病歷質(zhì)量質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量質(zhì)量管理制度一、前言

病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心工作之一，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全及法律責(zé)任的承擔(dān)。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本病歷質(zhì)量管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行分類(lèi)、整理、保存，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)。

2.病歷保存期限：門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。特殊病例需根據(jù)相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號(hào)、登記、歸檔，確保病歷的可追溯性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

5.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，方可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

6.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷保存環(huán)境符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，防止病歷受損、丟失、被盜。

7.病歷保存人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作，確保病歷管理工作的正常運(yùn)行。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。

b.完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.及時(shí)性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循時(shí)效性原則，及時(shí)記錄患者的病情變化、診療措施及效果。

d.規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

2.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

a.住院病歷：由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下參與書(shū)寫(xiě)。

b.門(mén)（急）診病歷：由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。

3.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間

a.住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.門(mén)（急）診病歷：就診當(dāng)時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

4.病歷修改

a.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并在旁邊更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

b.病歷修改后，應(yīng)由修改人在修改處簽名并注明修改日期。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.病歷歸檔應(yīng)遵循“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，由主管醫(yī)生或指定人員負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔工作。

b.歸檔前，應(yīng)確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，無(wú)遺漏。

2.歸檔時(shí)間

a.住院病歷：患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。

b.門(mén)（急）診病歷：每月底前完成當(dāng)月病歷的歸檔。

3.歸檔要求

a.病歷應(yīng)按照規(guī)定順序進(jìn)行歸檔，確保查閱方便。

b.歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷的完整性，確保無(wú)遺漏、損壞、污染等現(xiàn)象。

c.歸檔后的病歷應(yīng)按照保存期限要求進(jìn)行妥善保存。

4.歸檔人員

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷歸檔工作。

b.歸檔人員應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和病歷管理經(jīng)驗(yàn)，確保病歷歸檔工作的質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可申請(qǐng)查閱相關(guān)病歷。查閱人員需向病歷管理部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行查閱。

b.外部人員：患者本人、法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等外部人員需查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。涉及患者隱私的病歷，需患者本人或法定代理人同意后方可查閱。

2.查閱流程

a.內(nèi)部查閱：查閱人員填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后，到病歷管理部門(mén)辦理查閱手續(xù)。

b.外部查閱：申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，通知申請(qǐng)人前來(lái)查閱。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)在病歷管理部門(mén)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)指定場(chǎng)所。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

c.查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私時(shí)，查閱人員應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門(mén)應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備查驗(yàn)。

5.查閱監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱工作的監(jiān)管，確保查閱行為符合規(guī)定。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.電子病歷查閱

a.電子病歷的查閱應(yīng)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的信息系統(tǒng)進(jìn)行，查閱人員需遵循系統(tǒng)操作規(guī)程。

b.電子病歷查閱權(quán)限的設(shè)置應(yīng)遵循“最小權(quán)限原則”，確保查閱人員僅能訪問(wèn)其工作所需的信息。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法性、必要性、保密性原則。

b.未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可，嚴(yán)禁私自復(fù)制病歷。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.內(nèi)部復(fù)制：醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需向病歷管理部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行復(fù)制。

b.外部復(fù)制：患者、法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的。

3.復(fù)制流程

a.內(nèi)部復(fù)制：申請(qǐng)人填寫(xiě)病歷復(fù)制申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后，到病歷管理部門(mén)辦理復(fù)制手續(xù)。

b.外部復(fù)制：申請(qǐng)人提交書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，通知申請(qǐng)人前來(lái)辦理復(fù)制手續(xù)。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制病歷應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得刪減、篡改病歷內(nèi)容。

b.復(fù)制病歷應(yīng)由病歷管理部門(mén)指定專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制病歷時(shí)應(yīng)注明復(fù)制日期、復(fù)制人員等信息，以便追溯。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開(kāi)透明。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向申請(qǐng)人提供發(fā)票，確保收費(fèi)合規(guī)。

6.復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制工作的監(jiān)管，確保復(fù)制行為符合規(guī)定。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

7.電子病歷復(fù)制

a.電子病歷的復(fù)制應(yīng)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的信息系統(tǒng)進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容的安全、可靠。

b.電子病歷復(fù)制權(quán)限的設(shè)置應(yīng)遵循“最小權(quán)限原則”，防止病歷信息泄露。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到封存病歷的通知后，應(yīng)由病歷管理部門(mén)立即進(jìn)行封存，并在封存病歷上注明封存日期、封存原因等。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，并有兩名以上無(wú)利害關(guān)系人在場(chǎng)見(jiàn)證。

3.封存管理

a.封存病歷應(yīng)放置在指定的安全地點(diǎn)，確保病歷的安全、完整。

b.未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何單位和個(gè)人不得啟封病歷。

4.啟封條件

a.封存病歷期滿，未發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，可申請(qǐng)啟封。

b.經(jīng)醫(yī)療糾紛調(diào)解、訴訟等程序，確需啟封病歷的，應(yīng)依法辦理。

5.啟封流程

a.申請(qǐng)啟封病歷的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)辦理。

b.啟封病歷應(yīng)在兩名以上無(wú)利害關(guān)系人在場(chǎng)見(jiàn)證下進(jìn)行，并記錄啟封過(guò)程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循完整性、真實(shí)性、及時(shí)性、規(guī)范性原則。

b.病歷應(yīng)反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果，具有可追溯性。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、分析、改進(jìn)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或指定專人負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理。

3.質(zhì)量培訓(xùn)

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

b.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，合