腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷當(dāng)前1頁，共37頁，星期日。腎動(dòng)脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一種較常見的疾病，在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率1－5%，可導(dǎo)致腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷RAS的重要意義在于：它是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙后，不僅能糾正高血壓，還能保護(hù)受損的腎功能。當(dāng)前2頁，共37頁，星期日。RAS的常見病因：①腎動(dòng)脈粥樣硬化②纖維肌性發(fā)育不全③大動(dòng)脈炎其中①占60－80％，常見于老年患者；②③約占20－40％，常見于中青年女性；①②常見于西方國家，近年來腎動(dòng)脈粥樣硬化在國人中有增多的趨勢，而③在中國發(fā)病率較高。當(dāng)前3頁，共37頁，星期日。腎動(dòng)脈狹窄病因鑒別診斷要點(diǎn)多發(fā)性動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈硬化閉塞癥年齡和性別青年女性常見青年女性多見老年男性多見部位近段常見中或遠(yuǎn)段多見起始處多見雙側(cè)或單側(cè)雙側(cè)多見單側(cè)多見雙側(cè)多見聲像圖特點(diǎn)偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示鈣化斑塊其他動(dòng)脈的支持證據(jù)頭臂干或腹主動(dòng)脈炎性改變無異常發(fā)現(xiàn)常合并腹主動(dòng)脈硬化改變當(dāng)前4頁，共37頁，星期日。病理生理學(xué)RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)活化－外周血管收縮。水鈉潴留－腎血管性高血壓RAS－腎臟缺血－腎組織損傷（腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化－腎功能減退當(dāng)前5頁，共37頁，星期日。下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓；㈡急速進(jìn)展的或惡性高血壓；㈢對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓；㈣原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行的治療效果不滿意；㈤腹部或腰部血管雜音；㈥伴有進(jìn)行性腎功能不全的高血壓；㈦老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。另外，RAS介入性治療后復(fù)查當(dāng)前6頁，共37頁，星期日。腎血管解剖當(dāng)前7頁，共37頁，星期日。當(dāng)前8頁，共37頁，星期日。當(dāng)前9頁，共37頁，星期日。當(dāng)前10頁，共37頁，星期日。掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動(dòng)脈，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，估計(jì)狹窄程度。間接法：檢測腎內(nèi)動(dòng)脈（葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流參數(shù)。當(dāng)前11頁，共37頁，星期日。當(dāng)前12頁，共37頁，星期日。當(dāng)前13頁，共37頁，星期日。當(dāng)前14頁，共37頁，星期日。各年齡組腎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.05注：D：內(nèi)徑maxvel:收縮期峰值流速minvel：最小流速PI：搏動(dòng)指數(shù)RI：阻力指數(shù)當(dāng)前15頁，共37頁，星期日。超聲診斷RAS的依據(jù):腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變:①狹窄處血流動(dòng)力學(xué)改變；②狹窄遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)前16頁，共37頁，星期日。超聲診斷RAS的指標(biāo)直接指標(biāo)：1.主腎動(dòng)脈雜色湍流信號；2.峰值血流速度；3.腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）；4.腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值。間接指標(biāo)：葉間動(dòng)脈和段動(dòng)脈血流參數(shù)，包括峰值流速、頻譜形態(tài)、收縮早期加速時(shí)間（AT）、收縮早期加速度（AC）、阻力指數(shù)（RI）、兩側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈RI差值。當(dāng)前17頁，共37頁，星期日。主腎動(dòng)脈雜色血流信號：RAS引起的局部流速加快和血流紊亂所致。意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。技術(shù)要點(diǎn)：正確調(diào)節(jié)彩色血流速度量程和壁濾波，可以腹主動(dòng)脈為參照。當(dāng)前18頁，共37頁，星期日。當(dāng)前19頁，共37頁，星期日。頻譜形態(tài)、收縮早期加速時(shí)間（AT）、收縮流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。早期加速度（AC）、阻力指數(shù)（RI）、兩側(cè)當(dāng)前9頁，共37頁，星期日。當(dāng)前19頁，共37頁，星期日。當(dāng)前35頁，共37頁，星期日。當(dāng)前1頁，共37頁，星期日。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。②狹窄遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)前11頁，共37頁，星期日。當(dāng)前15頁，共37頁，星期日。通過多點(diǎn)取樣尋找最窄處；當(dāng)前4頁，共37頁，星期日。有重要診斷價(jià)值。當(dāng)前30頁，共37頁，星期日。峰值血流速度：正常主腎動(dòng)脈峰值血流速度為50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狹窄＞50％；流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。