腹橫肌平面阻滯與老年患者的快速康復(fù)

腹橫肌平面阻滯與老年患者的快速康復(fù)

世界衛(wèi)生組織

世界正在經(jīng)歷從長期以來的高死亡率/高生育率模式到低死亡率/低生育率模式的長期人口轉(zhuǎn)變的后期階段。全球預(yù)期壽命的增長和生育率的急劇下降是目前快速的特定年齡人口增長的基礎(chǔ)。使用人口增長的中等變數(shù)預(yù)測，估計到2050年，預(yù)計全球90億人口中有16％將超過65歲。這種過渡對社會和經(jīng)濟來說是巨大挑戰(zhàn)！影響將是巨大的。世界衛(wèi)生組織

對老年人數(shù)量和比例的增加的預(yù)測令人印象深刻。在2000年至2050年間，全球65歲以上人口比例預(yù)計將從現(xiàn)在的6.9％提高到16.4％的一倍以上。老年人（80歲及以上）的比例將在此期間從1.9%增加到4.2％。2050年的百歲老人人口將比1998年增加16倍（220萬人，比135000人），其中百歲老人的男女比例下降到1：4左右。世界衛(wèi)生組織

目前世界正在步入老齡化，中國人口基礎(chǔ)大，老齡人口也在逐年增加中國城鎮(zhèn)化進程加快，子女在外，空巢老人數(shù)量逐年增加，因護理不周導(dǎo)致骨折，車禍等事件發(fā)生率增加醫(yī)療水平和生活水平提高，人均壽命延長，老年人患慢性病居多，突發(fā)心腦血管意外事件增多，這對麻醉醫(yī)生的麻醉選擇和管理提出考驗

麻醉方式？全身麻醉椎管內(nèi)麻醉周圍神經(jīng)阻滯局部麻醉

全身麻醉優(yōu)點：安全、舒適、可控、方便缺點：阿片類藥物的副作用肌松藥的殘留作用管道脫落術(shù)中知曉

免疫抑制術(shù)后肺部感染ConcernsOpioid社會潛在成癮性的擔(dān)憂惡心、嘔吐呼吸抑制延遲蘇醒免疫抑制不良反應(yīng)：瘙癢、便秘、胃腸道功能恢復(fù)延遲阿片類藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注

Anesthesiology2004;101:212–27

椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：患者清醒，鎮(zhèn)痛確切，術(shù)后呼吸并發(fā)癥少，費用低缺點：擴張外周血管，出現(xiàn)循環(huán)波動術(shù)后頭痛，尿儲留無法完全抑制內(nèi)臟痛對凝血功能要求高

局部浸潤麻醉優(yōu)點：操作簡便，呼吸循環(huán)干擾少缺點：阻滯難以完善，局麻藥易過量

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)外周神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面阻滯）優(yōu)點如下：

簡單：B超引導(dǎo)明視下，鎮(zhèn)痛效果比局部麻醉好

安全：B超引導(dǎo)可大幅減少周圍組織的損傷

預(yù)后好：可與全身麻醉復(fù)合，可減少全麻藥用量，減少副作用和術(shù)后并發(fā)癥，也可單獨完成麻醉

對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響輕微：作用于腹部體表壁神經(jīng)，對循環(huán)的影響遠小于椎管內(nèi)麻醉

適應(yīng)癥（特別是有合并癥的老年患者）適用于并存心血管疾病多：高血壓，血壓控制不佳，循環(huán)波動大冠心病，急需維持心肌氧供需平衡

快速性心律失常：如房顫，提防血栓脫落適用于并存呼吸疾病多：慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后肺部并發(fā)癥多

