病理學(xué)局部血液循環(huán)障礙

病理學(xué)（pathology）病理學(xué)Pathology2021/5/271

第三章局部血液循環(huán)障礙

HemodynamicDisordersandAbnomalitiesofBloodSupply

正常血循的功能：1.輸送氧氣和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2.

運(yùn)走二氧化碳和代謝廢物本章主要介紹：1.血量的改變：充血，淤血，缺血2.血管內(nèi)容物的改變：血栓形成，栓塞，梗死3.血管壁的改變：出血，水腫，積液本章介紹內(nèi)容在人類疾病譜中占重要地位2021/5/272

第一節(jié)充血和淤血

HyperemiaandCongestion

充血和淤血都是指局部組織血管內(nèi)血液含量的增多。

一、充血(Hyperemia)器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血，稱動(dòng)脈性充血，簡(jiǎn)稱充血(hyperemia)。原因：神經(jīng)興奮性改變→小動(dòng)脈擴(kuò)張。2021/5/273〈一〉常見的充血類型：(TypesofHyperemia)分為生理性和病理性。1.生理性：為適應(yīng)器官和組織生理需要和代謝增強(qiáng)而發(fā)生的充血，稱為生理性充血。如進(jìn)食后胃腸充血。2.病理性：炎性充血側(cè)支性充血某一動(dòng)脈由于血栓形成、栓塞或腫瘤壓迫等原因，使側(cè)支擴(kuò)張，增加血液流量，以供應(yīng)相應(yīng)的組織器官。

減壓后性充血2021/5/274（二）病變及后果大體：器官體積增大，表面充血，鮮紅色，溫度升高。鏡下：小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液。后果：通常無不良后果，但高血壓病腦易出血。2021/5/275

二、淤血（Congestion)

器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)稱淤血（congestion）。(一)原因(Causes)1.靜脈受壓：腫瘤壓迫，妊娠，肝硬化2.靜脈腔阻塞：血栓形成，瘤栓3.心力衰竭：左心肺淤血，右心體循環(huán)淤血2021/5/276（二）病變及后果病變：大體：器官體積增大，重量增加，包膜緊張，暗紫紅色（皮膚粘膜叫紫紺），溫度降低。鏡下：小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液。可伴有組織水腫和出血。2021/5/277后果：1.淤血性水腫（CongestiveEdema)。形成積液2.淤血性出血(CongestiveHemorrhage)。形成含鐵血黃素細(xì)胞3.實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死。4.纖維組織增生→器官變硬→淤血性硬化(congestivesclerosis)。2021/5/2782021/5/279（三）重要器官的淤血(congestionoforgans)

肺淤血*PulmonaryVenousCongestion（多見于左心衰竭）大體：肺體積增大，重量增加，包膜緊張，顏色暗紅，溫度下降，切面擠壓流出淡紅色泡沫狀液體。急性肺淤血：鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液，肺泡壁變厚。肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液及紅細(xì)胞。2021/5/2710慢性肺淤血（ChronicPulmonaryCongestion）：鏡下：1.肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡壁變厚和纖維化。2.肺泡腔內(nèi)含淡紅色水腫液及紅細(xì)胞。3.可見大量含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，稱為心衰細(xì)胞（HeartFailure)。4.長(zhǎng)期肺組織淤血→纖維組織增生，質(zhì)地變硬，（含鐵血黃素）→褐色硬化(BrownDuration)。2021/5/27112021/5/27122021/5/27132021/5/2714

2.肝淤血*(HepticCongestion)（多見于右心衰竭）急性肝淤血(AcuteHepticCongestion)：大體：體積增大，重量增加，包膜緊張，暗紅色。鏡下：1.肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可有小葉中央肝細(xì)胞萎縮、壞死。2.肝小葉外圍匯管區(qū)附近肝細(xì)胞脂肪變性。2021/5/2715慢性肝淤血(ChronicHepticVenousCongestion)：大體：肝切面出現(xiàn)紅黃相間的狀似檳榔切面的條紋，稱為檳榔肝(nutmegLiver)。鏡下：1.肝小葉中央肝竇高度擴(kuò)張淤血、出血、肝細(xì)胞萎縮，甚至壞死消失。2.肝小葉周邊部肝細(xì)胞脂肪變性。3.長(zhǎng)期肝淤血→纖維組織增生，質(zhì)地變硬，→淤血性肝硬化(congestivelivercirrhosis)。2021/5/27162021/5/27172021/5/2718檳榔肝（nutmegliver）*：慢性肝淤血時(shí)，小葉中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張淤血，肉眼呈暗紅色，肝小葉周邊肝細(xì)胞脂肪變性，肉眼呈淡黃色，因此，肝切面呈紅黃相間的檳榔狀花紋，稱為檳榔肝（nutmegliver）。2021/5/27192021/5/27202021/5/2721

