（企業(yè)診斷）診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)

導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容及方法：查時注意力要集中，觀察要仔細(xì)、準(zhǔn)確，內(nèi)容如下：(二)一般狀態(tài)：體溫、呼吸、脈博、血壓。1.面容及表情。2.發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)：主要觀察皮下脂肪之多少，肌肉發(fā)達(dá)情況及第二性征發(fā)育情況。3.體位。4.意識狀態(tài)、神志是否清楚，查體是否合作。(三)皮膚和粘膜：彈性、濕度、皮膚顏色、毛發(fā)分布、指甲情況及浮腫。(四)淋巴結(jié)：檢查枕后、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、處的淋巴結(jié)是否可以捫得，注意其大小、硬度、壓痛、活動度。二、頭部檢查：(二)眼：眉毛有無脫落、眼瞼有無浮腫、瞼裂大小、睫毛情況，眼球突度、結(jié)合膜顏色(注五)、鞏膜顏色(注六)。角膜透明度、瞳孔大小、形狀及對稱性。對光反射((三)耳：耳廓形狀、外耳道有無分泌物及乳突有無壓痛。(四)鼻：外形，分泌物、鼻前庭情況，通氣是否良好及鼻副竇有無壓痛。分泌物咽部情況。三、頸部：頸靜脈怒張。注一、身高：測量身高時必須絕對直立，后背要有三點(diǎn)(足跟、臀部、肩胛骨)貼靠測到頭頂。觀察身長計(jì)上的刻度。1.腋窩測量法——取一體溫計(jì)，于測量體溫①測體溫時患者應(yīng)保持安靜，最好臥床。②腋窩的皮膚應(yīng)干燥。③體溫計(jì)附近勿置熱水袋。④病人處于重危狀態(tài)而不能合作時，最好由直腸測量。2.口腔測量法：測量前半小時內(nèi)勿飲水及進(jìn)食，將體溫計(jì)置于病人舌下、閉唇，保持33.肛門測量法：將溫度計(jì)(肛表)水銀球部(圓形)涂油后，輕輕插入肛門約3—4厘米深，以手持住，3分鐘后取出觀察，正常肛溫較腋溫高0.5℃(36.5—37.7(二)熱型(稽留熱、馳張熱，間歇熱、波狀注四、頭圍：以軟尺測量自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆的周徑。正常成年人頭圍為53厘米或以上。結(jié)膜翻轉(zhuǎn)，上瞼結(jié)膜即可露出，檢查完畢令病人向上看，輕提上瞼皮膚眼瞼即復(fù)位。鞏膜顏色，最好在自然光線下進(jìn)行檢查。分別迅速移開左右手，同時觀察瞳孔變化，正常光線強(qiáng)時，瞳孔縮小，光線弱時瞳孔擴(kuò)大。檢查法——在光線稍弱的情況下，使患者凝視檢查者的食指約半分鐘，自遠(yuǎn)至近(由1凝視檢查的指尖、自遠(yuǎn)至近，逐漸緩慢移動，觀察雙目內(nèi)聚情況，是否對稱。手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼眶下緣向后按壓。檢查右側(cè)。腋窩淋巴結(jié)分為5組，即腋窩頂部淋巴部、腋窩前壁(胸肌)淋巴結(jié)、腋窩內(nèi)側(cè)壁(中央)淋巴結(jié)、腋窩后壁(肩胛下)淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)上屈肘外展抬高約45°,右手指拼攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部?；瑒佑|診，然查腋窩前壁時，應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。檢查腋窩后壁時，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸。觸診各組淋巴結(jié)應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、與皮膚有無粘連等。工度：不超過咽腭弓。Ⅲ度：接近中線。部輕輕高舉及左右轉(zhuǎn)動患者頸部，觀察有無抵抗。上，然后慢慢用中指接觸氣管、觀察是否移位，或用手指接觸氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之觀察哪側(cè)較小，氣管即系向該側(cè)移位。有無腫大、變硬、壓痛、結(jié)節(jié)等。同樣方法檢查左葉。注意有無震顫、雜音。者以左手握住病人右腕，將其上臂輕度外展，右手拇指與食指捏起病人上臂內(nèi)側(cè)肘上3~稱為皮膚彈性良好；如皺折平復(fù)緩慢，則稱為皮膚彈性減弱。認(rèn)識一般檢查及頭頸部檢查的異常體征和其臨床意義，了解常見的熱型。1.帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)病房觀察各頭頸部異常體征，到床旁由教師指出體征，同學(xué)觀察及體會，由告。(一)病人一般特點(diǎn)：年齡與外貌是否相符，外貌與性別是否相符。(二)病人一般狀態(tài)；1.面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、貧血面容、滿月面容等。2.發(fā)育營養(yǎng)是否正常：發(fā)育狀況包括第二性征的發(fā)育是否正常，發(fā)育過程或發(fā)育過早、營養(yǎng)狀況是指皮下脂肪肌肉發(fā)育狀況。營養(yǎng)不良者皮下脂肪少，皮膚粘膜彈性差。肌肉松馳，指甲粗糙無光澤。3.體位；自動體位，被動體位和強(qiáng)迫體位。(三)皮膚和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有無浮腫，彈性濕度改變、顏色改變(蒼指甲變形變脆、皮膚或粘膜下出血。(四)淋巴結(jié)：注意頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車和腹股溝等淺表淋巴結(jié)是否長大，注意其大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度及局部有無紅腫、疤痕二、頭部：頭顱：大小、形狀、有無畸形、局限性凹陷及不自主運(yùn)動。眼：眉毛有無脫落或特別濃密，眼瞼浮腫，結(jié)合膜充血，鞏膜黃染，眼球突出，眼球震顫、眼球活動度、瞳孔大小、形狀、對光反射是否正常。耳：外耳道有無癤腫、出血及分泌物、乳突有無壓痛，聽力。鼻：鼻外形，有無鼻翼掮動及鼻副竇壓痛。三、頸部：1.頸強(qiáng)直；注意檢查方法。2.頸動脈及異常搏動及頸靜脈怒張，檢查方法及臨床意義。3.甲狀腺腫大：Ⅲ度：望診明顯長大，超過胸鎖乳突肌前沿。4.氣管偏移：氣管移位的原因及臨床意義?？?，做到理論和實(shí)際密切結(jié)合。二、保持病室安靜：路及動作應(yīng)輕、勿大聲談笑。三、注意保護(hù)區(qū)療制度：必要的思想負(fù)擔(dān)和誤會。詢問檢查病人時，勿坐在病人床上，書本、筆記本、檢查用具、病歷牌勿放在病床上，所用棉簽、紙張勿隨便丟放于床旁或地上，應(yīng)放在治療室內(nèi)指定的地方。五、愛護(hù)檢查用具：應(yīng)及時報(bào)告教師，用畢應(yīng)整理歸回原處。檢查完畢應(yīng)洗手，避免交叉感染。1.了解住院病人病歷的內(nèi)容及編排順序。2.學(xué)習(xí)問診的方法。(二)示教問診法，采取病史注意事項(xiàng)：1.對病人應(yīng)親切、和藹。2.耐心、細(xì)心地聽取病人陳述，適當(dāng)?shù)丶右詥l(fā)誘導(dǎo)。3.必須客觀，防止以人為主，片面、主觀、切勿用暗示性的語言詢問病人。記錄。按照問診內(nèi)容進(jìn)行問診，并將收集的資料和病歷記錄示例中的病史部分寫出報(bào)告。1.初步掌握問診的方法。病歷記錄時間：能反應(yīng)出該病人的主要病情經(jīng)過。二、現(xiàn)病史：1.起病的情況與患病時間；2.主要癥狀的特點(diǎn)；3.病因與誘因；4.病情的發(fā)展與演變；5.伴隨癥狀；6.診治經(jīng)過；7.患病后一般情況。(一)過去一般健康狀況；(二)傳染病史，如患過哪幾種傳染病，并詢問當(dāng)時患病經(jīng)過治療情(三)外傷或手術(shù)史，發(fā)生的時間及經(jīng)過；(四)過敏史：病人對各種藥物或物質(zhì)過敏，當(dāng)時有何癥狀；(五)預(yù)防接種史；1.頭顱五官：頭痛、頭昏。眼：視力、是否戴眼鏡、曾患何種眼疾患。耳：有無耳聾、耳鳴、耳流膿、疼痛。鼻：有無流膿涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。