“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

“看病難、看病貴”與

衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

饒克勤“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇報告內(nèi)容正確認(rèn)識和評價我國“看病難、看病貴”的問題“看病難、看病貴”的成因分析解決看病難、看病貴的基本思路：衛(wèi)生改革與發(fā)展的道路選擇“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇正確認(rèn)識“看病難、看病貴”的問題“看病難、看病貴”是當(dāng)前人民群眾呼聲較高的熱點問題之一?；ヂ?lián)網(wǎng)查詢有10萬篇“看病難、看病貴”報道文章最近，國家六部委抽樣調(diào)查顯示：“看病難、看病貴”僅次于“收入問題”，位居第二，是老百姓關(guān)注重點解決好這個問題，事關(guān)人民群眾的切身利益，事關(guān)黨和政府的形象，事關(guān)和諧社會的建設(shè)“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇“看病難、看病貴”的概念可及性：距離上的可及性與經(jīng)濟(jì)上的可及性距離可及性：離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離或時間經(jīng)濟(jì)可及性：支付能力和醫(yī)療保障水平看病難：主要指群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求難以得到滿足看病貴：主要指昂貴的醫(yī)藥費影響群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇衛(wèi)生改革不同時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

（單位：萬）“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇距離可及性：與最近醫(yī)療單位距離構(gòu)成（%）

城市農(nóng)村不足1公里4公里-3公里－2公里－1公里－6“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城鄉(xiāng)疾病別兩周患病率(%)的變化“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城鄉(xiāng)居民兩周就診率(‰)的變化“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城鄉(xiāng)居民住院率(‰)的變化“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、需求變化2003年我國患病人次數(shù)為50.8億，與1993年調(diào)查相比增加7.1億2003年我國因病就診人次數(shù)為48億，比1993年調(diào)查減少5.4億城鄉(xiāng)居民48.9%的有病不去就診，29.6%應(yīng)住院而不住院城鄉(xiāng)貧困戶中，“因病致貧”的比例為30%，成為第一位的致貧原因“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量呈明顯下降趨勢

2000年與90年代初相比：醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總量26億-21億16%平均每個醫(yī)生負(fù)擔(dān)門診量27%平均每個醫(yī)生負(fù)擔(dān)住院日34%醫(yī)院病床使用率81%下降到61%衛(wèi)生院病床使用率44%下降到33%“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇報告內(nèi)容正確認(rèn)識和評價我國“看病難、看病貴”的問題“看病難、看病貴”的成因分析解決看病難、看病貴的基本思路：衛(wèi)生改革與發(fā)展的道路選擇“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇“看病難、看病貴”的成因分析疾病模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求增長醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和普及醫(yī)療保障覆蓋與政府衛(wèi)生支出比例下降醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府調(diào)控不力13“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇疾病模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求增長人口增長、城鎮(zhèn)化、老年化、疾病結(jié)構(gòu)變化使得衛(wèi)生服務(wù)需要增加。多項調(diào)查研究表明：人口老年化、疾病結(jié)構(gòu)變化與醫(yī)療需求、費用增加的關(guān)系明顯老年化與疾病結(jié)構(gòu)變化的相互作用，被稱為“疾病流行病學(xué)轉(zhuǎn)變”?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇疾病模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求增長過去十年，我國65歲以上老年人數(shù)增加27%，老年人患病人次數(shù)增加1.6倍，慢性病例數(shù)增加1.1倍老年人門診和住院醫(yī)療費由1993年164億增加到2003年1487億，占總費用比重由12%上升到26%過去十年，我國門診和住院費用由1363億增加到5838億，其中：30%歸因老年人醫(yī)療費增長“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國主要疾病病例數(shù)（萬）及其變化

1993年2003年變化%慢性病合計190802181114.3其中：糖尿病2471000304.9

高血壓3

腦血管病4961020105.6

損傷和中毒15327076.5

惡性腫瘤11518460.0

心臟病1639228539.4

泌尿生殖系病998112012.2

骨骼運動系病307931532.4

慢性呼吸系病21041571-25.3

慢性胃腸炎19191320-31.216“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國主要疾病年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或成本（億元）主要疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接成本其中：門診成本住院成本疾病合計6590.43610.72227.0各類心臟病587.9283.9249.8損傷和中毒537.1225.7248.3骨骼運動系病491.2350.778.6泌尿生殖系病434.5230.6151.7腦血管病392.7160.7196.0高血壓病383.8256.586.7慢性胃腸炎294.3232.125.1惡性腫瘤284.578.8176.9慢性呼吸系病259.8155.478.5糖尿病175.987.873.9

