臨床護(hù)理評價(jià)量表及應(yīng)用課件

臨床護(hù)理評價(jià)量表及應(yīng)用12/6/2024何謂評價(jià)？患者病情評價(jià):Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評價(jià)：跌倒、疼痛、ADL護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)：工時(shí)、護(hù)理活動(dòng)護(hù)士身心狀況的評價(jià)：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）12/6/2024The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險(xiǎn)因素評估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Braden壓瘡危險(xiǎn)度評估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險(xiǎn)因素評估量表Question

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Braden量表NoPage

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Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估Braden量表是由的Braden博士于1987年制訂，由健康保健機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（PURAS）。12/6/2024Page

6Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。12/6/2024Page

7Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表

項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有明顯問題12/6/2024Question

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Braden量表原文翻譯表No□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢異?！跖P床不起□其他Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估5或最近一星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50-75%Braden量表原文翻譯表TheTop5Questions常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。4、首次評分≧17分，報(bào)告科室護(hù)士長，護(hù)士長進(jìn)行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。4、中度風(fēng)險(xiǎn)—每周2次虛弱：10功能障礙：20BMI＝體重（kg）/[身高（m）]2常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。Idon’twantmy在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；≥24超重Page

912/6/2024Question

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Braden量表應(yīng)用指南NoPage

11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識不清患者12/6/2024Page

12測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評估，手術(shù)后、長時(shí)間操作性、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評估。12/6/2024Page

13評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r12/6/2024Page

14評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)12/6/2024Page

15評估方法—查溫度痛覺潮濕度12/6/2024Page

16評估方法—論12/6/2024Page

17評估方法—斷19-23分無危險(xiǎn)15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。12/6/2024Page

18注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評1次，如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時(shí)評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。12/6/2024舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分12/6/20249NoQuestion

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Morse跌倒評估量表Page

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Morse跌倒評估量表Morse量表是由賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個(gè)國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。12/6/2024MFS分值移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分Braden量表原文翻譯表3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評估。留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評估表Timingiseverythinginthis無：0有：25供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他管道滑脫危險(xiǎn)因素評估量表此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。二、疾病狀態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個(gè)疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表應(yīng)用指南評估方法—行走輔助平衡能力活動(dòng)能力12/6/2024評估方法—步態(tài)12/6/2024評估方法—認(rèn)知狀態(tài)12/6/2024總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大危險(xiǎn)程度MFS分值措施低危險(xiǎn)0—24一般措施中度危險(xiǎn)25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)>45高危險(xiǎn)防止跌倒措施12/6/2024Morse跌倒評估量表注意事項(xiàng)

不同的護(hù)士對于Morse跌倒評估量表的認(rèn)識存在差異，尤其在評價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。

被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的首選工具它從六個(gè)方面進(jìn)行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次Braden壓瘡危險(xiǎn)度評估量表墜床危險(xiǎn)因素評估量表□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢異?！跖P床不起□其他2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。2.如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。5或最近一星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50-75%Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。Page

29測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、低風(fēng)險(xiǎn)—每周一次4、中度風(fēng)險(xiǎn)—每周2次5、高度風(fēng)險(xiǎn)—每日1次12/6/202411

墜床危險(xiǎn)因素評估量表NoQuestion

3墜床危險(xiǎn)因素評估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。12/6/2024評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。

12/6/2024墜床危險(xiǎn)因素評估表

A年齡□70歲以上，90歲以下 2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床 2C身體功能障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M(jìn)步行□其他 3D精神功能障礙□意識混亂□判斷意識障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢游狀態(tài)□行動(dòng)不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他 4E活動(dòng)狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢異?！跖P床不起□其他 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時(shí)間長□其他 各112/6/2024評估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分，

12/6/2024評價(jià)結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次 12/6/2024評估表注意事項(xiàng)1、高危性墜床≧病人（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護(hù)理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報(bào)告科室護(hù)士長，護(hù)士長進(jìn)行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。12/6/202413

管道滑脫危險(xiǎn)因素評估量表NoQuestion

4患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評估表

64321管道類別I類導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無創(chuàng)呼吸機(jī)管路、氣管切開導(dǎo)管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管Ⅱ類導(dǎo)管術(shù)后胃管及營養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管Ⅲ類導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清12/6/2024常見管道的分類（作用）如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≧12分為高危患者；骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤Braden量表是由的Braden博士于1987年制訂，由健康保健機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。靈敏度90-100%，2期以上壓瘡無：0有：255、高度風(fēng)險(xiǎn)—每日1次2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查mediaenvironments.1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念mycampaignis是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（PURAS）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：NRS-2002虛弱：10功能障礙：20常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

12/6/2024常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。12/6/2024導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管12/6/2024三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管12/6/2024導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管12/6/2024評分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≧12分為高危患者；2、高?；颊呙咳赵u估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。12/6/2024Question

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NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查No營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：NRS-2002NRS-2002在國外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的首選工具NRS-2002在中國的應(yīng)用：

大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者12/6/2024表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評估表

一、基本內(nèi)容姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)g／L臨床診斷

二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系