咽喉：是否常有喉痛、聲嘶。2.呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困難。3.循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、心前區(qū)痛、水腫。4.消化系統(tǒng)：有無吞咽困難、惡心、嘔血、嘔吐腹痛、腹瀉、便秘、黃疽、柏油色大便、便血。.5.泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿痛、血尿、膿尿、夜尿及尿量異常情況、外生殖器有無潰爛、生瘡，女病人詢問白帶及其量、顏色、臭味、曾否有過陰道流血。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有無頸粗、多汗、怕熱，食亢、煩渴、多尿等病史。7.造血系統(tǒng)：有無頭昏、乏力、面色蒼白、皮下出血、鼻衄史。8.肌肉骨骼及關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無疼痛、腫脹、發(fā)紅、瘺管、動作受限制。9.神經(jīng)系統(tǒng)：有無失眠、眩暈、記憶力減弱等。(六)曾接受過何種預(yù)防接種、接種后有何反應(yīng)。(一)一般生活史：出生時間、地點(diǎn)、居留地有否變動，如有變動在各處停留時情況，文化程度。(二)勞動和日常生活、職業(yè)、服務(wù)年限、改變職業(yè)情況、勞動環(huán)境條件、住宅條件、營久短等。(三)婚姻史：結(jié)婚年齡、性功能有無異常、愛人健康狀態(tài)。如愛人已死亡，則問明其死末次月經(jīng)來潮時間，是否結(jié)婚、何時結(jié)婚、妊娠及分娩次數(shù)、自然分娩、人工流產(chǎn)(五、家族史：相似或相關(guān)之疾病，患病時年齡，如已因病而死亡，詢問死亡時年齡。再次畏寒、高燒、體溫40℃,伴肉眼血尿，尿末時明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，口服“呋喃膿細(xì)胞可見，蛋白陽性，未查血壓及腎功、尿培養(yǎng)。無面部及雙下肢浮腫。此后病員尿頻、℃,癥狀減輕，收入院繼續(xù)治療。食欲下降，大便正常。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、吐痰、咯血、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：半年前曾有心前區(qū)疼痛，含化硝酸甘油5分鐘后緩解，3個消化系統(tǒng)：無胃酸，打嗝、惡心、嘔吐及黑造血系統(tǒng)：無皮下出血、鼻衄史。骨骼關(guān)節(jié)：無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)長及動作受限。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠史、無癲癇發(fā)作史。家族史：父母健在，家中無類似病患者，一子一女體健，現(xiàn)伴畏寒發(fā)熱而人院。查體：一般情況尚好。T：37,4℃,雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心率肢無水腫。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型瘦長，呈慢性病容，神志清楚，查體合作，步人病室。皮膚、粘膜：全身皮膚膜未見淤斑、淤點(diǎn)。未見出血點(diǎn)及皮疹，溫度及干濕度正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭形如常、頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疽瘢。眼：眼瞼無水腫，結(jié)合膜無充血及未見出血點(diǎn)，鞏膜未見黃染，角膜透對光反射存在，輻輳反射存在。耳：聽力正常：外耳道無溢膿，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻：雙鼻孔無阻塞，中膈無偏移，無流涕，鼻附竇無壓痛。扁桃體未見腫大，聲音無嘶啞。軟、兩側(cè)對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主，頻率不快，節(jié)律規(guī)整，乳房扁平，松馳、無硬結(jié)。肺臟：望診：雙側(cè)呼吸動度相等。觸診：雙側(cè)呼吸動度一致，浯音震顫雙側(cè)無明顯增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線上第6肋間，腋中線上第8肋間，肩聽診：雙肺呼吸音清晰、節(jié)律整齊，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。捫診：心尖搏動位置同上，未捫及震顫。1Ⅱ22Ⅲ32Ⅳ5-Ⅴ7余各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：望診：平坦，未見腹壁靜脈怒張，未見腸型及蠕動波。捫診；腹軟、肝、脾未捫及，雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)及肋腰點(diǎn)有壓痛。叩診：肝濁音上界位于右第五肋間，移動性濁音肛門及外生殖器:神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺正常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。痛。討論問題：2.結(jié)合血生化，分析貧血的原因?3.鐵代謝與總鐵結(jié)合力、血清鐵的關(guān)系?3.尿路感染的易患因素有哪些?1.如何分析尿細(xì)菌檢查結(jié)果?2.尿細(xì)菌培養(yǎng)采樣、送檢中需要注意的問題?3.尿細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定的方法?4.尿外觀混濁，除膿尿外，還有哪些可能原因?治療。急嚴(yán)重，完全不能平臥。終日端坐，浮腫從雙下肢延及臀部；同時感上腹脹痛，食欲不振、周內(nèi)未用過洋地黃類藥物。未患過傷寒、白喉、瘧疾、病毒性肝炎、結(jié)核病等。預(yù)防接種史：幼時種過牛痘，從未接受過其他預(yù)防性注射。呼吸系統(tǒng)：三年前無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促、盜汗等病史。循環(huán)系統(tǒng)：三年前無心悸、氣短、紫紺、浮腫及心前區(qū)疼痛等病史。消化系統(tǒng)：無返酸、暖氣、腹痛、嘔血、血便、食欲不振、皮膚黃染、慢性腹瀉等病史。造血系統(tǒng)：無頭昏、乏力、面色蒼白、鼻衄、瘀斑等皮膚粘膜出血史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無全身各關(guān)節(jié)腫痛及運(yùn)動障礙史。無肌肉萎縮、疼痛史。神經(jīng)、精神系統(tǒng)：無經(jīng)常性頭痛、頭昏、失眠、多夢、記憶力減退、昏厥、痙攣、麻木等；動。無煙酒嗜好?；橐鍪罚何椿椤＜易迨罚焊改妇?，無特殊疾??；.兄妹各二人均健康，無類；似疾病。發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、正力體型、急重病容、強(qiáng)迫坐位、神志清楚、檢查合作。皮膚及粘膜：除唇部輕度紫紺外，其他皮膚粘膜未見青紫、黃染、蒼白、潮紅及色素沉著。下肢有明顯凹陷性水腫、皮膚無多汗、皮疹、瘀斑、疤痕及潰瘍等。毛發(fā)分布正常。發(fā)分布均勻。云翳。瞳孔兩側(cè)等大、對稱，對光反應(yīng)存在，聚合反應(yīng)正常。粗試視力、視野未見缺陷。耳：耳廓無畸形；耳道無溢膿；浮突無壓痛；粗試聽力正常。鼻：無畸形，鼻通暢五分泌物，輕度鼻翼掮動。額竇、篩竇、上頜竇均無壓痛。充血，未見滲出物。發(fā)音正常。胸廓：胸廓：對稱、無畸形。胸壁未見靜脈擴(kuò)張，彈性正常。無壓痛。乳房對稱，無腫塊。觸：呼吸運(yùn)動淺快，兩側(cè)對稱，語顫無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。音及胸膜摩擦音。心：望：無心前區(qū)隆起。心尖搏動彌散，呈心前區(qū)搏動，搏動范圍超過左鎖骨中線外顫，未觸及心包摩擦感。叩：心界明顯向左擴(kuò)大，心腰平直：左右心2Ⅱ22Ⅲ64Ⅳ8Ⅴ區(qū)可聞收縮期吹風(fēng)性雜音、性質(zhì)柔和；無跗加心音及心血管搶擊音及毛細(xì)血管搏動等。