適用于糖尿病病人：術(shù)中應(yīng)激性血糖增高適用于腎衰竭病人：減少全麻藥對全身的影響、腰麻對循環(huán)的影響，減少局部麻醉阻滯不全的影響

術(shù)中作用減少麻醉藥用量：用于腹部手術(shù)全身麻醉的復(fù)合麻醉，可以減少全麻藥用藥，減少阿片類藥物并發(fā)癥。減輕應(yīng)激反應(yīng)：神經(jīng)阻滯能更好的減輕應(yīng)激反應(yīng)減少對循環(huán)呼吸影響：降低其他麻醉方式對血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響超聲。

術(shù)后優(yōu)勢術(shù)后鎮(zhèn)痛：單次給藥：減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后靜脈止痛藥用量置管連續(xù)用藥：鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA

術(shù)后優(yōu)勢減少在PACU停留時間及并發(fā)癥的發(fā)生率（術(shù)后煩躁、嘔吐、譫妄等）因術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，患者易于接受早期下床活動，胃腸蠕動功能恢復(fù)快，肺部并發(fā)癥減少，下肢深靜脈血栓發(fā)生率降低縮短住院天數(shù)，減少住院費用

腹壁神經(jīng)阻滯髂腹股溝／髂腹下神經(jīng)阻滯腹橫肌平面阻滯腹直肌鞘阻滯生殖股神經(jīng)阻滯

一、定義

2001年Rafi等最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛！此腹壁區(qū)域阻滯新方法，稱之為腹橫肌平面阻滯。RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6

髂嵴最高點后2.5cm

（petit三角）

Rafi

腰三角

Petit三角通常位于髂嵴最高點之后，這是TAP浸潤的解剖學(xué)標(biāo)志。Petit三角

腹外斜肌起點：下位8根肋骨止點：后部肌束止于髂嵴前部上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜，參與構(gòu)成腹直肌前鞘。腹壁肌肉解剖

腹內(nèi)斜肌起點：胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶外側(cè)半止點：上部止于下3肋骨中下部移行為腱膜，參與構(gòu)成腹直肌前鞘、后鞘腹壁肌肉解剖腹橫肌起點：下6個肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶外側(cè)1/3段止點：移行為腹橫肌腱膜，參與構(gòu)成腹直肌后鞘腹壁肌肉解剖腹直肌鞘

腹直肌鞘位于腹部淺筋膜下，在腹直肌的外側(cè)。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜分為兩層，分別包繞在腹直肌的前后（形成腹直肌鞘），然后融合成中間的白線。解剖圖沿臍與劍突之間水平移動所見腹壁神經(jīng)解剖

脊神經(jīng)分支存在個體差異性。我們注意到T9-L1的11個廣泛分支從腋前線開始下行到前正中線。RozenWMetal.ClinicalAnatomy.2008;21:325–333腹壁神經(jīng)解剖

腹壁結(jié)構(gòu)大體觀T9—L1神經(jīng)在腋前線位子相對穩(wěn)定骶脊肌后側(cè)皮神經(jīng)后支外側(cè)皮神經(jīng)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹直肌前側(cè)皮神經(jīng)腹壁神經(jīng)解剖

T6-T11肋下神經(jīng)（T12）髂腹下神經(jīng)（T12）髂腹股溝神經(jīng)（T12，L1）YoungMJetal.AnesthesiolResPract.2012;2012:731645腹壁血管解剖肋間后動靜脈（1-10）肋下動靜脈腹壁上動靜脈腹壁下動靜脈旋髂深動靜脈分支

1.經(jīng)典入路2.肋下入路（B超）2.側(cè)方入路（B超）4.后方入路（B超）

三、方法（經(jīng)典／改良入路）

側(cè)方入路側(cè)方入路實例演示腹橫肌平面阻滯前后對比

注藥前

注藥后

B超下的腹部結(jié)構(gòu)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌局麻藥TAP的幾種改良入路超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱腋中線法）：適用于下腹部手術(shù)。探頭垂直腋前線軸向置于腹壁髂嵴與肋緣之間，在探頭縱軸中位線進針，采用平面內(nèi)技術(shù)超聲引導(dǎo)肋緣下法：適用上腹部手術(shù)。超聲探頭與肋緣成平行，采用平面內(nèi)技術(shù)，分為上肋緣和下肋緣入路超聲引導(dǎo)后路法：探頭置于腋中線水平，采用平面內(nèi)技術(shù)，后移探頭，直至看見腰方肌在腹橫肌淺面，側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注藥

