抗生素在泌尿生殖系統(tǒng)的應用

抗生素在泌尿生殖系統(tǒng)的應用文檔ppt1非復雜性下尿路感染定義：指不合并有代謝、功能或解剖的異常，近期未接受泌尿外科手術和器械檢查的患者急性細菌性膀胱炎是女性常見病，常伴有尿道炎25%~30%的女性發(fā)病年齡在20~40歲之間應用陰道隔膜殺精劑危險性增高，使陰道的乳酸桿菌群減少，大腸桿菌粘附上皮細胞能力增強，增加細菌在陰道繁殖的危險性新的性伙伴、性交后排尿延遲、尿路感染史是危險因素22復雜性尿路感染?泌尿系統(tǒng)解剖或結構存在異常或功能障礙，如：先天性尿路畸形、尿路梗阻、BPH、結石、神經(jīng)性膀胱等；?代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫缺陷，如：糖尿病、應用免疫抑制劑等

?尿路感染病原體和多種耐藥病原體引起的尿路感染少見33復發(fā)性尿路感染定義：來自尿路以外的細菌新感染（再感染）；或來自尿路內(nèi)同一病原菌持續(xù)存在95%以上女性復發(fā)感染是再感染，不是持續(xù)感染，一般不存在尿路異常女性第一次感染后，27%在27月內(nèi)至少有一次復發(fā)尿路感染一周內(nèi)復發(fā)，應進行尿分析、尿培養(yǎng)、藥敏測定——確定病原菌尋找原因：感染結石、單側感染性腎萎縮、單側重復或異位輸尿管、尿路異物、感染性尿道旁腺44病原體糞便-會陰-尿理論：感染細菌主要來自腸道細菌對復發(fā)細菌尿患者的尿和糞便分離克隆出來的E.大腸桿菌分析，證實尿路感染主要致病的菌株存在患者直腸內(nèi)5急性膀胱炎的主要致病菌E.大腸桿菌80%S.腐生葡萄球菌5~15%其他：變形桿菌、克雷百桿菌、腸球菌男性：E.大腸桿菌、腸桿菌6用于需氧革蘭氏陰性菌，包括兼性菌,如軍團病菌的治療主要對革蘭氏陰性菌效果良好，常用于治療尿路感染。衣原體屬亦有一定的抗微生物作用。在膀胱克隆繁殖引起尿路感染的關鍵對腸道細菌最敏感，如沙門、志賀、布氏桿菌、嗜血流感桿菌、結核桿菌、分枝桿菌有效或來自尿路內(nèi)同一病原菌持續(xù)存在要祛除病因，根治合并癥變形桿菌、克雷白希菌屬、糞鏈球菌、綠膿桿菌等占15%羅美沙星(Lomefloxacin)（3）頭霉素類：對厭氧菌有效1女性急性非復雜性（下尿路）尿路感染與感染嚴重程度成正比。(3)對消化系統(tǒng)藥物的影響：喹諾酮類藥物與鎂、鋁鹽抗菌作用與氧氟沙星相似，半衰期長達10小時。復雜性尿路感染的病原體E.大腸桿菌假單胞菌、腸桿菌、沙雷菌、不動桿菌、腸球菌厭氧菌、支原體、衣原體、真菌75實驗室檢查鏡檢：>5/高倍視野細菌尿：細菌數(shù)>105/ml尿正確的留尿方法細菌培養(yǎng)+藥敏：嚴重感染、復發(fā)、持續(xù)、復雜性尿路感染必須進行其他：亞硝酸鹽檢驗浸條檢測細菌白細胞酯酶檢驗浸條檢測膿尿酶標抗體包被細菌染色技術：上下尿路感染尿中免疫球蛋白的動態(tài)變化：上下尿路感染86診斷下尿路感染：下尿路刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛，血尿（40%），下腹部和恥骨上痛，很少高熱；鏡檢、尿培養(yǎng)復發(fā)和難治尿路感染：B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查-原因男性原發(fā)膀胱炎少見-尋找原因97鑒別診斷女性尿道綜合征：下尿路刺激癥狀，下腹部墜脹感，每次排尿量少。尿常規(guī)多無異常?？赡芘c尿道外口及處女膜傘形狀異常，尿道遠端周圍組織纖維化，或外括約肌痙攣。治療不同泌尿系結核：尿常規(guī)有紅白細胞，尿液酸性。尿液找到結核菌，靜脈腎盂造影有改變；膀胱鏡膀胱黏膜表面形成結核結節(jié)，潰瘍面膀胱癌：廣泛原位癌或浸潤癌前列腺炎：急性可有高熱108治療InfectionsDiseasesSociety確定五種類型1女性急性非復雜性（下尿路）尿路感染2急性非復雜性腎盂腎炎3復雜性尿路感染和男性尿路感染4無癥狀細菌尿5復發(fā)性尿路感染（抗生素預防）11抗生素的選擇盡可能少的擾亂自然的陰道和腸道的菌落革蘭氏陽性菌，如乳酸桿菌存在腸黏膜薄生物膜內(nèi)，對革蘭氏陰性致病菌具有第一道防御作用呋喃坦丁破壞自然腸道菌落最少，但消滅陰道細菌能力有限急性膀胱炎單次抗生素不如3日治療效果