17“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和普及

科技進(jìn)步和普及是醫(yī)療費用上漲的重大獨立因素醫(yī)療費用上漲與科技進(jìn)步的關(guān)系不同于其他領(lǐng)域。科技進(jìn)步，尤其是延長生命和減少殘疾的治療技術(shù)，如起搏器、器官移植、人工臟器、搭橋技術(shù)、CCU、ICU、介入療法、基因治療等應(yīng)用越來越廣泛，卻帶來醫(yī)療費用數(shù)倍增加。既然是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、科技進(jìn)步了，從公平和人道角度沒有理由回避提供這一時期所能夠達(dá)到的治療水準(zhǔn)18“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和普及

科技進(jìn)步反映在我國醫(yī)院發(fā)展上的另一個趨勢就是診斷設(shè)備的大型化、自動化和信息化。它們種類繁多、更新快捷、價格昂貴。改革開放以來，我國醫(yī)院彩超、CT、核磁共振、PET等先進(jìn)設(shè)備或超大型設(shè)備數(shù)十倍增加。同治療相比，診斷技術(shù)的可替代性強，即便沒有MRI，CT也可以替代。我國現(xiàn)行按項目收費的經(jīng)濟(jì)政策，很大程度刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)竟相購買醫(yī)療設(shè)備。2004年底，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備臺數(shù)達(dá)到132萬，其中：50-100萬元設(shè)備數(shù)達(dá)46959、百萬元以上設(shè)備數(shù)達(dá)23951。

19“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和普及

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中，藥品收入的比重一般超過50%，越到基層比重越大。藥品與診斷治療技術(shù)不同，最大優(yōu)勢是新藥一旦上市，很容易得到運用。藥品是科技進(jìn)步中最容易普及的技術(shù)。醫(yī)生或患者從雜志或廣告上了解到某種藥品療效，只要訂購或通過其它途徑很容易得到。相比之下，學(xué)習(xí)掌握新的診斷治療技術(shù)既需要花費時間，又需要必要投資，因而，藥品很容易出現(xiàn)管理方面的問題，加上定價機(jī)制不合理，藥品成為醫(yī)療費用上漲各主要因素中影響最大的因素。20“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇醫(yī)療保障覆蓋率下降

過去十年，我國醫(yī)療保險覆蓋率大幅度下降。到目前為止，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革覆蓋人口僅1.3億。與1993年相比，社會醫(yī)療保險人口覆蓋率下降了60%。同時，過高的籌資水平（許多城市籌資比例超過工資總額10%）、過高的節(jié)余率（每年節(jié)余超過30%）、過高的自付比例使得新制度難于發(fā)揮應(yīng)有的醫(yī)療保障作用原來享有勞保的職工家屬沒有被納入新的制度中，約23%的城鎮(zhèn)人口失掉了社會醫(yī)療保險，下崗和失、待業(yè)人員、老年人、兒童等脆弱人群游離在社會醫(yī)保之外21“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇199319982003城市72.755.955.2

社會醫(yī)保70.949.843.0農(nóng)村15.912.721.0

社會醫(yī)保5.84.73.1

城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險覆蓋情況(％)

城市醫(yī)保覆蓋30.4%;1998年農(nóng)村CMS6.6%、2003年為9.5%。農(nóng)村商業(yè)保險（主要為學(xué)生購買）占８.3%22“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城市不同收入人群醫(yī)療保險覆蓋情況無保險其他公、勞職工保險商業(yè)23“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

城市醫(yī)療保險別兩周就診率（‰）“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城市醫(yī)療保險別住院率（%）25“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇城市醫(yī)療保險別未住院率（%）26“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇政府衛(wèi)生支出比例下降

政府衛(wèi)生支出比例大幅度下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展過度依賴市場。2001年我國衛(wèi)生總費用5150億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值5.4%；與1991年相比，衛(wèi)生總費用增加了4.8倍。從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中發(fā)現(xiàn)：政府衛(wèi)生預(yù)算支出所占總費用的比重由1991年的22.8%下降到15.5%;社會衛(wèi)生支出（如勞保等）由38.4%下降到24.0%；居民個人衛(wèi)生支出由38.8%上升到60.5%。衛(wèi)生費用的增加主要來源于居民個人。政府和社會衛(wèi)生投入比例的大幅度下降，逐步失去了對衛(wèi)生事業(yè)公益性的引導(dǎo)作用。27“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費及其比例

