)管輸液出現(xiàn)寒顫連續(xù)3次，排除其他因素，考慮可疑導(dǎo)管細(xì)菌定植，立即拔管。（2）嚴(yán)重皮膚問題：皮膚出現(xiàn)皮疹破潰，滲出較多，透明貼膜無法固定，經(jīng)治療皮疹癥狀未好轉(zhuǎn)，加之穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染跡象，或因固定不牢導(dǎo)管外移＞5cm，酌情拔管。（3）靜脈血栓形成：貴要靜脈血栓形成后，腫脹疼痛癥狀較輕或無臨床癥狀，可以拔管；若深靜脈如肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，不宜拔管，應(yīng)使用抗凝劑低分子肝素5000U皮下注射每12小時1次，10～14d復(fù)查超聲后酌情拔管。（4）導(dǎo)管堵塞：堵管分為血凝性和非血凝性。血凝性堵管可以利用負(fù)壓抽吸使導(dǎo)管再通，如果再通失敗，考慮拔管。非血凝性堵管即黏稠性藥物如脂肪乳、氨基酸等藥物，貼在導(dǎo)管壁，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；還有藥物之間配伍禁忌形成不溶性的結(jié)晶堵塞導(dǎo)管，可使用溶解劑使導(dǎo)管再通，如果再通失敗只能拔管。（5）導(dǎo)管外移：目前有關(guān)PICC導(dǎo)管脫出的判斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，脫出的診斷主要通過胸部X線攝片檢查。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，應(yīng)及時通過X線檢查導(dǎo)管尖端的位置及脫出程度。如導(dǎo)管脫出＞5cm時或?qū)Ч芗舛宋恢迷谏锨混o脈口或已不再上腔靜脈內(nèi)，輸注刺激性強(qiáng)的藥物存在風(fēng)險，建議拔管。機(jī)械通氣撤機(jī)的指征（1）引起呼