《1例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護理探究》4700字（論文）

1例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u246271例糖尿病患者糖尿病足潰瘍伴感染的護理研究 15824【關鍵詞】糖尿病足；負壓封閉引流，VSD；護理 1239481病例資料 1206661.1一般資料 2193731.2治療經過 271172.護理 2279532.1足部潰瘍的護理 2260252.2降低靜脈血糖的護理 4247082.3出院指導 511823.總結 622014參考文獻 7【摘要】總結1例糖尿病患者并發(fā)糖尿病足潰瘍伴感染的護理經驗。通過對患者實行足部潰瘍清創(chuàng)+VSD負壓引流術，并實施控制足部潰瘍感染的護理、降低靜脈血糖的護理等一系列護理措施，最終患者病情明顯好轉出院，對患者進行出院指導。【關鍵詞】糖尿病足；負壓封閉引流，VSD；護理糖尿病足是指下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞，糖尿病病人下肢截肢的相對風險是非糖尿病病人的40倍[1]。最常見的易感因素是擦傷、水泡、新鞋、脫皮等，可出現輕微的腳肢端麻木、發(fā)冷、變形、皮膚干燥等。嚴重者可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，甚至截肢。糖尿病足是糖尿病最嚴重、治療費用最高的并發(fā)癥之一。據統(tǒng)計,糖尿病足部并發(fā)癥的總患病率為3.3%[2],總截肢率為19.03%[3],在低收入國家,治療復雜的糖尿病足潰瘍的成本相當于5.7年的年收入[4]。給糖尿病足患者帶來了身體和心理上的雙重負擔。我院于2021年1月31日收治1例糖尿病足潰瘍伴感染的患者，經過醫(yī)護人員積極治療和精心護理，最終患者病情好轉，取得良好效果，于2月9日辦理出院。現報告如下。1病例資料1.1一般資料患者女，49歲，1月前患者感覺雙足發(fā)涼，子以局部熱敷處理，后出現潰爛，至當地衛(wèi)生室換藥處理，后發(fā)現傷口久難愈合?，F患者為求進一步診治，就診我院。2021-01-29，門診查空腹血糖16.76mmol/L,糖基化血紅蛋白12.30%。10年前發(fā)現血糖升高，近3年長期口服二甲雙胍(0.5gBID)、格列齊特片(80mgQD)，降糖血糖控制情況不詳。患者訴有長期腹瀉，現精神一般，體力弱，小便正常，近5年體重下降12公斤。入院時生命體征正常，查電解質正常。查體：雙足均有破潰，左足背可見類圓形潰爛病灶，表面結痂，右足前腳掌可見竇道。足背動脈搏動良好，皮膚感覺異常。診斷：糖尿病足伴感染、腹瀉1.2治療經過患者入院當天給予一級護理、病重、糖尿病膳、予留陪客一人，監(jiān)測五點血糖、24h動態(tài)血糖監(jiān)測。入院當天查靜脈血葡萄糖22.74mmol/L，長期醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素并三餐前加泵胰島素。經雙下肢血管B超顯示：雙下肢動脈硬化。神經電生理檢查顯示輕度改變。醫(yī)囑予肌肉注射腺苷鈷胺、靜脈滴注硫辛酸營養(yǎng)神經、肌肉注射胰激肽原酶擴張血管。予靜脈滴注頭孢唑肟鈉分針、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉抗感染。