醫(yī)療質量與安全管理

醫(yī)療質量與安全管理MEDICALQUALITY

AND

SAFETY

MANAGEMENTLOGO醫(yī)療質量|醫(yī)療安全|風險識別|應急管理主講人：XXX時間：XXX目錄CONTENTS020304醫(yī)療質量醫(yī)療安全風險識別應急管理01醫(yī)療質量MEDICALQUALITY01醫(yī)療質量技術要素概念

認識安全制度、技術和常規(guī)是其重要影響因素糾紛一定程度上取決于雙方認識和溝通質量包含技術和人文，側重不斷完善、改進和提升人文要素安全質量效益醫(yī)療

質量要素現(xiàn)代的醫(yī)療質量概念外延擴大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。

現(xiàn)代醫(yī)療質量美國衛(wèi)生機構資格認證聯(lián)合委員會（JCAHO）對現(xiàn)代醫(yī)療質量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎上，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。醫(yī)療質量管理標準醫(yī)療技術標準醫(yī)療管理標準醫(yī)療服務標準醫(yī)療質量標準可分7醫(yī)療技術標準醫(yī)療技術標準是醫(yī)療質量標準的主體。可分為醫(yī)療技術方法標準和醫(yī)療技術操作標準兩類：醫(yī)療技術方法標準醫(yī)療技術方法標準主要包括醫(yī)療技術活動中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫(yī)療事故判定標準、病歷書書寫規(guī)范等。醫(yī)療技術操作標準是醫(yī)院技術活動的準則。包括臨床、醫(yī)技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規(guī)。醫(yī)療技術操作標準醫(yī)療管理標準的完整性醫(yī)療工作規(guī)則醫(yī)療工作規(guī)則各級醫(yī)務人員職責醫(yī)療工作制度獎懲制度全面質量管理質量控制標準目標管理標準信息統(tǒng)計指標考核標準醫(yī)療收費標準設備管理標準醫(yī)德醫(yī)風建設標準醫(yī)療管理標準NO.1外在性服務標準01NO.2內(nèi)涵性服務標準020304服務態(tài)度著裝儀表語言藝術服務行為的主動性0102030405醫(yī)生首診負責制選用對病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫(yī)生業(yè)務能力和醫(yī)德醫(yī)風的重要標準。病人進行最佳護理：是醫(yī)生、護士的職責標準。預期的最佳醫(yī)療護理效果：是醫(yī)療服務效果的最終衡量標準。病人滿意度：是衡量醫(yī)院服務質量的最高標準。醫(yī)療服務標準10各層面良好的質量意識（動力）有優(yōu)質的醫(yī)療技術人才資源（關鍵因素）流程優(yōu)化與執(zhí)行改進有健全和規(guī)范的操作和管理制度（行動基礎）有堅實的物質基礎（支撐力）良好的危機處理機制醫(yī)療質量管理的成功因素措施健全組織制度落實質量意識安全教育業(yè)務建設檢查缺陷規(guī)范病歷人才引進院感管理開展質量教育，提高質量意識是先決條件營造良好質量文化氛圍，醫(yī)務人員中樹立“以病人為中心，以質量為核心”的理念科室管理者著重進行管理知識的培訓對全體醫(yī)務人員開展醫(yī)療法律規(guī)范及醫(yī)療安全講座在全員范圍內(nèi)開展醫(yī)療規(guī)章制度培訓開展病史質量、醫(yī)療糾紛病例點評12制度健全科室層面制度健全制度健全核心制度三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質量管理、知情告知、用血、醫(yī)囑等制度健全制度認知