TMP-SMX3日療程為標準治療復雜性尿路感染嚴重者靜脈用藥，常用喹喏酮類或頭孢類存在解剖異?；蚰蚵饭Ｗ?，合并代謝或免疫疾病要祛除病因，根治合并癥129預防絕經(jīng)后雌激素缺乏女性

Estrogen：增強陰道和尿道上皮，降低陰道PH，利于乳酸桿菌繁殖，減少陰道尿路病原菌的繁殖，降低再感染的發(fā)病率復發(fā)性尿路感染的女性停用殺精劑陰道隔膜和潤滑劑13是否抗生素預防方案？抗生素治療時間？

14細菌毒力和機體防御的機制15一膀胱的初步防御反應

尿液沖刷低PH值和低滲環(huán)境尿中的鹽、尿素、有機酸抑制細菌的生長乳鐵蛋白其他：T-H蛋白、低分子糖、分泌性IgA、尿路分泌的黏液16二UPEC的毒力因素包括1溶血素、細胞毒壞死因子2含鐵產(chǎn)氣桿菌素3莢膜4脂多糖17口服生物利用度好，體內(nèi)代謝穩(wěn)定，其中許多品種還可做成非腸道制劑，因此，具有更大的用藥靈活性TMP-SMX3日療程為標準治療下尿路感染：下尿路刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛，血尿（40%），下腹部和恥骨上痛，很少高熱；FDA批準，嚴重感染時環(huán)丙沙星增至750mg，吡哌酸(pipemidic)等IL-8對中性粒細胞起趨化作用。要祛除病因，根治合并癥作用機制是抑制細菌DNA合成過程中的DNA促旋酶甲氰咪胍等組胺Ｈ２受體阻滯劑可減慢萘啶酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星新氟喹諾酮類藥物及其在泌尿外科感染中的應用（4）內(nèi)酰胺酶抑制劑：抑制細菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶，使抗生素的作用加強。氟羅沙星(Flerofloxacin)新開發(fā)(新二代+三代)的喹諾酮類藥物要祛除病因，根治合并癥大腸桿菌80%三尿路中細菌的附著

UPEC的黏附器官-菌毛，4種：S菌毛、Dr家族黏附素、P菌毛、1型菌毛1型菌毛分布最廣，與膀胱感染關系密切1型菌毛遠端纖毛結構包含F(xiàn)imF、FimGt、

和黏附素FimHFimH與膀胱上皮細胞表面受體的結合是UPEC

在膀胱克隆繁殖引起尿路感染的關鍵18四1型菌毛介導的細菌侵入

膀胱上皮細胞包裹UPEC有利于細菌的生長、致病動物實驗證實，膀胱上皮細胞內(nèi)細菌的生存率大于細胞外1型菌毛中的FimH介導了UPEC的膀胱上皮細胞內(nèi)裹1避免了尿液的沖刷2為細菌提供了營養(yǎng)豐富的外部環(huán)境3更多的細菌處于靜止狀態(tài)，為細菌的進一步感染致病或復發(fā)創(chuàng)造了條件19五膀胱的進一步反應1膀胱上皮細胞的片狀脫落，中性粒細胞浸潤和細胞因子的參與上皮細胞的片狀脫落為機體的防御措施之一，排出細菌感染的細胞2細菌脂多糖刺激膀胱上皮細胞分泌IL-6和IL-8IL-6擴大釋放中性粒細胞的信號，尿中IL-6濃度