肋緣下脾臟觸診不滿意；未觸及其他腫塊。腹部有波動感。聽：腸鳴音正常存在。無振水音及血管雜音。查?？s，腓腸肌無壓痛。2.尿常規(guī)：蛋白微量、紅細(xì)胞十、白細(xì)胞十、顆粒管型少。更生。擴(kuò)大，心腰平直心尖可觸及舒張期震顫并可聞及雙期雜音。心率快(約140—尿常規(guī)：蛋白微量、紅細(xì)胞十、顆粒管型少。2.慢性扁桃體炎3.齲齒體征、根據(jù)病史、查體、化驗(yàn)的結(jié)果，初步認(rèn)識呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸系統(tǒng)的疾病，常見者為肺氣腫、肺炎及滲出性胸膜炎。在全面詢問病史查體基礎(chǔ)上，特別注意以下內(nèi)容：(二)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問(注意癥狀出現(xiàn)先后順序)1.發(fā)病之前驅(qū)癥狀，有無受涼史或過度疲勞。2.起或緩起。3.發(fā)冷發(fā)熱否、時間、有無規(guī)律。4.咳嗽否、咳嗽的性質(zhì)與時間，有痰否、痰量顏色及其性質(zhì)，咳嗽、吐痰與體位的關(guān)節(jié)如何。5.咯血否、血量多少。6.胸痛不疼痛之部位、性質(zhì)如何，與呼吸、咳嗽以及體位的關(guān)系如何。7.呼吸困難，其性質(zhì)如何。(三)既往史中應(yīng)詢問：1.一般健康情況如何。2.既往有無結(jié)核、肺炎、上呼吸道感染、寄生蟲感染、支氣管哮喘史以及其他呼吸道疾病3.過敏：食物、藥物。(四)有關(guān)個人史應(yīng)問：1.一般生活條件。2.從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常接觸塵粉及有刺激性化學(xué)藥物，防護(hù)設(shè)備如何，工作性質(zhì)，是否易經(jīng)常受寒受濕。3.有何不良嗜好，如吸煙。(五)有關(guān)家族史應(yīng)問：家中是否有結(jié)核病患者，或患同樣疾病者。二、查體：(一)一般檢查：營養(yǎng)、發(fā)育狀況、有無強(qiáng)迫體位。(三)頸部：有無靜脈怒張搏動，氣管位置如何。(三)頸部：有無靜脈怒張搏動，氣管位置如何。(四)胸部：胸廓形狀，有無塌陷，或桶狀胸、胸壁有無靜脈曲張。望診：呼吸運(yùn)動情況，有無呼吸困難。觸診：雙側(cè)呼吸動度是否相等，吾音震顫有何改變。聽診：雙側(cè)呼吸音有何異常，有無干、濕羅音、胸膜摩擦音的出現(xiàn)。(五)四肢：有無杵狀指(趾)特別是痰、胸腔液的檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)的結(jié)果。根據(jù)病史)查體，化驗(yàn)的結(jié)果，初步認(rèn)識常見循環(huán)系統(tǒng)疾病。衰竭的體征。征全面詢問病史及查體基礎(chǔ)上，特別注意以下內(nèi)容。1.發(fā)病的情況。2.有無游走性關(guān)節(jié)炎的癥狀，有無發(fā)熱多汗、皮診、皮下結(jié)節(jié)等情況，病前有無咽峽炎、急性腎炎等溶血性鏈球菌感染的歷史。3.有無呼吸困難，在什么樣的情況下發(fā)生、白天?夜間?突然發(fā)生?安靜時或勞動時4.有無心悸、心累、程度、在什么樣的情況下發(fā)生(休息、走路、家務(wù)勞動、重勞動……)。6.水腫：由下肢開始或由面部開始，發(fā)展的秩序及快慢怎樣，早上或下午較重?7.心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、放射部位及其與勞動和體位的關(guān)系。(三)既往史中應(yīng)詢問：1.是否患過猩紅熱、丹毒、扁桃體炎、急性腎炎。3.是否有急性關(guān)節(jié)炎等歷史。(四)有關(guān)個人及婚姻史應(yīng)詢問：1.一般生活條件。2.從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常受寒受濕。3.如曾有妊娠及生產(chǎn)，在妊娠及生產(chǎn)時癥狀有無加重?(五)有關(guān)家族史應(yīng)詢問：二、查體：1.營養(yǎng)發(fā)育狀況：有無意識障礙，有無強(qiáng)迫體位，如端坐呼吸。2.皮膚：是否蒼白、多汗、黃疸、皮下結(jié)節(jié)、皮疹。(二)頭部：有無鼻翼掮動、口唇發(fā)紺、張口呼吸。(三)頸部：頸動脈搏動有無增強(qiáng)，頸靜脈有無怒張及搏動、肝頸靜脈回流征是否陽性。(四)胸部：肺：有無濕性羅音，有無胸腔積液體征，或肺部實(shí)變區(qū)。心臟：望診；心前區(qū)是否隆起。心尖搏動位置及強(qiáng)度。觸診：心尖搏動。心臟各瓣膜區(qū)有無震顫。各瓣膜區(qū)有無雜音。血管：脈搏情況：有無毛細(xì)血管搏動，水沖脈及股動脈槍擊聲。(五)腹部：1.肝臟腫大否、邊緣鈍或尖銳，有無壓痛及搏動、硬度如何。2.有無腹水。(六)肌肉關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、活動感、活動受限。(七)四肢：有無浮腫、浮腫的范圍。紅細(xì)胞沉降率、咽拭子培養(yǎng)、心電圖。通過胃腸道病人的問診及查體，了解這類病人的主要癥狀及體征。根據(jù)病史、查體、化驗(yàn)的結(jié)果，初步認(rèn)識胃腸道疾病。在全面詢問病史及查體基礎(chǔ)上特別注意下述內(nèi)容。(二)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問。1.食欲情況。2.疼痛：包括部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時間、放射部位、疼痛增加與減輕因素，與飲食關(guān)系及相伴有何種其他癥狀。3.惡心、嘔吐情況、嘔吐時間、內(nèi)容物。4.返酸：燒心、呃氣。5.大便情況：便秘、腹瀉、大便性狀。6.咽下困難。(三)有關(guān)既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問：有無胃腸道疾病的歷史，有無膽囊炎、胰腺炎等歷史。(四)有關(guān)個人史應(yīng)詢問：1.飲食種類及飲食習(xí)慣。2.有何不良嗜好(如煙、酒)。3.勞動條件；是否常接觸鉛、汞等。(一)一般情況，尤其是發(fā)育營養(yǎng)狀況。(二)淋巴結(jié)檢查特別注意左鎖骨上淋巴結(jié)是否長大，變硬。(三)腹部檢查時，應(yīng)特別注意局部膨隆、蠕動波(移動性濁音、腸鳴音之變化。三、化驗(yàn)檢查：應(yīng)注意胃液、糞便之檢查。五、器械檢查：應(yīng)注意胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。2.肝臟、膽道疾患病人的檢查通過肝、膽道病人的檢查，了解這類病人的主要癥狀及體征。根據(jù)病史、查體、化驗(yàn)的結(jié)果，初步認(rèn)識肝、膽道疾病。(一)主訴；(二)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問：1.食欲的變化。2.惡心、嘔吐、嘔血。3.疼痛的部位、性質(zhì)及放躬·性。4.排便的情況(腹瀉、便秘)及大便性狀(柏油樣、陶土樣)。5.黃疽、皮膚搔癢、發(fā)熱、腹脹、小便顏色。(三)有關(guān)既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問：1.是否患過傷寒病、患過急性傳染性肝炎。2.是否患過消化道疾病，過去是否患過肝膽胰腺方面的疾病。(四)有關(guān)個人史應(yīng)詢問：1.飲食習(xí)慣：營養(yǎng)情況，是否常吃富含膽固醇的食物，是否常飲酒。2.勞動情況：系體力勞動或伏案工作。3.如系女病人，應(yīng)詢問懷孕次數(shù)。二、體格檢查：(一)一般健康、營養(yǎng)情況。(二)皮膚鞏膜發(fā)黃、蜘蛛痣。(三)腹部：形狀、肚臍情況，腹壁靜脈怒張、壓痛(部位、程度、有無肌張力增(四)四肢有無浮腫。三、化學(xué)檢查：應(yīng)注意尿膽色素檢查，肝功能試驗(yàn)、腹水檢查，十二脂腸引流液的檢查。通過血液系統(tǒng)病人的問診及查體，了解這類病人的主要癥狀及體征。根據(jù)病史，查體、化驗(yàn)結(jié)果，初步認(rèn)識血液系統(tǒng)疾病。(一)主訴。(二)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問：1.有無全身軟弱、嗜睡、頭痛、頭暈、耳鳴、昏厥、或局部骨骼疼痛等情況。