意義：是診斷RAS的重要指標(biāo)和重要參數(shù)。技術(shù)要點(diǎn)：1.取樣線與射流方向平行；2.多切面掃查，尋求較小的聲束與血流方向夾角；3.調(diào)節(jié)取樣容積大小，一般2mm。4.通過多點(diǎn)取樣尋找最窄處；當(dāng)前20頁，共37頁，星期日。間接法診斷RAS易出現(xiàn)誤差，但腎內(nèi)動(dòng)脈容易檢測。腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變:4.調(diào)節(jié)聲束與血流方向夾角＜60o當(dāng)前12頁，共37頁，星期日。3.正常人三級腎動(dòng)脈阻力指數(shù)的正常值3.當(dāng)前3頁，共37頁，星期日。當(dāng)前1頁，共37頁，星期日。2.當(dāng)前14頁，共37頁，星期日。㈡急速進(jìn)展的或惡性高血壓；間接指標(biāo)：葉間動(dòng)脈和段動(dòng)脈血流參數(shù)，包括峰值流速、意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。有重要診斷價(jià)值。2.㈦老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。當(dāng)前6頁，共37頁，星期日。當(dāng)前25頁，共37頁，星期日。②狹窄遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)前20頁，共37頁，星期日。㈡急速進(jìn)展的或惡性高血壓；當(dāng)前35頁，共37頁，星期日。當(dāng)前1頁，共37頁，星期日。㈤腹部或腰部血管雜音；正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動(dòng)脈，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，估計(jì)狹窄程度。㈢對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓；當(dāng)前21頁，共37頁，星期日。當(dāng)前22頁，共37頁，星期日。腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）RAR正常值約1：1，一般將RAR＞3.5作為狹窄＞60％的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有重要診斷價(jià)值。技術(shù)要點(diǎn)：腹主動(dòng)脈峰值血流速度檢測取樣點(diǎn)選擇腸系膜上動(dòng)脈起始處下方10mm處。調(diào)節(jié)聲束與血流方向夾角＜60o當(dāng)前23頁，共37頁，星期日。主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值正常腎動(dòng)脈和腎內(nèi)各級動(dòng)脈的血流速度以一定規(guī)律遞減，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端流速減慢，腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度減慢，主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值增大，一般認(rèn)為該比值＞5提示狹窄＞50％。意義：有助于RAS的診斷。影響因素：副腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈的順應(yīng)性。當(dāng)前24頁，共37頁，星期日。當(dāng)前25頁，共37頁，星期日。當(dāng)前26頁，共37頁，星期日。腎內(nèi)動(dòng)脈的檢測首選葉間動(dòng)脈，未能獲得滿意頻譜時(shí)，可選擇段動(dòng)脈；技術(shù)要點(diǎn)：建立適當(dāng)?shù)腄oppler增益；通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；屏氣時(shí)盡可能獲取至少3個(gè)連續(xù)的同樣的峰，選擇其中之一進(jìn)行測量。當(dāng)前27頁，共37頁，星期日。腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。箭頭指向AT的測量起始點(diǎn)和終止點(diǎn);當(dāng)前28頁，共37頁，星期日。圖d為正常頻譜,頻譜僅有收縮晚期波,短箭頭指向AT的測量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),長箭頭指向收縮早期波消失處,當(dāng)前29頁，共37頁，星期日。

圖e、f為小慢波，為同側(cè)腎動(dòng)脈主干重度狹窄所致。e:箭頭指向AT的測量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),終止點(diǎn)為頻譜最高點(diǎn);f:+處為AT的測量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),終止點(diǎn)為頻譜最高點(diǎn)。

當(dāng)前30頁，共37頁，星期日。當(dāng)前31頁，共37頁，星期日。腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)收縮早期加速時(shí)間（AT）延長（≥0.07）和收縮早期加速度（AC）減慢（＜3m/s2）是判斷狹窄＞60％有價(jià)值的參數(shù)。當(dāng)前32頁，共37頁，星期日。正常人三級腎動(dòng)脈收縮期峰速度的正常值（單位：cm/s）當(dāng)前33頁，共37頁，星期日。正常人三級腎動(dòng)脈阻力指數(shù)的正常值當(dāng)前34頁，共37頁，星期日。診斷RAS需要考慮的因素1.腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜可受多種因素影響，包括心功能、動(dòng)脈順應(yīng)性、腹主動(dòng)脈疾病等。2.當(dāng)腎動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度＜60%時(shí)，腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，直接法和間接法檢查都可能無明顯異常。3.當(dāng)主腎動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)注意有無副腎動(dòng)脈。主腎動(dòng)脈閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)血供使腎內(nèi)仍可檢測到血流信號。當(dāng)前