高尿酸血癥與腎臟

高尿酸血癥與腎臟

早在紀元前500年，希臘醫(yī)家Hipocrates已經(jīng)提到痛風是一種遺傳性疾病。17世紀的著名醫(yī)學家Sydenham本人患有痛風。因此對痛風的癥狀、體征、體會特別深。

100多年前，AifredGarrod認識到痛風與尿酸的關系。

1931年A·E·Garrod肯定痛風是一種代謝疾病，但關于痛風性腎病的報道卻很少。

晚近材料表明，國人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，較國外7mg/dl為低，當血尿酸超越此值時，即為高尿酸血癥。其原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。

高尿酸血癥可引起腎臟和/或泌尿系結石，部分病人伴有痛風；此外，常伴有肥胖、動脈硬化、糖尿病等。本文只討論高尿酸血癥與腎臟的關系。一、病因病機㈠尿酸的生物合成-正常嘌呤代謝尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。嘌呤可來自高蛋白食物，但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。核酸是動植物細胞的一種重要成分，人體內每天都有一定量的核酸通過一系列酶的水解作用而分解，最終產(chǎn)生尿酸，其過程如圖1。磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鳥苷酸核酸鳥嘌呤鳥苷E4E2E3

E1谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉移酶E2次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶E3

腺嘌呤琥珀酸合成酶E4次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶E5黃嘌呤氧化酶表示負反饋抑制圖1E4從圖可見，尿酸的形成是通過三條途徑，兩種機制完成的:

⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸黃嘌呤尿酸

⑵核酸腺苷酸腺苷次黃

嘌呤苷黃嘌呤尿酸。

⑶核酸鳥苷酸鳥苷鳥嘌

呤黃嘌呤尿酸。在第一條途徑中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影響尿酸形成的多少。腺苷酸、鳥苷酸、次黃嘌呤苷酸都對El有負反饋抑制，如這三者不足也可使尿酸形成增加。在這三條途徑中都有分解代謝與反饋機制在第二、第三途徑中，底物都是核酸及次黃嘌呤苷酸，分別形成腺苷酸與鳥苷酸，然后逐步變成黃嘌呤。最終在黃嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在這二個途徑中，腺苷酸、鳥苷酸分別對E3、E2有負反饋抑制。尿酸增加的因素有：

⑴底物增多：

A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷

酰胺增加—主要來自食物。

B、核酸增加—主要因細胞分解

代謝加速，如腫瘤、化療。

⑵El及E5的活性增加，使嘌呤代謝加

速。

⑶負反饋機制減弱，主要是E2、E3活性

減低，使鳥苷酸與腺苷酸減少。

⑷E4活性減低，使次黃嘌呤及鳥嘌呤逆

轉為次黃嘌呤苷酸與鳥苷酸的量減少。㈡尿酸的排泌及影響因素人體內尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠曲小管排泌的。腎臟排泌尿酸由三個環(huán)節(jié)完成，小球濾過、小管分泌及小管重吸收，由小球濾過及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收，只有遠曲小管分泌的尿酸被遠曲小管部分重吸收后排出體外。正常人每日產(chǎn)生尿酸約700毫克，由尿中排出約500毫克，其余200毫克進入腸道，被細菌破壞。

影響因素⑴水、鈉平衡

脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起的血容量不足時，則尿酸重吸收增加，廓清減低、故血尿酸濃度升高。反之，當鈉負荷過重、妊娠、抗利尿激素分泌過多等引起血容量過多時，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。⑵一些有機酸的排泄過多，阻礙尿酸鹽的轉運，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸的濃度可很高。⑶藥物：一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機酸，它們進入尿液主要通過共同的近端有機陰離子轉運途徑，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的凈結果，為這二方面作用程度的結果。如阿斯匹林，小劑量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大劑量阻礙重吸收，發(fā)生排尿酸作用；酒精能減少尿酸排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強烈抑制物。

二、高尿酸血癥引起的腎臟病

慢性痛風性腎病

急性痛風性腎病

尿酸結石㈠慢性痛風性腎病

發(fā)病率：90％左右的痛風病人伴有緩慢進展的腎臟病。但這種腎病和痛風的嚴重程度無平行關系。

病變特征為腎髓質內沉淀集結雙折光尿酸鹽結晶，越往髓質深部越明顯，結晶周圍有炎性反應，由巨細胞、急性或慢性炎性細胞浸潤，形成間質性腎炎。此時，間質纖維變，錐體部位組織破壞，沉淀亦可發(fā)生在髓質部位的小管腔內，引起阻塞，常伴有腎小球硬化。