入院第二天行“雙足清創(chuàng)+VSD引流術”，去除左足背外痂，清除痂下壞死粘膜組織，切開右足底竇道，去除壞死筋膜，首先依照患者創(chuàng)面大小與形狀修剪出合適的VSD泡沫，預留出最佳的引流管長度，修剪出合適形狀的生物半透膜，先將泡沫敷料蓋在傷口上，再將生物半透膜覆蓋在泡沫敷料上，使創(chuàng)面成密閉狀態(tài)，然后與負壓引流裝置相連接，調節(jié)負壓壓力至125mmg,并附加持續(xù)的負壓進行吸引。創(chuàng)面膿性分泌物經行VSD負壓引流術術后良好，雙足局部組織腫脹逐漸消退，予術后7日拔除引流管。入院第10天，足部皮瓣愈合良好，血糖控制理想，遵醫(yī)囑予以辦理出院，行出院指導。2.護理2.1足部潰瘍的護理2.1.1聯(lián)合運用抗生素的用藥護理患者因雙足潰瘍、紅腫疼痛一月余，入院予頭孢唑肟鈉分針、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉靜脈滴注抗感染治療?，F臨床采用抗生素及其他殺菌制劑局部涂敷，在控制細菌生長的同時也抑制了創(chuàng)面組織細胞的再生，使創(chuàng)面愈合慢、療程長[5]。本病例采用抗生素靜脈滴注全身療法。在用藥前，首先詢問病人有無用藥史、過敏史、家族史，確認病人三史均為陰性，向病人核對解釋后行藥敏試驗，十五分鐘后由兩名護士共同確認其結果為陰性方可給與用藥。在用藥過程中，滴速應先慢后調至正常滴速，防止遲發(fā)過敏反應，同時交代病人如輸液過程中出現任何不適癥狀及時按床頭鈴呼叫護士。在藥物半衰期結束后，及時給藥，以確保有效的血藥濃度，及時監(jiān)測、巡視患者的用藥情況，監(jiān)測用藥過程中的副作用，確保液體的有效順利輸送，達到控制感染腳部傷口的目的。提示病人服藥期間應不要飲酒，否則會導致呼吸困難、心動過速、腹部絞痛、惡心等不適反應，甚至危及生命。用藥三日后可見雙足局部皮膚紅腫消退，局部皮溫正常，評估患者用藥有效。2.1.2封閉負壓引流（VSD）的護理負壓創(chuàng)面治療（NPWT）于20世紀90年代應用于臨床，其通過收集創(chuàng)面液體的儲液真空泵對特定創(chuàng)面敷料間歇或持續(xù)性施加負壓，將創(chuàng)面的壞死組織和滲出液從暴露區(qū)域吸引到一個圓筒內，減少滲出物對創(chuàng)面的刺激和細菌定植數量，從而創(chuàng)造一個良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境[6]。此外，由泵產生的交替負壓可以增加血液循環(huán)，從而促進創(chuàng)面愈合[7]。NPWT創(chuàng)造的封閉、潮濕環(huán)境還能減少水腫，并促進肉芽組織形成[8]。NPWT包括負壓封閉引流技術(vacuumsealingdrainage，VSD)和負壓輔助閉合技術(vacuumassistedclosure，VAC)兩種關鍵的技術[9]。本例運用VSD技術，通過負壓吸引，成功引流出大量膿血性分泌物，最終促進傷口愈合?；颊唠p足創(chuàng)面術后覆蓋透明膜，需保持床單位清潔干燥，如不慎污染應立即更換。協(xié)助指導家屬每日用棉質毛巾沾溫水給予患者創(chuàng)面周圍的皮膚輕柔地擦洗，而后自然待干，保持足部皮膚干凈衛(wèi)生，避免細菌滋生皮膚表面，減少感染機會。避免擠壓傷口和周圍皮膚，注意觀察局部皮膚溫度，足背動脈脈搏，肢體運動與足部腫脹情況。患者手術當日可見局部皮膚有輕微紅腫，局部溫度高于正常皮溫，向患者解釋目前傷口還有炎癥存在，治療上也在持續(xù)應用抗生素抗感染，囑其不必擔心。術后三天可見局部皮膚紅腫消退，皮溫正常，組織無腫脹。期間及時記錄引流液的顏色、性狀和量。