醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛講稿

產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛課件內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法三、目前存在問(wèn)題2一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少34疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥物治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)超敏疼痛異化精神心理?yè)p害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica5急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛6

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周?chē)鷤Ω惺芷髅艋⑦M(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況7

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴(kuò)張，會(huì)陰擴(kuò)張?bào)w神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛9

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：10產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿(mǎn)意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少11121、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點(diǎn)用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時(shí)間長(zhǎng)不影響病人的活動(dòng)乳汁中少（沒(méi)有顧慮）缺點(diǎn)最常見(jiàn)紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見(jiàn)呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)130.2mg-0.4mg美國(guó)專(zhuān)用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg硬膜外腔14研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

15臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過(guò)敏史ASAⅠ～Ⅱ級(jí)22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間30-60min結(jié)束時(shí)間在當(dāng)日12時(shí)之前無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對(duì)本研究所用藥物無(wú)禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例16臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論麻醉方法17臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物

FM

LM術(shù)后觀(guān)察48小時(shí)18背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況圖1，各隨訪(fǎng)時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)切口痛VAS評(píng)分。圖2，各隨訪(fǎng)時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評(píng)分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。19背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。20背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較[例（%）]MC（n=24）

FM（n=25）

LM（n=23）

FLM（n=25）

P值皮膚瘙癢

6(25.0）

3（12.0）

4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制

2（8.3）

1（4.0）

2（8.3）

0（0）

0.473惡心嘔吐2122背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級(jí)人數(shù)較少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級(jí)別人數(shù)。2、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點(diǎn)性?xún)r(jià)比差影響活動(dòng)藥物阿片局麻藥：濃度、個(gè)體差異等因素；比硬膜外單獨(dú)應(yīng)用阿片沒(méi)有優(yōu)勢(shì)？阿片+局麻藥233、全身阿片類(lèi)藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類(lèi)藥物對(duì)母乳喂養(yǎng)的新生兒相關(guān)報(bào)道不多

但理論上：當(dāng)一種藥物結(jié)合母乳中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時(shí)，藥物可能進(jìn)入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻(xiàn)14）（文獻(xiàn)1、4）英國(guó)人認(rèn)為全身阿片對(duì)新生兒無(wú)影響24NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美國(guó)、中國(guó)凱芬：中國(guó)、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對(duì)凝血功能PTAPTT無(wú)影響（時(shí)間）25其它：鞘內(nèi)可樂(lè)定：短，減少嗎啡的用量30%減少痛超敏局部浸潤(rùn)和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補(bǔ)救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀：曲馬多腹壁浸潤(rùn)麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用26復(fù)合應(yīng)用減少嗎啡用量下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)結(jié)論：硬膜外麻醉無(wú)用？全麻減少嗎啡的用量，減少痛超敏產(chǎn)生和慢性疼痛的產(chǎn)生？272829目的研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock)在開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法在全麻下行婦科擇期開(kāi)腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機(jī)雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h,B組在全麻后手術(shù)開(kāi)始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock),同時(shí)加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h。觀(guān)察兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于A組。結(jié)論婦科開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAPBlock,是值得推廣的一種新技術(shù)。30三、小結(jié)：目前存在問(wèn)題金標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）量-延長(zhǎng)時(shí)間、輔助多模式、關(guān)注延長(zhǎng)2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛（1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對(duì)氨基乙酰酚、雙路芬酸、曲馬多等按時(shí)給藥）（2）全身阿片藥物目前不完美——（慢性疼痛）31剖宮產(chǎn)率：英國(guó)在增加15-23%中國(guó)在下降結(jié)合自身9樓：硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓：靜脈泵32硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切，費(fèi)用低廉33硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴(yán)實(shí)易出汗，翻身或者活動(dòng)硬膜外導(dǎo)管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪(fǎng)經(jīng)驗(yàn)1/3的病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天）342：穿刺點(diǎn)紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點(diǎn)紅腫非常常見(jiàn)，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒(méi)有問(wèn)題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點(diǎn)感染一例，經(jīng)對(duì)癥治療及減免費(fèi)用后解決353：留置導(dǎo)管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺(jué)遲鈍，病人疑問(wèn)4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲(chǔ)留現(xiàn)象365：隨訪(fǎng)人員不足，脫管難以及時(shí)去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無(wú)隨訪(fǎng)（以前有帶管出院），周末值班無(wú)暇隨訪(fǎng)37靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）38靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：效果不如硬膜外泵2：費(fèi)用較硬膜外泵高3:影響母乳喂養(yǎng)？短時(shí)間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無(wú)影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少39美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（

AAPC）：?jiǎn)岱?、芬太尼和布托啡洛的使用不影響哺乳英?guó)國(guó)家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類(lèi)藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2014年z1期

65-6740現(xiàn)存問(wèn)題靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問(wèn)題是目前存在的普遍問(wèn)題，不僅僅是產(chǎn)科，多個(gè)科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)如：骨科手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)，大切口腹部手術(shù)