與感染嚴重程度成正比。

IL-8對中性粒細胞起趨化作用。細菌侵入幾小時后，就能檢測到IL-6、IL-820六尿路感染難治和復發(fā)的原因

1細菌被細胞內(nèi)包裹2細菌在細胞脫落前可移出細胞，并進入其他細胞3表皮細胞脫落后，暴露的新內(nèi)層細胞更易感染4細菌被內(nèi)裹后，處于靜止狀態(tài)，條件適當時，可使尿路感染復發(fā)21抗生素的分類22一抗生素的作用機制1阻斷細胞壁的合成：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、桿菌肽類2阻止核糖體蛋白的合成：氨基糖甙類、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素3損傷細胞漿膜影響通透性：多粘菌素、兩性霉素B、制霉菌素4影響葉酸代謝：磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇5阻斷DNA、RNA的合成：喹喏酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、甲硝唑23二臨床常用的幾種抗生素一、內(nèi)酰胺類：阻斷細菌細胞壁的合成（1）青霉素類（2）頭孢菌素類（3）頭霉素類：對厭氧菌有效（4）內(nèi)酰胺酶抑制劑：抑制細菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶，使抗生素的作用加強。舒巴坦、棒酸、三唑巴坦（5）其他：亞胺培南、氨曲南、美羅培南24臨床常用的幾種抗生素二喹喏酮類三大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素、交沙霉素、阿奇霉素四磺胺類：復方新諾明五甲硝唑與替硝唑六氨基糖甙類：鏈霉素、丁卡、立克菌星七四環(huán)素：四環(huán)素、土霉素、強力霉素25臨床常用的幾種抗生素八氯霉素：透過血腦屏障對厭氧菌有效。再障和顆粒白細胞減少是副作用九多肽類：多粘菌素、桿菌肽、萬古霉素十抗結核藥十一磷霉素十二抗真菌藥：兩性霉素B、咪唑類、制霉菌素十三抗病毒藥：病毒唑、無環(huán)鳥苷26新氟喹諾酮類藥物及其在泌尿外科感染中的應用27簡介喹諾酮類抗菌藥物是奈啶酸的衍生物,為合成藥物，是一種殺菌藥用于需氧革蘭氏陰性菌，包括兼性菌,如軍團病菌的治療革蘭氏陽性球菌的治療，如：金葡菌,但對肺炎球菌和鏈球菌則缺乏活性對分支桿菌屬、肺炎衣原體、肺炎支原體、腸球菌屬、MRSA等均有相當活性28作用機制：

抑制DNA旋轉酶阻斷DNA的合成細菌對喹喏酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細胞壁的藥量減少和對旋轉酶的親和力下降抗菌譜：

廣譜抗生素，對G+球菌和G-需氧菌均有效對綠膿桿菌包括內(nèi)酰胺酶耐藥的對喹喏酮仍敏感對G+球菌，以環(huán)丙沙星、氧氟沙星最好對腸道細菌最敏感，如沙門、志賀、布氏桿菌、嗜血流感桿菌、結核桿菌、分枝桿菌有效除第四代外對厭氧菌均無效對腸球菌、肺炎球菌、奴卡菌效果差29分類AndrioleV.在1997年Toronto的ICAAC上提出的分類第一代喹諾酮類藥物主要對革蘭氏陰性菌效果良好，常用于治療尿路感染。代表性藥物：奈啶酸(nalidixicacid)西諾沙星(cinoxacin)吡哌酸(pipemidic)等第二代喹諾酮類藥物抗菌譜更廣多用于泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染30分類早二代還對革蘭氏陽性菌有效代表性藥物：諾氟沙星(Norfloxacin,NFLX)氧氟沙星(Ofloxacin)環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)羅美沙星(Lomefloxacin)氟羅沙星(Flerofloxacin)依諾沙星(enoxacin)等新二代對肺炎球菌作用更強代表性藥物：左氧氟沙星（levofloxacin)

司帕沙星(sparfloxacin)格帕沙星(grepafloxacin)加替沙星(gatifloxacin)妥舒沙星(tosufloxacin)等31分類第三代喹諾酮類藥物抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性菌和厭氧菌作用都很好，且較少發(fā)生耐藥，代表性藥物有：莫西沙星(moxifloxacin)克林沙星(clinafloxacin)曲伐沙星(trovafloxacin)等32