定時巡視傷口敷料情況，如果VSD負壓引流出大量新鮮血液，應立即通知醫(yī)生，需明確創(chuàng)面內是否有活動性出血的情況，并積極配合醫(yī)生進行止血處理，必要時需配合醫(yī)生重新切開引流。在雙足VSD術后引流期間，由于患者雙足皆行引流術，行動不便，應加強安全護理，將生活用品放置床頭易取處，必要時需將床欄拉起，防止患者發(fā)生墜床的意外事件。同時要協(xié)助患者做好生活護理。在臥床期間，指導患者在床上進行小幅度的肢體功能鍛煉，以防止雙足長時間因臥床導致肌肉和關節(jié)僵硬，比如趾關節(jié)、踝關節(jié)的屈伸活動，但要注意避免活動時引流管發(fā)生滑脫、移位、扭曲、翻折。要始終保持有效引流狀態(tài)，保持創(chuàng)面敷料干燥，無漏氣。如出現創(chuàng)面敷料松散、鼓包或引流不暢，要及時通知醫(yī)護，查找原因，及時進行貼補或者更換，以保持有效的負壓引流狀態(tài)。2.2降低靜脈血糖的護理控制血糖是治療糖尿病足最關鍵的措施。降低靜脈血糖有利于組織的修復，促進創(chuàng)面的愈合，首先要密切監(jiān)測患者的血糖變化，按照患者的血糖情況，我們選擇了24小時動態(tài)血糖監(jiān)測儀，動態(tài)血糖監(jiān)測不僅可以實時顯示血糖波動的趨勢、幅度、時間，發(fā)現自我不易監(jiān)測的高血糖和低血糖的風險，也能夠回顧性的反映患者一天當中的血糖波動情況，有助于醫(yī)生掌握患者的血糖變化規(guī)律，及時調整治療方案。其次在降低血糖措施上，本例患者入院當天查靜脈血葡萄糖22.74mmol/L，立即采用胰島素泵降糖，根據患者的動態(tài)血糖情況持續(xù)皮下注射合適的胰島素，并于三餐前追加注射相應單位的劑量。在口服給藥上選擇的G鹽酸二甲雙胍片(0.5gBID)，入院第三天查靜脈血葡萄糖7.42mmol/L、測晨間空腹皮下血糖6.2mmol/L、午餐后兩小時皮下血糖9.6mmol/L，相比入院當天血糖水平大大降低。最后用藥期間，告知患者控制血糖首要任務是自覺控制飲食，向患者講解糖尿病飲食的重要性，以及舉例說明何種食物適合糖尿病人膳食，如適宜的水果有西紅柿、黃瓜等。同時給患者做好胰島素泵的相關管道護理及針眼處的皮膚護理。入院第五天，患者的動脈血糖監(jiān)測趨于平穩(wěn)接近正常值，醫(yī)囑予停用胰島素泵，改門冬胰島素筆三餐前注射6IU直至出院。向患者宣教在胰島素筆使用期間，尤其注意有無低血糖的情況發(fā)生，如遇低血糖癥狀時需及時進食，補充能量，并及時告知責任護士和醫(yī)生。2.3出院指導糖尿病并發(fā)糖尿病足已是一種常見的慢性疾病，給予病人正確合理的出院指導是預防糖尿病足再次發(fā)生、發(fā)展的關鍵舉措。我們從足部的清潔、足部檢查、足部外傷的預防、健康教育4個方面對患者進行相關出院指導。2.3.1足部的清潔腳部傷口愈合后，每天可以用溫水泡腳，時間不能太長。大概10分鐘左右，洗腳后用柔軟、棉質、吸水性強的毛巾擦拭，包括擦干腳趾間的皮膚。指導患者要勤換鞋襪，每天換的鞋子要放在通風好的地方，保持內里干燥。泡腳時要避免水溫過熱，可在37-40℃之間，可用手掌腕部或請家人代試水溫，不要燙傷皮膚，避免使用熱水袋或電熱毯。在整理修剪腳趾甲之前，先將腳泡在溫水中，待趾甲泡軟后再小心地修剪，切忌不要剪到皮膚。2.3.2足部的檢查至少每天檢查一次患者的雙腳，了解腳的感覺是否減退、是否有麻痹、惡寒、刺痛的感覺，觀察腳的皮膚是否有顏色、溫度的變化和腳背動脈的搏動情況，觀察腳趾甲和腳趾之間皮膚要注意甲溝炎、腳氣、繭子、外傷等情況。