2.有無心悸、呼吸困難。3.有無食欲不振、消化不良、腹瀉、便秘、舌的燒灼感、吞咽困難。4.有無易出血傾向(包括皮膚、粘膜、陰道、消化、泌尿道、呼吸道)。5.有無發(fā)熱、口咽部感染。(三)既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問：1.有無較長期、較大量失血的歷史。2.有無腸道功能長期障礙的歷史。3.寄生蟲病的歷史。4.過去有無溶血的歷史。(四)有關(guān)個人史應(yīng)詢問：1.生活條件：尤其是營養(yǎng)情況、飲食習(xí)慣更屬重要。2.勞動條件：有無與鉛、砷、苯、X射線、放射物常接觸的歷史。(五)有關(guān)家族史應(yīng)詢問：家族中是否有同樣患者。二、體格檢查：(一)皮膚和粘膜顏色(蒼白、黃疽)有無出血點(diǎn)、水腫。(二)出血的部位(皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟等)及伴隨的體征。(三)指甲情況<匙狀指)。(四)淋巴結(jié)情況。(六)肝、脾情況。(八)痔瘡。(九)一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查。三、化驗(yàn)檢查：應(yīng)特別注意血液的各種檢查及骨髓檢查。實(shí)驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^泌尿系統(tǒng)病人的問診及查體，了解這類病人的根據(jù)病史，查體、化驗(yàn)的結(jié)果，初步認(rèn)識泌尿系統(tǒng)疾病。常見疾病有：急性及慢性腎小球腎炎及腎盂腎炎。在全面問診及本基礎(chǔ)上特別注意下述內(nèi)容。(一)主訴。(二)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問：1.一般癥狀如全身不適、無力、發(fā)熱。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、頭痛、視力障礙等。3.消化系統(tǒng)癥狀如消化不良、食欲不振、惡心、嘔吐等。4.疼痛：部位、性質(zhì)及相伴隨的其他癥狀。5.水腫：先發(fā)生的部位、程度。6.尿路癥狀：尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、膿尿、小便失禁、尿量改變。(三)既往史中應(yīng)詢問：1.有無先驅(qū)或伴發(fā)的疾病，如上呼吸道感染等。2.是否有耳、鼻、咽、鼻副竇等處慢性病灶存在。3.是否有腎炎、結(jié)核、先兆、子癇的歷史。(四)個人史中應(yīng)詢問：1.是否有鉛、汞中毒之可能。2.病人的生活條件、工作性質(zhì)、居住地的氣候條件等。二、體格檢查：(一)神志是否清楚。(二)皮膚及粘膜有無貧血征，有無浮腫。(三)胸、腹腔有無積液。(四)呼吸快慢、深、淺。(五)腎區(qū)有無壓痛、叩痛、紅腫。三、化驗(yàn)檢查：(一)尿分析，注意比重、蛋白及鏡檢。(二)酚紅試驗(yàn)，尿比重試驗(yàn)。(三)血中尿素肌酐測定。(四)二氧化碳結(jié)合力檢查(懷疑有尿毒癥時(三)膀胱鏡檢查：在需要時做。1.要求清楚和正確地填寫以下信息：·病人姓名、年齡、性別、病房和床號；·病歷號；該信息不僅保證試驗(yàn)結(jié)果回到申請?jiān)撛囼?yàn)的·標(biāo)本采集者姓名；該信息是懷疑標(biāo)本采集有誤時可供核查的線索?！た赡艿脑\斷；·正在使用的抗菌素的名稱和劑量(微這些是恰當(dāng)?shù)卦u價(jià)試驗(yàn)結(jié)果所需的基本信息?！げ》?；是數(shù)據(jù)或結(jié)果發(fā)放和儲存時的分類信息。2.標(biāo)本與申請單位應(yīng)有相同的、不與其它標(biāo)本混淆的條碼或編號?！に凶≡翰∪说臉?biāo)本必須有清楚、完整和正確的病人姓名和住院號。·所有門診病人的標(biāo)本必須有清楚、完整和正確的病人姓名，以及至少一項(xiàng)下列信息：·所有標(biāo)本必須符合申請?jiān)囼?yàn)的要求。·所有住院病人的試驗(yàn)申請單必須含有：·所有門診病人的試驗(yàn)申請單必須含有：·所有病人的試驗(yàn)申請單上記錄的采血時間必須與標(biāo)本的采集時間一致?！に械脑囼?yàn)申請單上應(yīng)有標(biāo)本采集者的簽名?！に袠?biāo)本申請單上必須按要求填寫病人的臨床信息。質(zhì)量是檢驗(yàn)的生命。沒有高質(zhì)量的標(biāo)本，就沒有高質(zhì)量的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。正確評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要。1.年齡成人高很多，因紅細(xì)胞大量降解和肝功能不全血中的膽紅素水平也極高。隨著年齡的增長，胭圖醇和低密度脂蛋白—膽固醇含量逐漸增長，二者在55歲時的水平2.種族某些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有種族差異。如白種人白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于黑人：相反，黑人3.性別實(shí)驗(yàn)結(jié)果的性別的差異表現(xiàn)在多種血液學(xué)和生物4.妊娠重要變化。建議：·評價(jià)病人檢驗(yàn)結(jié)果時，一定要結(jié)合病人年齡、種族和性別等生物學(xué)特征?！ぱ锲诓∪?，一定要考慮其孕周。1.飲食高脂肪飲食會使甘油三酯大幅度升高，高蛋白飲食會使氨2.運(yùn)動運(yùn)動時人體處于與靜止時完全不同的狀態(tài)，比如馬拉松運(yùn)動員跑完一個馬拉松全程45分建議：或降低。建議：·采用前4小時勿喝茶或咖啡，勿吸煙·盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史，供評價(jià)其檢驗(yàn)結(jié)果時參考。1.生物周期時間對人體的影響大致分為線性和周期性兩種。最主要的線性時間影響是年齡(見2倍，血管緊張素在排卵前也有升高；而膽固醇、無2.治療藥物監(jiān)測建議：晝夜節(jié)律影響?！みB續(xù)監(jiān)測某一指標(biāo)時，盡可能使每一次采血都在同一個時間?！げ裳獞?yīng)盡量安排在其它檢查和治療；之前進(jìn)行?！に幬锉O(jiān)測時，要根據(jù)藥物濃度峰值期和穩(wěn)定期采血。.一定要在檢驗(yàn)申請單上注明采血時間。止血帶的使用會改變靜脈壓，從而引起與體位改變類似的改變。文獻(xiàn)表明，使用止血帶1上升幅度將會更大。建議：·采血時，應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢，比較檢驗(yàn)結(jié)果時，要考慮到姿勢的影響。血帶。必須盡量避免溶血發(fā)生。溶血對檢驗(yàn)結(jié)果的影響可分為三類。2.血紅蛋白的顏色造成的光學(xué)影響。影響的方向有程度與溶血的程度、使用的波長、標(biāo)準(zhǔn)品及試劑有關(guān)。即對不同的方法影響不同。3.血細(xì)胞成分對試驗(yàn)方法的影響。血細(xì)胞成分可能對檢驗(yàn)過程產(chǎn)生化學(xué)、生化及免疫學(xué)的法。采血時的一些不良習(xí)慣和傳統(tǒng)采血器具的限制是·將血標(biāo)本從注射器推到試管中；·采血時定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫或血樣溶血；·混合含添加劑的試管時用力過猛，或運(yùn)動時運(yùn)作過大；·從一根已有了血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血了的細(xì)胞；·試管中有低滲的液體，因滲透壓的改變發(fā)生溶血；·靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血；·注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進(jìn)入，產(chǎn)生泡沫而發(fā)生溶血；·皮膚穿刺時，為增加血液而擠壓穿刺部位或從皮膚上直接吸血；·盛血的試管質(zhì)量粗糙，或運(yùn)輸過程中擠壓血細(xì)胞造成溶血。溶血的發(fā)生，減少重新采血對患者造成的痛苦和由于溶血可能導(dǎo)致的誤診和誤治。