病理部分有痛風病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白細胞、尿濃縮功能減退，部分有高血壓，全部血尿酸增高，病程長者可導致腎功能不全。部分合并動脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。

臨床表現(xiàn)

診斷病史：長期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以上男性患者常有家族遺傳史。關節(jié)炎的癥狀與體征：多在夜間或酒后突發(fā)的關節(jié)痛，在跖趾關節(jié)為著，局部紅、腫、熱、痛、功能受阻，常伴發(fā)燒，血象增高，血沉加快，過后皮膚脫屑。

血尿酸>6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時尿尿酸。腎功能減退：PSP試驗，莫氏試驗、BUN、Scr均異常，腎圖呈低水平延長線，部分可呈梗阻圖形。

X線：小關節(jié)附近或耳廓多見痛風石，然而多數(shù)X線不顯影，但鄰近骨質可見圓形或不規(guī)則缺損腎活檢：腎髓質內沉淀集結雙折光尿酸鹽結晶治療1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿肉、鱔魚，內臟、扁豆、芹菜等)。2.大量飲水：每日3000～4000ml，以維持—定的尿量和流速。

3.堿化尿液：每日服小蘇打3～6克，或堿性礦泉水，保持尿pH6～為宜。4.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可選用。

⑴阿斯匹林3g/日；⑵丙磺舒1～2g/日；⑶苯磺唑酮：開始50mg，2/日，以后漸增至200～400mg/日；⑷苯溴馬?。嚎梢种平」軐δ蛩岬闹匚?，分二種劑型：

微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日

5、抑制尿酸合成藥物：別嘌呤醇100mg3/日，它對黃嘌呤氧化酶有競爭性抑制作用。副作用有困倦、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治療期間可誘發(fā)急性關節(jié)痛，需服秋水仙素～3次/日預防。

1．血尿酸急劇增高：如骨髓增殖性疾病，各種惡性腫瘤化療后，大量細胞破壞，核酸分解代謝亢進，使血尿酸快速增高。

㈡急性尿酸鹽性腎病病因2.高乳酸血癥，競爭抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運動等，均產(chǎn)生大量乳酸，競爭抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急劇增高。

特征：因短時間內大量尿酸在腎小管內沉積，故尿中有多形結晶、血尿、白細胞尿，可發(fā)生阻塞性腎病及急性腎衰，但尿酸/Cr>1。

治療1.大量別嘌呤醇，600～800mg/日；2.增加尿量，每日飲水4000～6000ml；3.堿化尿液，靜點或口服小蘇打，或以堿性礦泉水作飲料，維持尿pH近。4.透析療法：經(jīng)以上處理后仍少尿或無尿，應盡快進行透析治療。高尿酸血癥患者，往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結石，占泌尿系結石的5%～17%，在原發(fā)性痛風中，尿酸腎結石占5%～35%，多見于40歲以上男性，結石通常比較小，光滑易碎，X線可透過，僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。㈢尿酸結石治療：由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結石的主要因素，故治療上應多飲水，使尿量在2000ml／日以上，并用小蘇打堿化尿液。三、繼發(fā)于腎功能不全的

高尿酸血癥

當腎功能不全時，由于腎臟排泌尿酸減少，使血尿酸水平不斷增高，當超越正常血尿酸水平時，即為繼發(fā)性高尿酸血癥。

治療因腎小管對尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故在腎小球濾過率>25ml/分時，血尿酸水平不會太高，無須治療。當血尿酸>10mg/d1和／或發(fā)生痛風、尿酸結石時，可選用別嘌呤醇治療，并注意防治腎臟原發(fā)病。對原發(fā)性高尿酸血癥引起的腎功能不全，或因慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性高尿酸血癥作一鑒別，在臨床上有一定意義，下表可作參考。鑒別診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎功能不全引起的高尿酸血癥病史先有反復發(fā)作的痛風史及高尿酸血癥后有腎功能不全先有腎病史或腎功不全后有高尿酸血癥血尿酸/尿尿酸<0.35>0.35血尿酸/血肌酐>2.5<2.5兩者的鑒別，除病史不同外，前者血尿酸與尿尿酸之比小于，血尿酸與血肌酐之比大于。