國民生財政衛(wèi)生事衛(wèi)生事業(yè)

產(chǎn)總值支出業(yè)費費占財政

（億）（億）（億）支出的%

199120236381486.42.39

20019593318886314.51.66

2001比91年

增長的倍數(shù)4.744.953.87

“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國衛(wèi)生總費用變化及其構(gòu)成

單位199119952001

衛(wèi)生總費用億元888.62257.85150.3

人均衛(wèi)生總費用元76.7186.4403.6

衛(wèi)生總費用占GDP%4.113.865.37

衛(wèi)生總費用構(gòu)成：

政府預(yù)算公共支出%22.817.015.5

社會衛(wèi)生支出%38.432.724.0

個人衛(wèi)生支出%38.850.360.5“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府調(diào)控不力現(xiàn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策促使不合理醫(yī)療費用上漲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中來自財政補助比例逐年減少主要通過服務(wù)收費來維持運行和發(fā)展?，F(xiàn)行“藥品加成”、“檢查按成本收費”和“項目收費”等經(jīng)濟(jì)政策和補償機(jī)制滋長了醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利化傾向。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的勞動補償與醫(yī)療行為掛鉤，按科室核算、按收費提成，誘導(dǎo)需求使得醫(yī)療單位在機(jī)會成本利益的驅(qū)動下，利用大處方、高價位、高精尖設(shè)備，以期獲得超額收益，加大市場失靈。“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇不合理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政政策：定項補助藥品加成率：形成誘導(dǎo)需求原因之一按項目收費：形成誘導(dǎo)需求原因之二藥品價格形成：虛高定價“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府調(diào)控不力醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能級分工不清，沒有建立從基層向二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療保險定點，也導(dǎo)致一些常見病、多發(fā)病集中到二、三級醫(yī)院；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落，大醫(yī)院人滿為患大中型醫(yī)院中60-70%的門診完全可以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到解決。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有協(xié)調(diào)機(jī)制，相互競爭病源，檢查和診斷結(jié)果不能共享。重復(fù)檢查，造成不必要的浪費，加重病人負(fù)擔(dān)。“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府調(diào)控不力藥品價格虛高，普遍存在回扣促銷，誘發(fā)腐敗，推動醫(yī)藥費用過快增長。成本僅幾元或幾十元錢的藥品，到患者手中卻到了幾十元或幾百元，患者花冤枉錢填補藥品價格“黑洞”。采取諸如藥品降價、醫(yī)藥分開核算、藥品招標(biāo)采購等多種政策措施，效果不顯?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的問題藥品生產(chǎn)供大于求、低水平重復(fù)，存在多、小、散、低、亂”現(xiàn)象。全國化學(xué)制藥企業(yè)6000多家（美國不過200家）藥品批發(fā)企業(yè)過多、過濫，16000家獨立經(jīng)營藥品批發(fā)（美國、澳大利亞均為7家）藥品價格虛高，市場普遍存在回扣促銷，誘發(fā)腐敗，推動醫(yī)藥費用過快增長百姓也存在用藥誤區(qū)，看病必開藥，越貴藥品越好，帶動藥品超前消費“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國城鄉(xiāng)平均每次門急診就診費用（元）“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇全國城鄉(xiāng)平均每一住院病人費用（元）“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇政府對公立醫(yī)院放權(quán)卻缺乏監(jiān)管在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了一定的自主權(quán)，已經(jīng)成為相對獨立的“市場主體”。同時也產(chǎn)生了自身的利益訴求，利用各種途徑謀求自身利益最大化，出現(xiàn)了各種不規(guī)范行為，損害了消費者的利益，也違背了公立醫(yī)院的初衷。盡管政府力圖糾正，但由于始終沒有建立一套合理補償機(jī)制來彌補公立醫(yī)院承擔(dān)的社會政策和公益性，而使一些監(jiān)管措施流于形式“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇報告內(nèi)容正確認(rèn)識和評價我國“看病難、看病貴”的問題“看病難、看病貴”的成因分析解決看病難、看病貴的基本思路：衛(wèi)生改革與發(fā)展的道路選擇“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