建議：·已發(fā)生溶血的標(biāo)本不能使用?！榱吮苊馊苎?，應(yīng)規(guī)范采血步驟。·推薦使用真空采血系統(tǒng)。靜脈血樣的質(zhì)量取決于抗凝劑的種類以及血液和抗凝劑的比例。有關(guān)的所有實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常。的升高?，F(xiàn)錯誤。對于血培養(yǎng)而言，采血量過少將降低培養(yǎng)的陽性率。建議：·使用真空采血系統(tǒng)，其預(yù)先定量加入抗凝劑，利用真空度控制采血量，保證了血液和抗凝劑的最佳比例?！そ乖谳斠旱耐瑴y采血。·動脈采血的標(biāo)本(血?dú)夥治?應(yīng)立即使動脈血與空氣隔脈血取代仍在有些醫(yī)院流行的手指血標(biāo)本?！け苊鈧肮趋?，禁止從嬰兒手指進(jìn)行毛細(xì)血管采血?！みM(jìn)行全血細(xì)胞分析時，推薦盡可能使用靜脈血，而不用指血。實(shí)水平，其可靠性也越高。所以，必須記住：快速是任何試驗(yàn)建議：·盡快送往實(shí)驗(yàn)室，而實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡快完成檢測(酸性磷酸酶和尿標(biāo)本最好在半小時內(nèi)完成并在低溫下運(yùn)輸(血鉀測定標(biāo)本例外·為了減少血液運(yùn)送過程中的危險(xiǎn)，建議使用封閉的真空采血系統(tǒng)。·血樣應(yīng)貯存在封閉的容器。單體陽性血漿不宜冷凍?？梢宰屟灞Ａ粼谠苤小！べA存中注意避光，盡量隔絕空氣?！だ鋬鰳?biāo)本再溶解后，應(yīng)重新混勻幾次，防止檢測物質(zhì)分布不均?！ね扑]貯存期限：生化檢驗(yàn)，冰箱貯存一周；免疫學(xué)檢驗(yàn)，冰箱貯存一周；血液學(xué)檢驗(yàn)，室溫兩天，血液凝固檢驗(yàn)，冰箱貯存一天；毒理檢驗(yàn)，冰箱貯存六周。建議：·由于血液的潛在危險(xiǎn)，盡量減少血清或血漿從一個容器到另一個容器的移動。1.器材：專用采血針、定量微量吸管或血紅蛋白吸管、無菌棉球。[操作]2.操作者左手拇指和食指固定采血部位，右手持消毒采血針，迅速刺入采血部位2-3毫從遠(yuǎn)端按擠，并用干燥潔凈的吸管吸血。3.吸取所需用量后，用消毒棉球壓住刺血口?？稍谧愀蜃阒旱倪m當(dāng)部位。2.穿刺深度要適宜。3.穿刺后第一滴血?；煊薪M織液，應(yīng)拭去不用。5.切勿用力擠壓，以防組織液混入影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。6.進(jìn)行多項(xiàng)檢驗(yàn)時，采集標(biāo)本次序?yàn)檠“?、紅細(xì)胞血紅蛋白、白細(xì)胞等。1.器材：一次性注射器、試管、壓脈帶和棉簽。[操作]對好受檢者姓名和編號，然后按下列步驟進(jìn)行。1.受檢者取平臥或坐姿，上臂伸展置于平臺上，暴露采血部位，上臂扎一壓脈帶，受檢者握緊拳頭，使靜脈充盈。2.用“艾利克”消毒液棉簽從內(nèi)向外消毒穿刺處皮膚，待干。3.以無菌方式準(zhǔn)備好注射器。破靜脈造成血腫。5.左手固定注射器，右手緩緩抽出注射器活塞，至所需血量后，解除壓脈帶，放松拳頭，6.取下針頭，將血液沿試管壁慢慢注入試管內(nèi)。1.注射器和容器均需清潔干燥，嚴(yán)防溶血。抽血速度不宜太快，否則產(chǎn)生氣泡。2.抽血后應(yīng)先拔掉針頭，然后將血液徐徐注入容器，否則產(chǎn)生氣泡而造成溶血。3.一定要了解檢查目的，是否須加抗凝劑，并選用適當(dāng)抗凝劑。4.切忌將注射器內(nèi)氣泡推回血管，以免形成栓塞。1.器材：持針器、雙向針頭、真空試管。[操作]1.將雙向針頭的白色針帽取下，擰在持針器上。2.患者上臂消毒后，取下深色針帽，右手拿持針器，刺入靜脈后，左手將真空試管插入持針器內(nèi)的針頭上，由于負(fù)壓作用，血液自然流入真空試管內(nèi)，至刻度后，抽出試管。3.用干棉簽壓住刺血口同時拔出針頭。用等滲稀釋液將血液稀釋并充入計(jì)數(shù)池后，于顯微鏡下計(jì)1.器材：(1)光學(xué)顯微鏡(2)血紅蛋白吸管(目前多用一次性微量定如下：個小方格，便于計(jì)數(shù)密度大的紅細(xì)胞和血小板。(4)毛細(xì)血管采血器材一套2.試劑：[操作]2.用清潔干燥微量吸管取末梢血10μl。然后立即混勻。免重復(fù)或遺漏。5.計(jì)數(shù)完畢，及時用蒸餾水將計(jì)數(shù)池和蓋玻片沖洗干凈，用細(xì)絨布拭干，忌用粗布、粗紙擦。6.計(jì)算：[報(bào)告方式]胞分析儀法操作簡便；快速、計(jì)數(shù)誤差小，已廣泛使用。1.采血時不能擠壓過甚，以防組織液混入影響結(jié)果。2.充池前應(yīng)將紅細(xì)胞懸液充分混勻。4.如采血速度過慢，血內(nèi)有凝塊，則應(yīng)重取。5.計(jì)數(shù)池內(nèi)不應(yīng)有氣泡或稀釋液外溢現(xiàn)象，如發(fā)生上述情況，須重新充池計(jì)數(shù)。6.不允許以血紅蛋白濃度來折算紅細(xì)胞數(shù)。(1)生理性減少：主要見于嬰幼兒、妊娠等。(2)病理性減少：見于各種原因?qū)е碌呢氀?.紅細(xì)胞增多(1)相對增多：見于大面積燒傷，嚴(yán)重持續(xù)的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿等。增多癥等。二、血紅蛋白測定(氰化高鐵血紅蛋白法1.器材：兮光光度計(jì)、血紅蛋白吸管、試管、刻度吸管、毛細(xì)血管采血全套。2.試劑：[操作]1.直接定量測定：(3)計(jì)算血紅蛋白濃度：濃度。蛋白血癥或白細(xì)胞明顯增高的標(biāo)本，可導(dǎo)致反應(yīng)液混濁而影響結(jié)果。2.對分光光度計(jì)的波長、光縫、雜光和比色杯光徑，均應(yīng)校正。生理性增加：新生兒、高原居住者、劇烈運(yùn)動等。病理性增加：真性紅細(xì)胞增多癥、代償性紅細(xì)胞增多癥(如先天性青紫性心臟病、慢性肺臟疾病、脫水)。種貧血、白血病、產(chǎn)后、手術(shù)后、大量出血等。新亞甲藍(lán)活體染色后呈淺藍(lán)或深藍(lán)色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。[操作]1.于小試管中加一滴煌焦油藍(lán)生理鹽水。液分析儀及流式細(xì)胞儀等自動化網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法，準(zhǔn)確性和重復(fù)性更有所提高。[注意事項(xiàng)]3.試劑應(yīng)定期重配，以免變質(zhì)沉淀。1.增加：表示骨髓造血功能旺盛，各種增生性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞均可增多，溶血性貧血增加2.減少：造血功能障礙性貧血等。3.可作為觀察貧血治療的療效，腫瘤化療、骨髓移植后骨髓造血功能的觀察指標(biāo)。將定量的抗凝血用一定的速度和時間離心沉淀后，觀察壓實(shí)紅細(xì)胞和上層血漿體積的比值(L/L)。度。經(jīng)肝素處理的毛細(xì)管、橡皮泥、讀數(shù)板、高速離心機(jī)。1.增高：大面積燒傷、各種原因引起的紅細(xì)胞與血紅蛋白增多，脫水等。2.減少：各類貧血時隨紅細(xì)胞數(shù)的減少而有程度不同的降低。[操作]的血液，將管垂直豎立于血沉架上，避免振動、陽光直照和血液沉結(jié)果。會推薦的方法并對器材和操作方法做了嚴(yán)格規(guī)定。因素都有關(guān)。1.生理性增加：年幼少兒、經(jīng)期、妊娠三個月至產(chǎn)后一個月等均可輕度增加。2.病理性增加：紅細(xì)胞沉降率為非特異性，不能用作所有疾病的診斷，但對某性疾病有助組織嚴(yán)重破壞、貧血、惡性腫瘤、高球蛋白血癥、重金屬中毒等均有增加。血液經(jīng)稀酸稀釋后，成熟紅細(xì)胞全部被溶解，注入計(jì)數(shù)池后，在顯微鏡下計(jì)數(shù)白細(xì)胞。2.試劑：[操作]2.加血用微量吸管準(zhǔn)確吸取末梢血20μl，擦去破壞。4.計(jì)數(shù)用低倍鏡計(jì)數(shù)四角四個大方格內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)。5.計(jì)算÷4每個大方格(即0.1μl)內(nèi)白細(xì)胞平均血細(xì)胞分析儀在嚴(yán)格質(zhì)量控制和規(guī)范操作步驟條件下進(jìn)行，計(jì)數(shù)的精確度及準(zhǔn)確性較高。