第二節(jié)出血

Hamorrhage

概念：血液從血管或心腔逸出，稱為出血。

一、病因和發(fā)病機(jī)制〈一〉破裂性出血（機(jī)械損傷、臟器破裂、腫瘤侵蝕、靜脈破裂等）〈二〉漏出性出血：（血管通透性增加）漏出性出血的原因：1.血管壁的損害；缺氧、感染、中毒等。2.血小板減少或功能障礙：再障、白血病等3.凝血因子缺乏：血友病等2021/5/2722二、病理變化：（一）內(nèi)出血：血液積聚體腔稱積血、組織內(nèi)局限性大量出血稱血腫（hematoma)。（二）外出血：咯血嘔血、便血、尿血，淤點(diǎn)淤斑1-2cm等。大體：新鮮時(shí)呈紅色，后期呈棕黃色。鏡下：新鮮時(shí)見紅細(xì)胞，后期含鐵血黃素沉積。三、后果：與出血的量、出血速度及出血時(shí)間有關(guān)。2021/5/2723Alocalizedcollectionofbloodoutsidethevascularsystemwithintissuesisknownasahematoma.2021/5/27242021/5/27252021/5/27262021/5/27272021/5/2728

第三節(jié)血栓形成Thrombosis

概念：在活體心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus)一、血栓形成的條件和機(jī)制〈一〉心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：

1.暴露內(nèi)皮下膠元→激活凝血因子XII→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過程。2.

損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子→激活凝血因子VII→啟動(dòng)外源性凝血過程。3.

激活血小板。2021/5/27292021/5/2730血小板活化表現(xiàn)反應(yīng)1粘附反應(yīng)（adhesion):血小板粘附于局部膠原2釋放反應(yīng)（releasereaction)：血小板釋出ADP纖維蛋白原纖維連結(jié)蛋白血小板第九因子3粘集反應(yīng)（aggregation)

血栓素A2促使更多血小板粘即成團(tuán)；纖維蛋白原成為纖維蛋白網(wǎng)。2021/5/27312021/5/2732〈二〉血流狀態(tài)的改變(Alterationofnormalbloodflow)（主要是指血流緩慢及渦流形成）

1.血流緩慢及渦流時(shí)，血小板可從軸流進(jìn)入邊流，增加了與內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)和粘附內(nèi)膜的可能性。

2.激活的凝血酶和凝血因子濃度升高。

3.血流緩慢，局部缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落，膠原暴露→激活凝血系統(tǒng)。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍2021/5/2733〈三〉血液凝固性增高(Hypercoagulability)（高凝狀態(tài)）1.遺傳性高凝狀態(tài)：第五因子基因突變2獲得性高凝狀態(tài)（1.）產(chǎn)后或術(shù)后大出血→補(bǔ)充大量幼稚血小板→高粘性。（2.）大面積燒傷，失血漿→血液濃縮→粘度↑。（3.）癌癥、胎盤早剝→釋出大量組織凝血因子。2021/5/2734

二、血栓形成過程及血栓的形態(tài)〈一〉形成過程2021/5/27352021/5/27362021/5/2737〈二〉類型和形態(tài)(MorphologyandTypesofThrombus)

1.

白色血栓（palethrombus）

大體:灰白、粗糙，質(zhì)硬，與管壁粘連緊密不易脫落。鏡下：主要由血小板及少量纖維蛋白構(gòu)成。常見部位：心瓣膜和動(dòng)脈的血栓、延續(xù)性血栓的頭部。2021/5/27382021/5/27392.混合血栓：（mixedthrombus）大體:呈紅白相間的花紋狀。鏡下：由紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及纖維蛋白組成。常成為靜脈延續(xù)血栓的體部和附壁血栓。3.紅色血栓：（redthrombus）大體:

呈暗紅色。鏡下：主要由紅細(xì)胞組成。常成為靜脈延續(xù)血栓的尾部，質(zhì)脆易脫落。2021/5/27402021/5/27412021/5/27422021/5/27432021/5/27442021/5/27454.