如果要及時到醫(yī)院，以免延誤病情，告訴患者如何測量腳的感覺，包括關節(jié)的位置感覺、腳的震動覺、痛覺、溫度覺、壓力覺等，必要時還可以做下肢血管動脈彩超。2.3.3足部外傷的預防告知患者不要光著腳走路，以免被異物刺傷。要穿透氣性好、舒適、大小適中的鞋子，最好選擇平底鞋，鞋頭前端寬大、圓頭的鞋子為佳。外出時不要穿拖鞋、皮鞋，以免受傷。買鞋時需穿襪子試穿，最好是下午買，襪子要選擇親膚、透氣、的棉質材料。需每天檢查鞋子，襯里保持平整。在冬天要穿加絨棉鞋，保持足部溫暖防止凍傷。夏天注意防蚊蟲叮咬。2.3.4健康教育糖尿病健康教育是糖尿病足治療的重要手段之一，是其他治療方案成功的關鍵。在疾病相關知識上，對病人及其家屬耐心地宣教，責任護士向患者采取多種方法進行健康宣教，有發(fā)放宣傳資料、播放相關視頻等，能使其認識到糖尿病是終身性疾病，治療需要持之以恒，提高對終身治療的依從性和信心。在飲食上給予指導：應給予高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質和高纖維素飲食。嚴格限制各種甜食，每天食鹽＜6g。在活動上，以有氧運動為主，如快走、散步等。最佳運動時間是餐后1小時，運動前后加強血糖監(jiān)測，做好記錄以便觀察療效和不良反應。如果暫不進食，就不皮下注射胰島素，也不做運動，防止低血糖發(fā)生。讓病人及其家屬學會在家中監(jiān)測尿糖、血糖的方法，掌握體育鍛煉的基本要求和飲食治療的具體措施、及使用降糖藥物的注意事項，學會正確的胰島素注射基本技術，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質量?？偨Y糖尿病足的患者在早先時期都會有一些足部神經、血管的改變，這些改變會導致患者足部感覺產生異常，是發(fā)生糖尿病足的根本原因。并且加之控制不良的高血糖，會促使糖尿病足潰瘍加重，惡性循環(huán)。本例患者因感覺雙足肢端發(fā)涼，故用熱水袋熱敷，又因感覺減退，燙感未被感覺到以至于長時間熱敷發(fā)生燙傷，產生水泡，最終導致糖尿病足的發(fā)生。通過對本例患者的及時救助，及時處理傷口，控制血糖，最終患者血糖得到有效控制，足部潰瘍愈合出院，在出院時對患者進行足部有效的出院指導，提高家屬及患者的重視，能大大降低糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻[1]尤黎明，吳英.內科護理學，第六版，人民衛(wèi)生出版社，p537[2]Al-RubeaanK,AlDerwishM,OuiziS,etal.Diabeticfootcomplicationsandtheirriskfactorsfromalargeretrospectivecohortstudy[J].PLoSOne,2015,10(5):e0124446.[3]JiangY,RanX,JiaL,etal.Epidemiologyoftype2diabeticfootproblemsandpredictivefactorsforamputationinChina[J].IntJLowExtremWounds,2015,14(1):19-27.[4]CavanaghP,AttingerC,AbbasZ,etal.Costoftreatingdiabeticfootulcersinfivedifferentcountries[J].DiabetesMetabResRev,2012,28(Suppl1):107-111[5]楊文英．糖尿病的胰島索治療叨．國外醫(yī)學：內分泌學分冊，2002，220)：151-153．[6]SUNDBYH，