[參考值]1.采血時不能擠壓過甚，針刺深度必須適當(dāng)。2.大小方格內(nèi)的壓線細(xì)胞應(yīng)按數(shù)上不數(shù)下，數(shù)左不數(shù)右的原則進(jìn)行計(jì)數(shù)。3.稀釋液要過濾，小試管、計(jì)數(shù)池均需清潔。否則應(yīng)復(fù)查。5.一些貧血患者血液中有核紅細(xì)胞增多，影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)，應(yīng)校正除去。計(jì)數(shù)的臨床意義應(yīng)與白細(xì)胞分類一起分析。二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(difforentialcount，DC)掌握各類白細(xì)胞的臨床意義及分類計(jì)數(shù)的評價(jià)。義。2.試劑：(1)瑞氏一姬姆薩復(fù)合染色液：廣吸出上層染液，再加少量甲醇，繼續(xù)研磨，再吸出上液。如此連續(xù)幾次，共用甲醇用。存儲時間越久，染色效果越好。(2)磷酸鹽緩沖液(PH6.4-6.8)：[操作]推好后的血膜在空氣中晃動，以促使快干，天氣寒冷或潮濕時，應(yīng)于37'C溫箱中保溫促干，以免細(xì)胞變形縮小。自然干燥即可鏡檢。對值。正常成人外周血白細(xì)胞分類：1.血片一定要厚薄適宜，無溶血、無空洞、平坦均勻。2.血膜必須充分干燥，否則在染色過程中細(xì)胞易脫落。3.染色時間與染液濃度、室溫高低、細(xì)胞多少有關(guān)。4.染液不可過少，以防蒸發(fā)干燥而使染料沉著于血片上。5.沖洗時，應(yīng)用流水將染料沖去，千萬不能先倒掉染液，以免染料沉著于血片上。6.染色時應(yīng)保護(hù)血膜尾部，因?yàn)轶w積大的細(xì)胞常在此出。7.要避免重復(fù)計(jì)數(shù)，玻片應(yīng)由血膜邊緣向中央依次上下呈曲線移動。8.發(fā)現(xiàn)血片中有有核紅細(xì)胞，應(yīng)逐個計(jì)數(shù)，但不列入白細(xì)胞分類數(shù)中。9.如發(fā)現(xiàn)各類異常白細(xì)胞，包括幼稚白細(xì)胞，應(yīng)如實(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)血片中有寄生蟲卵，也應(yīng)報(bào)告之。1.白細(xì)胞數(shù)量改變：●增多：織損傷、胡；死，細(xì)菌感染，惡性腫瘤，脾切除等。性白血病，慢性骨髓增生性疾病，風(fēng)濕病急性發(fā)作等。些自身免疫性疾病和脾功能亢進(jìn)，慢性理化損傷等。(2)嗜酸性粒細(xì)胞締組織病、某些血液病和某些惡性腫瘤(明顯增多●減少：見于長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者、大手術(shù)或大面積燒傷后。(3)嗜堿性粒細(xì)胞增多：多見于慢性粒細(xì)胞白血病等骨髓增生性疾病、某些變態(tài)反應(yīng)等。(4)淋巴細(xì)胞●增多：見于某些病毒或細(xì)菌感染所致的傳染病(如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性淋巴細(xì)癥，急、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。相對減少。(5)單核細(xì)胞增多：見于某些感染(如感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、活動性結(jié)核病2.常見白細(xì)胞病理變化：在外周血象中，除了各類白血病幼稚細(xì)胞外，通常能見到一些細(xì)胞形態(tài)上的異常變化。(1)中性粒細(xì)胞：伴白細(xì)胞總數(shù)增高的核左移：稱再生性左移，常見于急性化膿性感染，如大葉性肺炎等。白細(xì)胞總數(shù)不增高或降低的核左移：稱退行性左移，常見于嚴(yán)重感染、機(jī)體抵抗力低下時，如傷寒、伴感染中毒性休克的敗血癥等。代謝藥物后。此外，在瘧疾進(jìn)行期突然出現(xiàn)核象右移，表示預(yù)后不良。細(xì)胞可出現(xiàn)形態(tài)變異?！窦?xì)胞大小不均：為骨髓內(nèi)幼稚粒細(xì)胞發(fā)生不規(guī)則的分裂增殖所致。粒成熟過程中發(fā)生變性所致?！窨张荩嚎稍诎麧{或核中出現(xiàn)，常為多個，被認(rèn)為是細(xì)胞脂肪變性后未能著色所致。為細(xì)胞嚴(yán)重毒性變的表現(xiàn)。射損傷等有關(guān)。(2)淋巴細(xì)胞：1.器材：顯微鏡、牛鮑氏計(jì)數(shù)板。2.試劑：測定。[操作]鐘。4.計(jì)算血小板數(shù)/L小板很少時，宜用顯微鏡計(jì)數(shù)法。1.稀釋血滴入計(jì)數(shù)池中靜置時間應(yīng)夠，以免血小不能下沉到一個平面。靜置時，應(yīng)注意保持濕度，避免水分蒸發(fā)。2.計(jì)數(shù)時光線不可太強(qiáng)，注意與塵渣等鑒別。3.在有穿刺血腫存在的部位取標(biāo)本，來血不暢，抗凝不佳等均可使血小板減少。使血小板減少。婦女月經(jīng)前血小板有所減少。2.血小板增多：骨髓增殖性疾病、原發(fā)性血小板增多癥、脾切除術(shù)后、急性出血、急性溶血等可致血小板增多。3.血小板減少與出血傾向：要受血小板數(shù)量、功能，毛細(xì)血管功能的影響，而受凝血因子及其它因素的影響較少。[操作11.加壓將血壓計(jì)袖帶縛于上臂，加壓并維持血壓成人在5.3kPa(40mmHg)、兒童在動秒表計(jì)時。1.試驗(yàn)前一周停止服用抗血小板藥物。血液離體后與玻璃表面接觸，Ⅻ因子被異物表面活化，啟動凝血系統(tǒng)，在血小板因子及即為凝血時間。[操作]凝血時間。1.靜脈穿刺要求一針見血，血注入試管時，應(yīng)拔下針頭，以免血小板和紅細(xì)胞破壞，加速血液凝固。2.傾斜試管動作要輕，角度要小。1.延長嚴(yán)重內(nèi)源性凝血途徑凝血因子缺陷、血中有抗凝物質(zhì)存在、肝素治療等時CT可延長。凝血酶原時間。1.器材：試管、水浴箱、秒表。2.試劑：正常人混合血漿。成。2.靜脈穿刺須干凈利落，不能混有組織液。標(biāo)本應(yīng)裝于塑料試管或硅化玻璃試管內(nèi)。4.采集完后，應(yīng)輕輕顛倒混勻，避免凝血系統(tǒng)激活和血小板激活，產(chǎn)生小凝塊。5.對無法解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果或易凝標(biāo)本復(fù)查時，可采用雙空針技術(shù)。[操作]1.預(yù)溫將兔腦浸液、氯化鈣溶液在測定前，預(yù)溫至測定溫度(36.5-38.5℃)。4.計(jì)算2.凝血活酶試劑應(yīng)標(biāo)的ISI值，ISI值越擴(kuò)近1.0越敏感。3.每次測定，必須先做正常對照或質(zhì)控標(biāo)本，其在允許范圍內(nèi)才能做病人標(biāo)本。推薦方法，其多次測定可得到較準(zhǔn)確的結(jié)果。1.延長一般見于先天性或獲得性外源性凝血途徑及共同途徑因子的缺陷及抗凝物質(zhì)增多等。2.縮短見于血液高凝狀態(tài)。1.器材：試管、水浴箱、秒表及離心機(jī)。2.試劑：正常人混合血漿。[操作]1.取血應(yīng)順利，抗凝比例應(yīng)正確。3.標(biāo)本測定前應(yīng)先測定正常人血漿或質(zhì)控血漿，其在允許范圍才能進(jìn)行標(biāo)本的檢測。準(zhǔn)化。意義。1.延長表明有內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)因子缺陷，凝血因子的抑制物存在，抗凝物質(zhì)增多等。2.縮短見于血液高凝狀態(tài)。常骨髓報(bào)告的寫書。1.低倍鏡檢驗(yàn)在低倍鏡下判斷骨髓有核細(xì)胞的增殖程度，估計(jì)巨核細(xì)胞系統(tǒng)的增生情況，觀察有無體較大或成堆出現(xiàn)的異常細(xì)胞。2.油鏡檢驗(yàn)選擇染色和分布滿意的區(qū)域，按細(xì)胞的種類和發(fā)育階段進(jìn)行各細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，及質(zhì)量有無變化。觀察有無異常細(xì)胞和寄生蟲等出現(xiàn)。3.計(jì)算計(jì)算各系統(tǒng)各階段細(xì)胞分別占有核細(xì)胞總數(shù)的百分率和粒紅比例。數(shù)量的描述等。