典型病例11、邸××，男，56歲，縣委書記，于89年因發(fā)燒，關節(jié)痛入院?；颊哂?0年前反復發(fā)作雙足關節(jié)腫痛，以第一跖趾關節(jié)為著，每因會餐飲酒后誘發(fā)急性發(fā)作。體征：入院后查體溫℃，血壓、脈搏正常，輕度貧血貌，心肺未見異常，腹壁較厚，無壓痛，腹水征陰性，肝脾未捫及，雙下肢輕度浮腫，雙跖趾關節(jié)紅腫。輔助檢查：血沉38mm/小時。白細胞128000/ml，血紅蛋白克，血尿酸二氧化碳結合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往無腎病病史。血尿酸/尿尿酸：；血尿酸/血肌酐：；X線拍片：雙足跖趾關節(jié)軟組織輕度腫脹，臨近骨質疏松。診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎衰竭治療別嘌呤醇克，3/日小蘇打克，3/日大黃粉、元明粉各1克，2/日腎安干糖漿克，2/日金水寶膠囊克3/日；麥淀粉飲食；雙腎區(qū)超短波理療1/日經(jīng)上述中西醫(yī)結合治療半年后，血BUN降至20~30mg/dl；，曾恢復工作三年，第六年自動停藥半年，病情反復血BUN升至70~80mg/dl，第七年進入血透治療。隨訪典型病歷2孟××，男，44歲，住院號162770患慢性腎炎14年，雙手、足關節(jié)腫痛10年，近二年加重，并漸出現(xiàn)小關節(jié)附近痛性結節(jié)及皮膚破潰。于83年10月21日入我院診治。尿蛋白+++，顆粒管型1～2.血紅蛋白克，血，Cr5.3mg/dl，血尿酸14mg/dl，PSP二小時排泄5%.尿比重—，腎圖為低水平延長線，血壓180/110mmHg,血尿酸/尿尿酸（＞）.X線拍片雙足多數(shù)跖趾關節(jié)及部分附骨間多發(fā)性穿鑿狀、蟲咬狀骨質缺損。左手第二掌指關節(jié)拇側局部軟組織隆起，該指的第一指骨基底部見小鑿孔狀骨質缺損。診斷慢性腎炎慢性腎衰竭繼發(fā)性高尿血酸血癥并痛風治療

麥淀粉飲食腎必氨250ml1/日靜點小蘇打1.03/日別嘌呤醇0.13/日療效見下表治療前治療后尿蛋白+++微量血尿RBC8～104～6管型顆粒1～２Hb7.56.8血沉4742BUN85.2mg/dl59.5mg/dSCr5.3mg/dl4.5mg/dl血尿酸14mg/dl12.7mg/dl尿尿酸20mg/dl36.8mg/dlPSP5%二小時11%二小時每年進入夏季，由于氣溫高、濕度大，對幼兒的照顧要特別注意，以下是出國留學網(wǎng)為您搜集整理的育兒健康小常識1.不是所有寶寶都需額外補充維生素很多家長會問，孩子多大需要開始補充維生素?小嬰兒是否需要補充維生素?劉主任表示，孩子多大補充維生素沒有明確的界定，如果寶寶是吃母乳或奶粉，一般營養(yǎng)物質都足夠、全面，不需要額外補充維生素，如果出現(xiàn)了某些癥狀，如缺乏維生素B或維生素C等，再有針對性的補充會更好。維生素D可以促進鈣的吸收，小嬰兒也應該補充，特別是純母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果沒有補充維生素D，常帶寶寶曬太陽，也可以轉化為維生素D，從而促進鈣的吸收。給寶寶曬太陽，一般每天半小時到1小時，注意不要遮擋著曬太陽，如果是戴太陽帽、打傘或擦防曬霜等，起不到曬太陽的效果。2.不能用維生素補充劑代替蔬菜水果有的家長認為，都是補充維生素，用維生素補充劑方便多了，因此就用維生素補充劑代替水果和蔬菜。劉主任表示，只要條件允許，應盡量從食物中攝取維生素，如果是因為某些特殊情況導致不能全面有效獲得維生素，則可以考慮食用維生素補充劑。而且維生素補充劑是不能代替蔬菜和水果的。因為蔬菜、水果中的各種維生素是按一定比例存在的天然成份，是多種維生素的集合體