臨床醫(yī)學概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡

臨床醫(yī)學概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制（了解）本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌握）本病患者妊娠的條件及注意事項（了解）本病的常用治療藥物及預后（了解）狼瘡腎炎的發(fā)病機制（了解）教學要求講授主要內容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點治療要點預后

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國的患病率為1/1000概述

確切病因未明，與多種因素有關：1.遺傳2.環(huán)境因素3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9一、病因和發(fā)病機制1.遺傳流行病學：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個多基因相關疾?。换蛭稽c與自身抗體的類型有關:HLA-DQB1與dsDNA有關；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關。2.環(huán)境因素（1）陽光紫外線照射使皮膚上皮細胞凋亡，上皮細胞核DNA解聚作為自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）產生自身抗體引起光敏感紫外線波長290-320nm，可透云層和玻璃（2）藥物、化學制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）含補骨脂素的食物（芹菜、無花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強光敏感的潛在作用感染（病毒）發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調，B細胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織損傷發(fā)病機制

內、外因素的作用導致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細胞的刺激下，B細胞產生多種自身抗體。通過①致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等）；②致病性免疫復合物（因免疫復合物形成過的質和量異常、免疫復合物清除障礙等）；③T細胞及NK細胞功能異常，對CD4+T細胞的抑制減弱。最終導致血細胞及組織損傷。病理主要病理改變：炎癥反應和血管異常結締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復合物及纖維蛋白構成的嗜酸性物質沉積于結締組織）結締組織的基質粘液性水腫壞死性血管炎病理特征性改變（陽性率不高）蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖維增生）免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正常或輕微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）三、臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結腫大等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)網(wǎng)狀青斑本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌握）病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內；局灶增殖型（III型）表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型（3）病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分I-Ⅵ型，病變進展或適當治療后腎病理類型可以改變。白細胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.漿膜炎(Serositis)（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關腎小球硬化型（VI型）神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLE患者；10%有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。

與SLE相關的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結節(jié),病變堅實，可有壓痛。3、關節(jié)、肌肉骨骼關節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎4、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型5.心血管心包炎最常見、中小量心包積液10%有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。10%有周圍血管病變血栓性血管炎

6、肺35%患者有雙側中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。肺間質性病變肺動脈高壓7.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者肝大、血清轉氨酶升高，

少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累嚴重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。9、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為溶血性貧血，Coombs試驗陽性。白細胞減少：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血。輕～中度淋巴結腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結炎脾大：15%患者10、其他癥狀：抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習慣性自發(fā)性流產，血小板減少。繼發(fā)性干燥綜合征:唾液腺和淚腺功能不全。眼：約15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī):全血細胞減少、血沉增快2.尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗雙鏈DNA抗體：抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一，特異性高，敏感性70%多出現(xiàn)在SLE的活動期二、免疫學檢查1.自身抗體ANA（+）均質型ANA（+）斑點型

3.ENA抗體（抗可溶性抗原（ENA）抗體）（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA

2.補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)（1）、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現(xiàn)假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性3.免疫病理檢查

（三）、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值?？砂l(fā)現(xiàn)免疫復合物顆粒在腎小球基底膜沉積。LN的免疫病理表現(xiàn)

（四）X線及影像學檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液SLE分類標準(風濕學會1997年修訂）1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標準的區(qū)別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%五、診斷要點診斷標準狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異?？购丝贵wLUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常SLICC（國際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準

臨床標準

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關節(jié)腫脹或伴晨僵的關節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

免疫學標準

高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性

患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準。在入選的患者中應用此標準，較ACR標準有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標準有大致相同的特異性(92%vs.93%)，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)。

鑒別診斷

需與抗可溶性抗原（ENA）抗體各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關節(jié)炎及其他結締組織病等進行鑒別。SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重SLEDAI評分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經(jīng)受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關節(jié)炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發(fā)（2分）口腔潰瘍（2分）補體降低（2分）抗dsDNA陽性（2分）發(fā)熱（1分）血小板減少（1分）白細胞減少（1分）前10天內總分≥10分

疾病活動六、治療要點

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用緩解期：每日晨服潑尼松。（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴重感染者①亞急性皮膚型紅斑狼瘡其特異性為85％，敏感性為95%減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內；顴部紅斑(Malarrash)急性或亞急性皮膚狼瘡

2.有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒合征及新生兒紅斑狼瘡的母親蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結腫大等1.一般治療

心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染2.糖皮質激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應行個體化使用①不甚嚴重的患者：糖皮質激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松體重；晨起頓服。減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內；減藥速度：開始每1-2周減原劑量的10%，減至后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。②重癥SLE患者（急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴重溶血性貧血）：糖皮質激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：甲潑尼龍500-1000mg/靜滴5%葡萄糖溶液250ml/qd*3天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌握）幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體急性或亞急性皮膚狼瘡

2.狼瘡腎炎的發(fā)病機制（了解）SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻糖皮質激素（glucocorticoid,GC）理想維持劑量：潑尼松每日10mg。局灶增殖型（III型）每日，靜脈滴注，連用3～5天SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染

激素不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等，應密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重急性或亞急性皮膚狼瘡

2.皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，SLE具備下列條件者能夠安全妊娠表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型（6）診斷和鑒別診斷：確診SLE患者狼瘡腎炎不易誤診，但腎損害患者需除外其繼發(fā)于SLE。糖皮質激素（glucocorticoid,GC）SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒主要病理改變：炎癥反應和血管異常消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLE患者；（3）病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分I-Ⅵ型，病變進展或適當治療后腎病理類型可以改變。3.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量～2或（10～16mg／kg），每2～4周1次，8次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服1～2mg／kg.副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環(huán)孢素，每日3～5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害（4）嗎替麥考酚酯

(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)0.2bid

對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響.（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)10mgtid

有一定療效，不