并提出診斷意見和建議。(見附骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單)[骨髓象檢驗(yàn)適應(yīng)證]多發(fā)性骨髓瘤等疾病有確定診斷的作用。并可進(jìn)2.協(xié)助診斷某些疾?。簩Ω鞣N惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的骨髓浸潤、骨髓增殖異常綜合征、缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等的診斷有協(xié)助作用。3.提高某些疾病的診斷率：利用骨髓液可提高瘧原蟲、黑熱病原蟲、紅斑狼瘡細(xì)胞等的陽性檢出率。通過顯微鏡觀察和示教識別各類白血病的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。L3以大細(xì)胞為主，大小均一致，核染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀均勻，核仁1個或多個且明顯急性非淋M4急性粒單核細(xì)胞白血病，骨髓及周圍血中有粒系及單核細(xì)胞增生，骨髓中原始細(xì)胞3.隨機(jī)尿：用于門診或急診病人。晨尿：最適于尿液常規(guī)檢測。[操作]1.觀察尿液顏色、透明度：采用自然光分別觀察尿顏色和透明度，并作記錄。3.尿比密(比密計(jì)法)尿液凹面相切的刻度。的尿量，尿液分析儀測定這兩項(xiàng)較方便、快速、1.尿液顏色改變的常見因素：近無色透明：極度稀釋尿，(過多飲水、尿崩癥、糖尿病、慢性腎功能不全等)2.透明度的改變：極度透明：多見于多尿、慢性腎功能不全、尿崩癥等?；鞚幔憾嘁娪邴}類結(jié)晶尿、膿尿、菌尿、血尿、粘蛋白尿、核蛋白尿和乳糜尿等。3.比重的改變：增高：高熱、脫水等少尿者及糖尿病患者等。減低：尿崩癥、各種慢性腎臟病所致腎功能不全患者等。4.酸度的改變：而顯色。[操作]1.VitC、L-多巴等藥物的大劑量應(yīng)用可致假陰性。2.過氧化氫、強(qiáng)氧化性清潔劑等污染可致假陽性。3.靜脈注射葡萄糖或攝入高糖食物等可出現(xiàn)一過性尿。糖增高。三、尿蛋白定性(磺基水楊酸法)子結(jié)合，生成不溶性的蛋白鹽而沉淀。I器材及試劑][操作]一分鐘觀察結(jié)果。3.結(jié)果判斷，反應(yīng)外觀結(jié)果判斷相當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的量(g/L)仍清晰透明--0.05可選加熱乙酸法確證。尿液標(biāo)本經(jīng)離心后，置于顯微鏡下觀察有機(jī)有形成分，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、床，協(xié)助診斷和鑒別診斷泌尿系統(tǒng)疾病等。[操作]2.取樣輕輕搖動試管內(nèi)尿沉渣，置載玻片上涂片，復(fù)以蓋玻片。3.鏡檢先用低倍鏡觀察全片，并尋找有無管型，再用高倍鏡仔細(xì)分辯細(xì)胞成分。(光線4.鏡下常見有形物形態(tài)：上皮細(xì)胞：以扁平細(xì)胞，大圓上皮細(xì)胞為常見。尾形上皮細(xì)胞(又空泡)則很少見到。滲尿液內(nèi)可使紅細(xì)胞邊沿皺縮成鋸齒狀。細(xì)胞核。粒?？煞譃榧t細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型。脂肪管型：顆粒管型內(nèi)含多量脂肪滴。其他還有蠟桿管型、腎衰竭管型。草酸鈣結(jié)晶：為無色方形閃爍發(fā)光的八面體。對稱麥桿束狀，六角板形、六解棱面等。1.尿液必須新鮮。2.離心條件和稀釋倍數(shù)應(yīng)保持相對一致。紅細(xì)胞：泌尿系統(tǒng)疾?。杭?、慢性腎炎，急性膀胱炎，腎結(jié)核，腎結(jié)石，腎盂腎炎等。膽紅素(BIL)：陽性2.試劑：生理鹽水1.用清潔干燥的盛器，取新鮮的無污染的標(biāo)本。2.不同部位的取材，如的粘液、膿血等應(yīng)取到異常部分。[操作方法]1.肉眼觀察糞便顏色、性狀及有無寄生蟲體。字跡為宜。3.鏡檢低倍鏡下觀察全片有無寄生蟲卵，高倍鏡下檢查細(xì)胞、原蟲。3.以高低鏡所見最低值和最高值報(bào)告細(xì)胞。1.取標(biāo)本時，最好選擇有病理代表性的糞便。2.鏡檢時應(yīng)先掃視全片，必要時為提高檢出率可多作幾張涂片。正常糞便中無紅細(xì)胞，不見或偶見白細(xì)胞，無寄生蟲卵。1.糞便中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞可見于腸道下段出血。阿米巴痢疾時紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，細(xì)菌性痢疾時白細(xì)胞多于紅細(xì)胞。2.腸炎、菌痢時白細(xì)胞大量增加，菌痢時甚至滿視野并有成堆現(xiàn)象，可見吞噬細(xì)胞。3.找到寄生蟲卵見于寄生蟲病。4.慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、消化不良時易見淀粉顆粒、脂肪顆粒等。據(jù)綠色顯色程度，確定隱血的存在。[操作][注意事項(xiàng)]1.加試劑的順序不能顛倒。3.試驗(yàn)前三天內(nèi)禁食動物肉、血及富含鐵劑的物質(zhì)等，并注意排除齒齦出血、月經(jīng)血等假用雙抗夾心酶聯(lián)免疫方法測定糞便中的血紅蛋2.試劑：蒸餾水、試紙條(商品試劑盒)[操作]2.檢測及觀察將試紙條浸入混懸液中，5分鐘時觀察3.結(jié)果判斷消化道出血更可靠。糞便隱血試驗(yàn)主要用于消化道出血(如潰瘍病、惡性腫瘤、傷寒、鉤蟲病等)的診斷。纖維蛋白凝塊。且第一管因最初穿刺損傷可帶入紅細(xì)胞不易用作常規(guī)檢查。1.器材：2.試劑：生理鹽水、冰乙酸、體液染色液、瑞特—吉[操作]1.細(xì)胞計(jì)數(shù)：數(shù)和紅細(xì)胞數(shù)。計(jì)算計(jì)數(shù)的細(xì)胞總和即為每微升腦脊液中細(xì)胞總數(shù)。(白細(xì)胞計(jì)數(shù)時如紅細(xì)胞較多時可2.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：觀察計(jì)數(shù)各種細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例(特別應(yīng)注意白血病細(xì)胞等異常1.若細(xì)胞數(shù)量較多時，可用生理鹽水稀釋標(biāo)本，計(jì)數(shù)后結(jié)果應(yīng)乘以稀釋倍數(shù)。2.細(xì)胞計(jì)數(shù)時應(yīng)注意與新型隱球菌的區(qū)別，前者加優(yōu)質(zhì)墨汁后可見不著色的莢膜。正常人腦脊液中無紅細(xì)胞，僅有以單個核為主的少量白細(xì)胞。腦脊液檢查異常主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：化膿性腦膜炎時白細(xì)胞，顯著增加，以中性粒細(xì)胞為主。結(jié)為主。寄生蟲感染嗜酸性粒細(xì)胞常增加。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：白細(xì)胞正常或增加，找到腫瘤細(xì)胞是診斷的依據(jù)。3.腦血管?。耗X室、蛛網(wǎng)膜出血等可見紅細(xì)胞。腦脊液中的球蛋白遇苯酚立即變性形成白色沉淀。2.試劑：飽和苯酚溶液[操作]3.結(jié)果判斷：[注意事項(xiàng)]2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X腫瘤、椎管內(nèi)梗阻蛋白質(zhì)明顯增加，腦出血蛋白質(zhì)增度增加。紅細(xì)胞不易用作常規(guī)檢查。1.標(biāo)本有凝塊時，干擾細(xì)胞計(jì)數(shù)，測定結(jié)果不準(zhǔn)確。3.胸腹水細(xì)胞不能用電子血球儀計(jì)數(shù)。4.分類計(jì)數(shù)時，如果鏡下發(fā)現(xiàn)成堆的、體積較大、不規(guī)則、大小不均的細(xì)胞，又能斷定不的百分率，建議送病理科進(jìn)一步確診。2.透明度：漏出液多清亮或微混，滲出液多出現(xiàn)不同程度的混濁。3.凝固性：漏出液一般不易凝固，滲出液常有凝塊。6.細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：多核細(xì)胞增多常為化膿性滲出液。