透明血栓：（hyalinethrombus）大體:只能在顯微鏡下見到，又稱微血栓(microthrombus)。鏡下：主要由纖維蛋白組成。多見于DIC。.Disseminatedintravascularcoagulation(DIC)isaconsequenceofwidespreadactivationofthecoagulationsystemthroughendothelialinjuryand/orreleaseofthromboplasticsubstancesintothecirculation2021/5/27462021/5/27472021/5/2748

三、血栓的結(jié)局

1.軟化、溶解、吸收

2.機(jī)化、再通由新生肉芽組織取代血栓的過程稱為血栓機(jī)化(thrombusorganization)。再通：使已阻塞的血管重新部分恢復(fù)血流的過程稱為再通(recanalization)。

3.鈣化：血栓內(nèi)有鈣鹽的沉積形成堅(jiān)硬的質(zhì)塊。在靜脈內(nèi)稱靜脈石。2021/5/27492021/5/27502021/5/2751四、血栓對(duì)機(jī)體的影響有利：1.止血和預(yù)防出血。

2.防止炎癥擴(kuò)散。不利：1.阻塞血管腔。

2.脫落形成栓子導(dǎo)致栓塞。

3.心瓣膜變形。

4.廣泛性出血。2021/5/2752

第四節(jié)栓塞

Embolism

概念：

在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行至遠(yuǎn)處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子有多種類型，最常見的是血栓栓子。2021/5/2753一、栓子的運(yùn)行途徑：基本與血流方向一致。但有例外。1.靜脈系統(tǒng)及右心栓子→肺動(dòng)脈大小不等分支的栓塞。2.主動(dòng)脈系統(tǒng)及左心的栓子→栓塞各器官的小動(dòng)脈內(nèi)，如腦、脾、腎、四肢等3.門靜脈系統(tǒng)的栓子→肝內(nèi)門靜脈的分支的栓塞。4.交叉性栓塞：右心和腔靜脈栓子，右心壓力升高，通過先天性房室間隔缺損到左心，進(jìn)體循環(huán)5.逆行性栓塞：下腔靜脈內(nèi)血栓，腹壓升高，血栓逆行至肝腎。2021/5/27542021/5/2755二、栓塞的類型及對(duì)機(jī)體的影響〈一〉血栓栓塞（thromboembolism）由血栓或血栓的一部分脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞。1.肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryEmbolism)：栓子95%來自下肢深靜脈。栓子大小不同，結(jié)果不同。小栓子伴肺嚴(yán)重淤血時(shí)→局部梗死。大栓子栓塞于肺動(dòng)脈主干或大分支→肺卒中。2.大循環(huán)的動(dòng)脈栓塞：栓子多來自左心及動(dòng)脈系統(tǒng)的附壁血栓。主要部位為腦腸腎脾。2021/5/27562021/5/27572021/5/27582021/5/2759〈二〉脂肪栓塞（fatembolism）：

循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞。多見于長(zhǎng)骨粉碎性骨折或嚴(yán)重脂肪組織挫傷→脂滴→進(jìn)入靜脈。后果：取決于部位及脂滴數(shù)量，若大量9-20g進(jìn)入肺，引起窒息。2021/5/27602021/5/27612021/5/2762〈三〉氣體栓塞（gasembolism）:

指大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，稱為氣體栓塞。

1.

空氣栓塞：靜脈損傷破裂，100ml迅速進(jìn)入靜脈，引起猝死

2.

氮?dú)馑ㄈp壓?。?021/5/2763〈四〉羊水栓塞（amnioticfluidembolism)

鏡下：觀察到母體肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)羊水成分，包括：角化上皮、胎毛、胎脂、胎糞小體和粘液?！次濉灯渌ㄈ杭?xì)菌、腫瘤、寄生蟲及其蟲卵等。2021/5/27642021/5/27652021/5/27662021/5/27672021/5/2768

第五節(jié)梗死Infarction

概念：器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死*（infarction）。2021/5/2769一、梗死形成的原因和條件〈一〉梗死形成的原因1.

血栓形成：最常見。2.

動(dòng)脈栓塞3.

動(dòng)脈痙攣4.血管受壓閉塞〈二〉梗死形成的條件1.

