妊娠并甲狀腺功能異常

妊娠并甲狀腺功能異常內(nèi)容1.妊娠期甲狀腺功能2.妊娠與期甲狀腺功能減退癥3.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥概述位于氣管前方，兩側(cè)葉通過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié)下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺功能甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是四個亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，是否用藥取決于甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A級證據(jù)）常見：Grave’s病妊娠與期甲狀腺功能減退癥1mIU/L，F(xiàn)T4＞妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）后診斷可成立（A級證據(jù)）對甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查TPOAb陽性：推薦L-T4治療（B級證據(jù)）95%妊娠期甲亢由Grave’s病所致妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，是否用藥取決于甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4減低妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)藥物性甲減炎癥妊娠期甲狀腺功能促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達(dá)到最高值時，TSH受抑制而下降達(dá)到最低值妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制妊娠期甲狀腺功能（小結(jié)）TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達(dá)到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600-1/2000病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎手術(shù)或放射治療后地方性克汀病散發(fā)性先天甲減藥物性甲減炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為體重增加乏力浮腫很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)妊娠期甲減危害對胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育在孕11周，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥診斷妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4減低亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4正常診斷妊娠期TSH參考值范圍早孕期：0.1—2.5mIU/L中孕期：0.2—3.0mIU/L晚孕期：0.3—3.0mIU/L血清TSH＞10mIu/L，無論FT4是否降低均視為臨床甲減妊娠期甲減的治療胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是準(zhǔn)備妊娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間L-T4劑量應(yīng)增加30%-50%妊娠后出現(xiàn)甲減：立即L-T4治療，使TSH盡快達(dá)到0.3-2.5mIU/L達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）每2-4周測定一次TSH、FT4、TT4TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測一次TSH、FT4和TT4妊娠期甲減的治療治療原則和目標(biāo)及時、足量補充外源性L-T4,保證妊娠4～6個月內(nèi)母體對胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng),滿足胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要妊娠前3個月的TSH正常上限設(shè)定在2.5mIU/L,這個值也可以作為補充L-T4糾正甲減的目標(biāo)值,根據(jù)該目標(biāo)值進(jìn)行L-T4劑量的調(diào)整整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平;血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平妊娠期甲減的治療孕期和產(chǎn)后隨訪20周前每4周檢測一次甲狀腺功能，26—32周至少檢測一次臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，產(chǎn)后6周應(yīng)復(fù)查TSH，調(diào)整L-T4劑量妊娠期亞臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，是否用藥取決于甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb陰性：不反對也不推薦L-T4治療（I級證據(jù)）TPOAb陽性：推薦L-T4治療（B級證據(jù)）治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同（B級證據(jù)）預(yù)防對甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后自身免疫性疾病個人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽性者妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢病因分類常見：Grave’s病

亞急性甲狀腺炎毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤橋本病等其他：甲狀腺癌妊娠劇吐等1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A級證據(jù)）對于有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能（I級證據(jù)）95%妊娠期甲亢由Grave’s病所致橋本病等腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）有甲狀腺疾病個人史和家族史者應(yīng)用ATD治療的患者，應(yīng)每2—6周監(jiān)測一次FT4和TSH（A級證據(jù)）甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；繼發(fā)性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）妊娠Grave’s病95%妊娠期甲亢由Grave’s病所致伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性妊娠一過性甲狀腺毒癥/

妊娠甲亢綜合征（SGH）妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%常在妊娠前三個月發(fā)生，是一種hCG相關(guān)性甲亢，hCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，但是無突眼，TRAb及TPOAb陰性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥妊娠期甲亢的危害母體：妊娠期高血壓疾病、子癇前期、心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、新生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加四肢近端肌肉消瘦休息時心率在100次/分確診甲亢：早孕期TSH＜0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A級證據(jù)）TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4＞妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）后診斷可成立（A級證據(jù)）禁忌行131I攝取率和放射性核素掃描檢查，禁行131I治療。鑒別甲亢原因：妊娠Grave’s病妊娠一過性甲狀腺毒癥：一過性，不需治療妊娠期甲亢的治療SGH：以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張使用ATD（A級證據(jù)）甲亢合并妊娠：甲功正常后再考慮懷孕131I治療的患者至少在用藥后6個月以后懷孕（A級證據(jù)）繼發(fā)性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征在妊娠的前三個月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群妊娠與期甲狀腺功能減退癥整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，產(chǎn)后6周應(yīng)復(fù)查TSH，調(diào)整L-T4劑量促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達(dá)到最高值時，TSH受抑制而下降達(dá)到最低值藥物性甲減炎癥垂體前葉（促甲狀腺激素）TBG是四個亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白自身免疫性疾病個人史和家族史者抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲亢的治療首選藥物治療早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）為一線藥物，甲巰咪唑（MMI）為二線藥物（I級證據(jù)），PTU用量50-100mg，q8h中、晚孕期：首選MMI（I級證據(jù)）哺乳期：首選MMI，20—30mg/d，PTU作為二線藥物，哺乳后服藥（A級證據(jù)）不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥，因為這樣會增加ATD的劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（D級證據(jù)）原則上不采取手術(shù)治療，如果確實需要，甲狀腺切除的最佳時機是中孕期后半段。（A級證據(jù)）妊娠期抗甲狀腺藥物的比較丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27—0.350.72—1.0胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管—食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先二線藥物手術(shù)適應(yīng)證及時機手術(shù)適應(yīng)證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服