單核細(xì)胞增多常見于慢性疾病如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性等。間皮細(xì)胞增多常表示漿膜刺激或受損。——李乏他試驗(yàn)(Rivaltatest)[原理]在稀乙酸溶液中呈白色沉淀。1.器材：量管、試管、滴管。[操作]淀，出現(xiàn)者為陽性。[報(bào)告方式]由于疾病狀態(tài)下漿膜腔積液形成的機(jī)制多種多樣，本試驗(yàn)不能完全區(qū)別用于鑒別漏出液和滲出液。漏出液常為陰性，滲出液常為陽比較，即可求得蛋白質(zhì)含量。(二)試劑確濃度再使用。要重新配制。3.雙縮脲空白試劑除不含硫酸銅外，其余成分與雙縮脲試劑相同。標(biāo)準(zhǔn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)。但定值質(zhì)控血清定值準(zhǔn)確性較差，不能用作用血清總蛋白測定的標(biāo)準(zhǔn)物。(三)操作步驟1.生化自動分析儀法按試劑盒說明書或附錄提供的參數(shù)進(jìn)行操作。1.血清總蛋白濃度降低(1)蛋白質(zhì)合成障礙：當(dāng)肝功能嚴(yán)得受損時，蛋白質(zhì)合成減少，以白蛋白降低最為顯著。潰瘍性結(jié)腸炎可從糞便中長期丟失一定量的蛋白質(zhì)。甲狀腺功能亢進(jìn)等，均可導(dǎo)致血清總蛋白濃度降低。(4)血漿稀釋：如靜脈注射過多低滲溶液或各種原因引起的水鈉潴留。2.血清總蛋白濃度增高蛋白增加。(2)血漿濃縮：如急性脫水(如嘔吐、腹瀉、高燒等)，外傷性休克1.黃疸血清、嚴(yán)重溶血、葡聚糖、酚酞及溴磺酞鈉對本法有明顯干擾，故用標(biāo)本空白管來消除。但如標(biāo)本空白管吸光度太高，可影響測定的準(zhǔn)試劑，再進(jìn)行與上述相同的其他操作和計(jì)算。3.本法也可用于血清總蛋白濃度的標(biāo)化，測定的操作步驟完全與測定標(biāo)本時相同，但顯色蛋白的參考方法。唯一的缺點(diǎn)是靈敏較低，比酚試劑法低約100倍。但本法的檢出限為需要。因此，本法是臨床則定血清總蛋白首選最方便、最實(shí)用的常規(guī)方法。色深淺與自蛋白濃度成正比例，與同樣處理的白蛋白標(biāo)準(zhǔn)比較，可求得血清中白蛋白含量。(二)試劑保存。于加塞的聚乙烯瓶內(nèi)。在室溫保存可穩(wěn)定半年。(三)操作步驟1.生化自動分析儀分析法各參數(shù)見本書附錄或有關(guān)儀器操作說明書。2.手工操作法。3.試劑中的Brij-35也可用其他表面活性劑代白質(zhì)成分呈色，其中以α1-球蛋白、運(yùn)鐵蛋白、結(jié)合珠蛋白更為顯著，其反應(yīng)速度較白明顯減少非特異性呈色反應(yīng)。為了減少本法基體效應(yīng)的影響，最好用參考血清作標(biāo)準(zhǔn)。(葡萄糖氧化酶法)Trinder反應(yīng)。紅色醌類化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。(二)試劑1.0.1mol/L磷酸鹽緩沖液(pH7.0)稱取無水磷酸氫二鈉8.67g及無水磷酸二氫鉀餾水稀釋至lL。(三)操作步驟1.自動化儀器分析法按儀器說明書的要求或本書附表的參數(shù)進(jìn)行測定。2.手工操作法。1.生理性高血糖可見攝入高糖食物后，或情緒緊張腎上腺分泌增加時。2.病理性高血糖(1)糖尿?。翰±硇愿哐浅Ｒ娪谝葝u素絕對或相對不足的糖尿病患者?？挂葝u素的激素分泌過多也會出現(xiàn)高血糖。(3)顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高刺激血糖中樞，如顱外傷、顱內(nèi)出血、腦膜炎等。(4)脫水引起的高血糖：如嘔吐、腹瀉和高熱等也可使血糖輕度增高。3.生理性低血糖饑餓和劇烈運(yùn)動。4.病理性低血糖(1)胰島β細(xì)胞增生或胰島p細(xì)胞瘤等，使胰島素分泌過多。減退而使生長素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。(3)嚴(yán)得肝病患者，由于肝臟儲存糖原及糖異生等功能低下，肝臟不能有效地調(diào)節(jié)血糖。葡萄糖的完全氧化需要。型到β型的變旋反2.葡萄糖氧化酶法可直接測定腦脊液葡萄糖含量，但不能直接測定尿液葡萄糖含量。因?yàn)槟蛞褐心蛩岬雀蓴_物質(zhì)濃度過高，可干擾過氧化物酶反應(yīng)，造成結(jié)果假性偏低。4.本法用血量甚微，操作中應(yīng)直接加標(biāo)本至試劑中，再吸試劑反復(fù)沖洗吸管，以保證結(jié)果可靠。5.嚴(yán)重黃疸、溶血及乳糜樣血清應(yīng)先制備無蛋白血濾液，然后再進(jìn)行測定?？膳c色原性物質(zhì)競爭過氧化氫，從而消耗反應(yīng)過程中所產(chǎn)生的過氧化氫，產(chǎn)生競爭性抑制，紹一般常用的基礎(chǔ)方法，并就方法學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)、發(fā)展趨勢進(jìn)行評價(jià)。(一)原理血清中甘油三酯經(jīng)脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)作用，可以水(二)試劑(三)操作(五)參考值腺功能減退、急性胰腺炎、糖原積累病、膽道梗塞和原發(fā)性甘油三酯增高癥等。采用的方法及參考值。試劑空白的吸光度應(yīng)≤0.05。4.要求空腹12h后再進(jìn)行采血，并要求72h內(nèi)不飲酒，否則會使檢測結(jié)果偏高，標(biāo)本理鹽水稀釋后再測。(八)評價(jià)本實(shí)驗(yàn)介紹的是一步終點(diǎn)法，其主要缺點(diǎn)(freecholesterol，F(xiàn)C)和膽固醇酯(cholesterolester,CE)兩部分。血清中膽固醇酯酶催化，反應(yīng)生成苯醌亞胺非那腙的紅色醌類化合物，其顏色深淺與標(biāo)本中TC含量成正比。(二)試劑1.膽固醇液體酶試劑組成2.5.17mmol/L(200mg/dl)(三)操作l.TC增高常見于動脈粥樣硬化、原發(fā)性高脂血癥(如家族性高膽固醇血癥、家族性膽管阻塞、甲狀腺功能減退、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、老年性白內(nèi)障和牛皮癬。1.試劑中酶的質(zhì)量影響測定結(jié)果。2.若需檢測游離膽固醇濃度，將酶試劑成分中去掉膽固醇酯酶即可?？勺魉俾史z測。上?；钚詽舛取?.試劑(1)(三)操作步驟1.自動化生化分析儀的具體操作程序根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室擁有的分析儀型號及操作說明書而定。佳。以上說明，監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶可以觀察病情的發(fā)展，并作預(yù)后判斷。4.其它原因引起的肝臟損害，如心功能不全時，肝淤血導(dǎo)致肝小葉中央帶細(xì)胞的萎縮或壞5.骨骼肌損傷、多發(fā)性肌炎等亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。偏高。但在雙試劑法，因溫育期長，能有效地消除干擾反應(yīng)，測定準(zhǔn)確性高，因而是ALT應(yīng)不大。性。白測定值。6.宜用血清標(biāo)本。草酸鹽、肝素、枸櫞酸鹽雖不抑制活性，但可引起反應(yīng)液輕度混濁。血AST作用下，生成草酰乙酸和L-谷氨酸。草酰乙酸在蘋果酸脫氫酶作用的活性濃度。本實(shí)驗(yàn)采用雙試劑法，其技術(shù)要點(diǎn)是先將血清與缺少α-酮戊二酸的底物溶液混勻，37(二)試劑1.試劑(I)(三)操作步驟1.自動化生化分析儀的具體操作程序根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室擁有的分析儀型號及操作說明書而定。(七)評價(jià)中不能含銨。肝、脾、胰及肺組織含量亦較多。底物濃度，且反應(yīng)速度較緩慢。(一)原理乳酸脫氫酶催化乳酸氧化生成丙酮酸，同時使氧化型輔酶I(NA成正比。(二)試劑(三)操作步驟1.測定時的主要參數(shù)(以半自動分析儀為例)血小板。算酶的活性單位。半年以上，反應(yīng)的線性范圍較寬。(八)評價(jià)品的高度稀釋，因此，這些酶的干擾作用完全可以忽略不計(jì)。(二)試劑(三)操作步驟具體操作程序根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室擁的的分析