科學(xué)發(fā)展觀的核心—“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的基本內(nèi)涵：“以人為本”、全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)“以人為本”：“就是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)上,不斷提高人民群眾物質(zhì)文化生活水平和健康水平；就是要尊重和保障人權(quán),包括公民的政治、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利；就是要不斷提高人們的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)和健康素質(zhì)；就是要創(chuàng)造人們平等發(fā)展、充分發(fā)揮聰明才智的社會環(huán)境”。--溫家寶在省部級主要領(lǐng)導(dǎo)干部專題研究班結(jié)業(yè)式上的講話

“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇世界各國衛(wèi)生改革與發(fā)展：功能目標(biāo)可及性公平性質(zhì)量效率健康水平風(fēng)險分?jǐn)倽M意程度衛(wèi)生服務(wù)：

資源能力服務(wù)提供資金籌資風(fēng)險分?jǐn)傎M用支付組織管理功能間接目標(biāo)最終目標(biāo)40“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇我國衛(wèi)生改革和發(fā)展的道路選擇三種選擇：第一種：優(yōu)先滿足部分社會成員的所有或大部分衛(wèi)生服務(wù)的需求；第二種：對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的衛(wèi)生服務(wù)保障；第三種：優(yōu)先滿足所有社會成員的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上逐步滿足居民多層次、多樣化需求?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇1984年世界銀行《中國衛(wèi)生部門報告》中國正在走從西方進(jìn)口的、高度資本密集型的治療道路，這樣只能滿足極少數(shù)人的醫(yī)療需求；在資源有限的情況下，中國仍然需要依靠勞動密集型的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略（包括預(yù)防、實用技術(shù)的醫(yī)療、康復(fù)和人文關(guān)懷）。“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇我國衛(wèi)生改革和發(fā)展的道路選擇第三種道路的優(yōu)點：一是符合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，可以促進(jìn)社會公平和穩(wěn)定，有助于經(jīng)濟(jì)增長；二是對國民基本健康的有效保護(hù)必然會降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病經(jīng)濟(jì)損失，提高人口素質(zhì)，強化國家競爭力；三是可以提高居民的生活預(yù)期，刺激消費增長并帶動宏觀經(jīng)濟(jì)增長?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇第三種道路：政策發(fā)展明確政府主導(dǎo)，市場機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮兩者在不同衛(wèi)生領(lǐng)域的職能和作用加快建立面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，提高城鄉(xiāng)居民防范疾病風(fēng)險的能力強化公共衛(wèi)生體系，突出優(yōu)先領(lǐng)域和干預(yù)重點，提高成本效果好的公共衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋率構(gòu)建與需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系，滿足城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生服務(wù)的需求加強部門間協(xié)調(diào)和衛(wèi)生政策研究，共同采取健康促進(jìn)行動“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用投資公共產(chǎn)品，矯正外部效應(yīng)，確保對公共衛(wèi)生服務(wù)的有效提供；對基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，尤其要減少貧困和弱勢人群疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)社會互濟(jì)和風(fēng)險分擔(dān)，促進(jìn)社會和健康公平；對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場進(jìn)行調(diào)節(jié)，干預(yù)醫(yī)療服務(wù)中的市場失靈和缺陷，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療行為，促進(jìn)多樣化和有效競爭?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇加快建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度提高人民群眾衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性：加快基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。改革開放前，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)十分薄弱，我國還建立了城市72%、農(nóng)村90%覆蓋人口的基本醫(yī)療保障制度，關(guān)鍵是“低水平、廣覆蓋”，有一套適應(yīng)中國國情制度安排。目前雖然人均GDP不高，衛(wèi)生服務(wù)需求與供給的矛盾較為突出，但國家經(jīng)濟(jì)實力和衛(wèi)生服務(wù)均有大幅度增長，我們有理由比改革開放前做得更好?！翱床‰y、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇根據(jù)國情合理選擇干預(yù)重點和方式資源有限性與需求無限性決定衛(wèi)生服務(wù)必須合理選擇成本效益好的干預(yù)重點和方式干預(yù)重點和干預(yù)方式選擇：突出公共衛(wèi)生服務(wù)、應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制建設(shè)、重大疾病控制臨床方面，資源應(yīng)集中成本低、效益好的基本服務(wù)對于治療效果較好，但成本很高的臨床服務(wù)，現(xiàn)階段不宜提倡徹底放棄成本效益差的臨床醫(yī)療服務(wù)注重選擇適宜技術(shù)“看病難、看病貴”與衛(wèi)生改革發(fā)展的道路選擇

若干國家醫(yī)療衛(wèi)生服