腋中線穿刺法阻滯范圍以下腹部為主：腹股溝疝修補術(shù)

開腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸切除術(shù)經(jīng)恥骨前列腺切除術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)下段剖宮產(chǎn)腹腔鏡婦科手術(shù)擴散情況肋緣下入路（OSTAPB）Hebbard描述了腹橫肌平面阻滯新方法改變進針點，用于上腹部手術(shù)劍突—肋緣下—腋中線附近—向下至髂棘方向，包括整個腹橫肌平面

OSTAPB做法：針頭放在肋緣附近和半月線內(nèi)側(cè)，注藥后液體沿著劍突與髂棘前端的連線擴散。鎮(zhèn)痛效果均能覆蓋T7-T12節(jié)段。

OSTAPB適用于臍部或腹部外科手術(shù)。

肋緣下入路阻滯范圍適用于上腹部手術(shù)：胃切除、膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)等局麻藥穿刺針

4.后方入路

后方入路ReproducedfromB?rglumJ,JensenK.Abdominalsurgery:advancesintheuseofultrasound-guidedtruncalblocksforperioperativepainmanagement.In:DerbelF,editor.AbdominalSurgery.Rijeka,Croatia:InTech;2012:69–94(/licenses/by-nc/4.0/).1

后方入路四種路徑的對比

不同入路解剖示意圖不同入路染料在尸體上的擴散范圍

MRI下的藥液擴散圖

前入路（經(jīng)典）

后入路側(cè)入路

第五胸椎水平

TAP阻滯給藥途徑單次給藥TAP導(dǎo)管給藥持續(xù)給藥間歇給藥

給藥劑量成年人單側(cè)注射量多為0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml,或羅哌卡因小于3mg/kg,最大劑量不超過150mg

小兒TAP阻滯的局麻藥劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重、身體狀態(tài)、以及手術(shù)部位來決定。

注藥要點低濃度多點注射大容量OR切皮前手術(shù)結(jié)束后

TAP實施時間

四、適應(yīng)癥適應(yīng)癥：基本上都是適應(yīng)癥普通外科：胃腸/肝膽婦科產(chǎn)科泌尿外科血管外科小兒科整形科

五、禁忌癥基本上沒有禁忌癥患者或監(jiān)護人拒絕腹部或皮膚軟組織感染進針部位畸形

六、TAP并發(fā)癥（罕見）基本上沒有并發(fā)癥

臟器損傷誤入腹腔運動神經(jīng)阻滯局麻藥中毒

具體療效如何呢？看療效唄！那看啥？別看廣告！

作者選取了ASA三級的擬行腹部手術(shù)的心血管病患者，分成兩組，實驗組接受全身麻醉+TAPB，對照組接受全身麻醉，結(jié)果示實驗組血流動力學(xué)穩(wěn)定時間更長，七氟烷平均濃度，芬太尼給予量，血管加壓藥使用頻率更低，麻醉清醒時間更短，心血管并發(fā)癥未見惡化！TAP用于開腹子宮切除術(shù)鎮(zhèn)痛

TAP用于微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛

TAP用于小兒鎮(zhèn)痛腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用TAP的實驗組住院天數(shù)為2天，對照組為3天，實驗組需要麻醉藥品更少！

RR

Brady教授開展一項關(guān)于右半結(jié)腸切術(shù)患者行開放性腹橫肌平面阻滯過程中鎮(zhèn)痛的研究，旨在研究開放性TAPB降低術(shù)后阿片用量，鎮(zhèn)靜和住院時間。