供血血管的類型：雙重血循，吻合支。2.局部組織對(duì)缺氧的敏感程度。2021/5/2770二、梗死的病變及類型(ClassificationofInfarcts)〈一〉梗死的形態(tài)特征1.梗死灶的形狀：

與血管分布有關(guān)，如脾、腎、肺等呈三角形或扇形，心：不規(guī)則形：腸：節(jié)段性。2.梗死灶的質(zhì)地：取決于壞死的類型。如腎梗死為凝固性，后期干燥質(zhì)硬。腦梗死為液化性，呈囊狀。3.梗死的顏色：貧血性：白色，出血性：紅色。2021/5/2771〈二〉梗死類型根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的多少和有無合并細(xì)菌感染，分為三種類型：貧血性、出血性和敗血性。1.貧血性梗死（anemicinfarct）多發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝循環(huán)不豐富的器官，如心、腎、脾等。2021/5/2772機(jī)理：

血流中斷后，梗死區(qū)組織腫脹，擠壓間質(zhì)血管，使梗死區(qū)保持貧血狀態(tài)，呈灰白色。病理變化：大體：梗死區(qū)色蒼白，有一定的形狀（腎、脾），如扇形、三角形等?；虿灰?guī)則形（心）。鏡下：屬于凝固性壞死，細(xì)胞死亡，組織輪廓存在。2021/5/27732021/5/27741.腎及脾梗死(Infarctsofkidneyandspleen)大體：早期梗死區(qū)輕度隆起，暗紅色轉(zhuǎn)灰白色。梗死灶形狀與動(dòng)脈血液阻斷區(qū)域一致，呈圓錐形，切面呈楔形，其底位于器官表面，尖端指向器官門部，梗死灶周圍有反應(yīng)帶。鏡下：細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，組織輪廓可見。反應(yīng)帶：早期：充血、出血，晚期：炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生。最后，梗死區(qū)機(jī)化。2.腦梗死(InfarctofBrain)（腦軟化）3.心肌梗死(Myocardiuminfarct)

2021/5/27752021/5/27762021/5/27772021/5/27782021/5/2779Thisistheleftventricularwallwhichhasbeensectionedlengthwisetorevealalargerecentmyocardialinfarction.2021/5/2780Thismyocardialinfarctionisabout3to4daysold.Thereisanextensiveacuteinflammatorycellinfiltrate.2021/5/27812.出血性梗死(hemorrhagicinfarct)：多發(fā)生于肺、腸。梗死區(qū)常有明顯的出血現(xiàn)象，故名。又稱紅色梗死。（1）形成條件：（除動(dòng)脈血流中斷外）

1）嚴(yán)重淤血：影響動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的建立，阻礙吻合支的血流。

2）組織疏松：壞死組織不能把血液擠出梗死灶。

3）雙重血循環(huán)形成機(jī)理（見下圖）：2021/5/27822021/5/27832021/5/2784（2）常見類型：

1）肺出血性梗死(pulmanaryhemorrhagicinfarct)

：（多見于肺淤血時(shí)）大體：多發(fā)生于肺下葉外周部，局部腫脹，呈暗紫紅色，錐形或楔形，尖端朝向肺門。鏡下：梗死灶中肺組織壞死伴彌漫性出血。最后，壞死組織機(jī)化形成瘢痕。2021/5/2785Hereishemorrhagicpulmonaryinfarctioninapatientwithapulmonarythromboembolustoamediumsizedpulmonaryartery.2021/5/27862021/5/27872021/5/27882）腸出血性梗死(hemorrhagicinfarctofintestin)

：（多發(fā)生于腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝等情況下）大體：梗死灶呈節(jié)段性暗紅色，腸壁增厚，腸腔內(nèi)充滿渾濁的暗紅色液體。鏡下：腸壁各層組織壞死及彌漫性出血。2021/5/27892021/5/27903.敗血性梗死（septicinfarct）：含細(xì)菌的栓子阻塞血管引起。不僅導(dǎo)致組織壞死，同時(shí)伴有細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)，則形成敗血性梗死。2021/5/27912021/5/2792三、梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局（一）梗死對(duì)機(jī)體的影響取決于梗死灶的大小、部位及有無細(xì)菌感染等因素。（二）梗死的結(jié)局2021/5/2793病例男，24歲，工人現(xiàn)病史：半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時(shí)局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復(fù)，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍，收入院治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。2021/5/2794查體:左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。今日下午2點(diǎn)15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于2點(diǎn)50分死亡。臨床診斷:急死、死因不清申請(qǐng)病理解剖:要求查明死亡原因2021/5/2795解剖記錄摘要：

A1138，身長(zhǎng)174厘米，體重60.6公斤大體檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕。剖開左腿見左股動(dòng)脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長(zhǎng)約40厘米與血管壁連接不緊密，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密。肺動(dòng)脈的主干及兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動(dòng)脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動(dòng)脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。2021/5/2796左股靜脈:主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，少處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少量血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長(zhǎng)入血栓內(nèi)。肺動(dòng)脈主干及兩大分枝內(nèi):大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。左肺小動(dòng)脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長(zhǎng)入。顯微鏡檢查2021/5/2797思考題：1.左股靜脈內(nèi)有什么病