喹諾酮類藥物的特點

對革蘭陰性菌具有十分優(yōu)秀的活性有些品種對厭氧菌和諸如分支桿菌，軍團病菌以及支原體、衣原體也有良好的活性作用機制是抑制細菌DNA合成過程中的DNA促旋酶細菌的自然耐藥頻率很低目前尚未發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導耐藥性的發(fā)生。相反，在適當?shù)沫h(huán)境中，無論體內(nèi)或體外，喹諾酮均可使細菌的質(zhì)粒破損33喹諾酮類藥物的特點口服生物利用度好，體內(nèi)代謝穩(wěn)定，其中許多品種還可做成非腸道制劑，因此，具有更大的用藥靈活性對組織和吞噬細胞具有很強的滲透性消除半衰期長，可一天一次或二次給藥毒副反應小，臨床耐受性良好與其它抗生素制劑相比，氟喹諾酮的實際療效價格相對便宜34喹諾酮類藥物的不良反應氟喹諾酮類抗菌藥物不良反應的發(fā)生率為1.6～4.8%胃腸系統(tǒng)反應發(fā)生率為1.2～3.8%。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，一般均較輕，不需停藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應發(fā)生率為0.2～1.9%。表現(xiàn)為煩躁、失眠、欣快感、震顫、頭痛、頭暈、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、驚厥等，故有癲癇病史者不宜應用。35

過敏和皮膚反應發(fā)生率為0.2～1.6%。皮膚反應為皮疹、瘙癢、紅斑和光敏反應。關節(jié)病萘啶酸，環(huán)丙沙星可引起關節(jié)痛，停藥后消失。本品種藥物可抑制關節(jié)軟骨發(fā)育，故不宜用于孕婦和兒童患者。肝腎功能損害肝功能異常表現(xiàn)為ALT、ALP輕度暫時性升高，腎功能變化亦見BUN或Cr輕度上升。發(fā)生率分別為0.9～4.3%和0.1～0.7%36

其他實驗室異常嗜酸粒細胞增多、白細胞減少、血小板減少、血尿酸增高、溶血性貧血、在pH6.5～7.5%時出現(xiàn)結晶尿等。37與其他藥物相互作用(1)因抑制肝臟的藥酶系統(tǒng)，使茶堿、咖啡因的代謝減慢，血藥濃度上升，產(chǎn)生中毒癥狀。依諾沙星的影響最強、環(huán)丙沙星次之、培氟沙星再次之，諾氟沙星和氧氟沙星的影響不明顯。其他新品種無明顯影響(2)與非甾體抗炎藥，如布洛芬等合用，可誘發(fā)癲癇38(3)

對消化系統(tǒng)藥物的影響：喹諾酮類藥物與鎂、鋁鹽合用可降低藥物吸收，使血中藥物濃度顯著減少凡影響胃排空的藥物均能影響喹諾酮類藥物的吸收。甲氰咪胍等組胺Ｈ２受體阻滯劑可減慢萘啶酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星從腎小管清除，使血藥濃度升高。（4)

對抗凝劑的影響：喹諾酮類藥物抑制華法令的對映異構體的羥化，使代謝減慢導致血濃度上升，可能引起出血(5)對其它抗生素的影響：喹諾酮類與氯霉素、利福平合用可產(chǎn)生拮抗作用，與氨基糖甙類或β-內(nèi)酰胺類合用時無影響。39

喹諾酮類藥物存在的問題

與β－內(nèi)酰胺和其它藥物相比對革蘭陽性球菌(尤其是鏈球菌和腸球菌)的活動相對較低，對厭氧菌并非最佳抗菌劑，但有的喹諾酮品種，如司氟沙星對厭氧菌的活性有較大改善。喹諾酮廣泛使用，耐藥菌出現(xiàn)的速度加快，尤其是對甲氧西林耐藥的葡萄球菌、腸球菌、空腸彎曲桿菌、淋病奈瑟菌和假單胞菌(通常由多極突變引起)尤為明顯一些品種能抑制茶堿類藥物的代謝，或引起與所用劑量相關的輕度胃腸道副作用、神經(jīng)毒性和光敏性。40喹諾酮類藥物存在的問題喹諾酮類藥物可致某些實驗動物承重關節(jié)病重要注意事項：臨床上應對兒童和青少年禁用（18歲以下）同時對孕婦和哺乳期婦女禁用(盡管其致畸可能性極小)。腎功能損傷者用藥時須調(diào)整用藥劑量

