醫(yī)學(xué)教材 2020版《中國2型糖尿病防治指南》更新

2020版《中國2型糖尿病防治指南》更新解讀內(nèi)分泌科周學(xué)超

11月26日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十四次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2020）上，《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》發(fā)布。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)自2003年開始發(fā)布《中國2型糖尿病防治指南》以來，基本上每3年修訂一次，迄今已發(fā)布5版。為了適應(yīng)新的糖尿病防治形勢，加強(qiáng)對臨床工作的指導(dǎo)，進(jìn)一步優(yōu)化糖尿病的診療策略，CDS于2019年12月正式啟動(dòng)了2020年版指南的修訂工作，經(jīng)過大半年時(shí)間的多次修改、審校，終于定稿完成。新指南的發(fā)布，將對進(jìn)一步規(guī)范我國糖尿病的預(yù)防、診療、管理等方面起到積極的推動(dòng)作用。發(fā)布儀式過后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員朱大龍教授就指南更新要點(diǎn)進(jìn)行了解讀。更新要點(diǎn)一：最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示：糖尿病患病率為11.2%（WHO標(biāo)準(zhǔn)）中國2型糖尿病患病率呈上升趨勢。我們可以看到，從1980年的0.67%，到后來的9.7%、10.4%，一直到最新的11.2%（WHO標(biāo)準(zhǔn)），若按ADA標(biāo)準(zhǔn)為11.8%，本次指南更新采用WHO標(biāo)準(zhǔn)。更新要點(diǎn)二：糖化血紅蛋白（HbA

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）納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測定的HbA

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可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）多年來，我們一直致力于把

HbA1c

納入到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中。今年CDS開展的“中國糖化血紅蛋白一致性計(jì)劃（CGSP）”就是為了優(yōu)化中國的HbA

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標(biāo)準(zhǔn)化，以便將其用于糖尿病診斷。選擇HbA

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≥6.5%這個(gè)切點(diǎn)，應(yīng)該是符合NGSP和IFCC標(biāo)準(zhǔn)，但只有通過一致性評價(jià)以后，才能夠用該切點(diǎn)進(jìn)行診斷。更新要點(diǎn)三：新增個(gè)體化HbA

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控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素?

HbA

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控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更為嚴(yán)格的HbA

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控制目標(biāo)，反之則采取相對寬松的HbA

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控制目標(biāo)。（B）更新要點(diǎn)四：高血糖的藥物治療要點(diǎn)?

生活方式干預(yù)和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。（A）?

一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者，采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。（A）?

合并ASCVD（動(dòng)脈硬化性心血管疾病）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其HbA

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是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體激動(dòng)劑或SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）抑制劑。（A）?

合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA

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是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動(dòng)劑。（A）更新要點(diǎn)五：糖尿病治療路徑更新對于2型糖尿病患者來說，經(jīng)過生活方式干預(yù)和二甲雙胍一線治療后：

①若HbA

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不達(dá)標(biāo)：

可以進(jìn)行二聯(lián)治療，加用促泌劑、糖苷酶抑制劑、DPP-4（二肽激肽酶4）抑制劑、TZD（噻唑烷二酮類）或SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）抑制劑，藥物排名不分先后，根據(jù)個(gè)體化原則選擇治療藥物；也可使用注射類藥物GLP-1受體激動(dòng)劑或胰島素治療，其中胰島素推薦基礎(chǔ)胰島素。

②若合并ASCVD或有高危因素、心衰、CKD：ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑；心衰患者可加用SGLT2抑制劑；CKD患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。若經(jīng)過二聯(lián)治療后，HbA

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仍不達(dá)標(biāo)，在上述治療的基礎(chǔ)上可加用一種其他類別的藥物，但需注意心衰患者不能用TZD。如果經(jīng)過上述治療HbA

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仍然不達(dá)標(biāo)，可以采用胰島素多次注射，選擇基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素方案或者預(yù)混胰島素方案，兩種方案可以互換。更新要點(diǎn)五：糖尿病治療路徑更新注：a高危因素指年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，左心享肥厚；b通常選用基礎(chǔ)胰島素；c加用具有ASCVD、心衰或CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；d有心衰者不用TZD更新要點(diǎn)六：新添章節(jié)：2型糖尿病患者的體重管理?

超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%～10%。（A）?

超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）?

肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過生活方式及藥物治療，若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）更新要點(diǎn)七：血糖監(jiān)測章節(jié)：葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）納入血糖控制目標(biāo)?

將TIR納入到血糖控制目標(biāo)中。（B）2019年發(fā)布的TIR國際共識推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為>70%，但應(yīng)高度個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。更新要點(diǎn)八：低血糖分類關(guān)于低血糖分類，國內(nèi)目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本次指南更新參考了ADA標(biāo)準(zhǔn)，分成：Ⅰ級低血糖：3.0mmol/L≤血糖<3.9mmol/LⅡ級低血糖：血糖<3.0mmol/L；Ⅲ級低血糖：沒有特定的血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。更新要點(diǎn)九：更新CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率注：表格當(dāng)中的數(shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)：綠色為低風(fēng)險(xiǎn)，黃色為中風(fēng)險(xiǎn)，橙色為高風(fēng)險(xiǎn)，紅色為極高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)eGFR情況，CKD分期仍采用1~5期，其中3期分成3a、3b期，對此沒有什么變化。更新要點(diǎn)：其他更新要