盡管喹諾酮有這些不足，但由于具有其它藥物無法替代的特點，已廣泛用于泌尿系統(tǒng)的治療，并且取得了滿意的療效41新氟喹諾酮類藥物的抗菌活性

80年代來，新氟喹諾酮類藥物(早二代)不斷出現(xiàn)，該類藥物中含有氟原子，對組織穿透力增強，口服后生物利用度增高，在體內(nèi)分布廣泛，可用于各種感染的治療。42新開發(fā)(新二代+三代)的喹諾酮類藥物對氟喹諾酮類藥物的結構加以改變，保留對革蘭氏陰性桿菌和綠膿桿菌活性，增加其對革蘭氏陽性菌、厭氧菌和細胞內(nèi)病原體的活性，改善藥代動力學性質(zhì)并降低不良反應。43（3）頭霉素類：對厭氧菌有效感染3表皮細胞脫落后，暴露的新內(nèi)層細胞更易喹諾酮類藥物可致某些實驗動物承重關節(jié)病細菌的菌毛是引發(fā)感染的關鍵主要對革蘭氏陰性菌效果良好，常用于治療尿路感染?？赡芘c尿道外口及處女膜傘形狀異常，尿道遠端周圍組織纖維化，或外括約肌痙攣。羅美沙星(Lomefloxacin)嗜血流感桿菌、結核桿菌、分枝桿菌有效二UPEC的毒力因素包括停用殺精劑陰道隔膜和潤滑劑甲氰咪胍等組胺Ｈ２受體阻滯劑可減慢萘啶酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星?尿路感染病原體和多種耐藥病原體引起的尿路感染少見白細胞酯酶檢驗浸條檢測膿尿盡可能少的擾亂自然的陰道和腸道的菌落氟喹諾酮類對腸桿科菌均有強大抗菌作用，大腸桿菌克雷白桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌變形桿菌屬沙門菌屬流感桿菌，但有些品種對綠膿桿菌、不動桿菌等的抗菌作用較差。44泌尿系統(tǒng)感染感染僅次于心血管疾病與腫瘤，位于死因的第3位，其中泌尿系統(tǒng)感染致休克死亡者居第3位，說明它是人類健康所面臨的最嚴重的威脅之一途徑上行感染（為主，大腸桿菌E.Coli多見）血行感染（葡萄球菌多見）淋巴感染直接感染細菌的菌毛是引發(fā)感染的關鍵

ì型菌毛與膀胱上皮的甘露聚糖受體粘合，引發(fā)膀胱炎

P型菌毛與腎盂尿露上皮的受體粘合，引發(fā)腎盂腎炎45泌尿系統(tǒng)感染致病菌革蘭氏陰性桿菌最常見大腸桿菌約占85%以上變形桿菌、克雷白希菌屬、糞鏈球菌、綠膿桿菌等占15%革蘭氏陽性球菌金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌等其它淋球菌、衣原體、支原體、霉菌、原蟲或病毒46用藥原則選用敏感度高而合適的抗菌藥是治療的關鍵尿液中的藥物濃度應比血液中的高數(shù)百倍數(shù)小時就應使尿液無菌，維持7-10天，直至患者體溫正常，癥狀消失，細菌培養(yǎng)轉陰后2周治療過程中出現(xiàn)耐藥可以同時應用兩種或兩種以上的抗菌藥物慢性泌感腎功損害時需選用對腎功影響小，蓄積作用少的抗菌藥物總之，盡早用藥，恰當用藥，并維持足夠的用藥時間47新氟喹諾酮類藥物在泌尿外科的應用臨床常用的品種中，環(huán)丙沙星對革蘭陰性和陽性菌的抗菌能力最強。對綠膿桿菌等需氧革蘭氏陰性菌有較強活性。懷疑有綠膿桿菌感染，應再加上一種氨基苷類藥物。氟喹諾酮類對革蘭陽性球菌亦具抗菌活力，但較對腸桿菌科細菌差。環(huán)丙沙星和氧氟沙星、對軍團病菌屬、支原體屬、衣原體屬亦有一定的抗微生物作用。48目前臨床上常用的有1.諾氟沙星(Norfloxacin，NFLX)：抗菌譜廣，包括革蘭氏陽性和陰性菌，對綠膿桿菌和其它革蘭氏陰性桿菌的作用較氨基糖甙類強?？诜樟己?，0.2g,每日2～4次。2.環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)：目前所用的喹諾酮中，環(huán)丙沙星為一種廣譜的抗菌素，對革蘭氏陽性和陰性菌均有作用，對綠膿桿菌