科室學習、考核、制定醫(yī)生工作手冊等制度健全制度執(zhí)行確保將制度落實到實處保障措施制度健全強化科室的持續(xù)改進疑難、危重病例討論制度健全制度健全制度健全制度健全強化醫(yī)患溝通、知情同意制度健全特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的同意委托情況制度健全醫(yī)療缺陷的總結制度健全持續(xù)學習計劃醫(yī)院層面醫(yī)療糾紛的防范和處置：保障措施醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評價與改進最為重要！預案、工作程序、報告制度強調過程管理、制度化管理以醫(yī)療流程為主線環(huán)節(jié)管理為切入點保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質確保形成常態(tài)醫(yī)療安全02MEDICALSAFETY醫(yī)療安全醫(yī)療安全的界定病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療安全是指病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務人員醫(yī)療不當?shù)仍?，而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療不安全是指醫(yī)療不安全就不會產(chǎn)生高質量的醫(yī)療效果。是醫(yī)院管理工作者、廣大醫(yī)務人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標志醫(yī)療質量高的體現(xiàn)；醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理工作水平低下的一個重要特征。醫(yī)療安全醫(yī)療安全引起醫(yī)療不安全和醫(yī)療質量不高的具體表現(xiàn)醫(yī)務人員服務行為隨意性太大，表現(xiàn)在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；醫(yī)務人員的法律意識淡漠，對病人的知情權、隱私權、人格尊言不夠尊重；醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度以及診療規(guī)范和操作常規(guī)，過失造成患者人身損害；醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成在法律上不能舉證；少數(shù)醫(yī)務人員工作責任心不強，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、開錯部位、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加病人的痛苦。醫(yī)療安全提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質量的對策1、強化對醫(yī)務人員的教育，特別要加強對素質的終身教育，本著教育在先，處理在后的原則。2、醫(yī)院的管理者要增強法律意識、質量意識、科學管理的意識。3、強化醫(yī)務人員的“三基”訓練和提高。4、病例書寫的質量。5、強化醫(yī)患溝通制度，努力提高醫(yī)務人員的醫(yī)療質量、服務水平、服務藝術的能力，全心全意地為病人服務。指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。構成醫(yī)療事故的要件醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而造成患者身的體損害，出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，發(fā)生的事故。這是導致發(fā)生醫(yī)療事故的直接原因。這里強調診療護理規(guī)范、常規(guī)必須遵守。

醫(yī)療事故主體是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員01醫(yī)療機構指取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及《醫(yī)療機構診療科目核定表》證照的機構。醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員）是取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》并進行了注冊，而且是在執(zhí)業(yè)注冊中注明的執(zhí)業(yè)場所、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)，否則是要承擔相應法律責任的。行為的違法性02這是違法行為的后果，一是醫(yī)方要有“過失”，但不是有意的；二是患者要有“人身損害”的后果，沒有人身損害后果，也不是醫(yī)療事故。有過失行為，沒有造成損害后果，不是醫(yī)療事故，但容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；有損害后果，無過失行為，也不是醫(yī)療事故。因果關系的判定，關系到判定是否屬醫(yī)療事故，過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度，關系到追究醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任，醫(yī)療機構具體賠償?shù)慕痤~；這也是處理醫(yī)療事故的關鍵。構成醫(yī)療事故的要件醫(yī)療事故過失造成患者人身損害過失行為和后果之間存在因果關系0304風險識別03RISKIDENTIFICATION21風險識別識別風險性征兆或事件

識別風險性征兆或事件發(fā)生的效應識別風險性征兆或事件發(fā)生的概率收集全部信息座談、訪談等相關人員（員工、患者、居民等）資料整理、討論記錄等了解風險狀況歷史、滿意度、調查等研究歷史數(shù)據(jù)質控小組資料等微觀管理（活動）風險識別種類復雜性信息的復雜性風險識別組織復雜性技術復雜性升級復雜性數(shù)量復雜性非預測法律、政策、自然災害等外部預測，不確定資金、成本等非技術管理、設施、環(huán)境等內(nèi)部業(yè)務技術技術變革、診治方案、標準規(guī)范、設備維護等應急管理04EMERGENCYMANAGEMENT重視、識別、評估風險，采取應對策略，制定相關措施，規(guī)避各項管理風險，控制并保證醫(yī)院業(yè)務、服務和工作質量，維護醫(yī)院和員工的發(fā)展利益，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的管理方法。備案控制應對評估識別風險管理院科層面對醫(yī)院產(chǎn)生影響的可能風險。從影響和概率方面確定其重要性。制定充分策略，消除不利的風險。醫(yī)院醫(yī)療風險評估，便于今后更好進行風險及應急管理。實施策略，落實措施，監(jiān)控風險。風險及應急管理病人在轉科或醫(yī)技科室診療應急處理應急管理病人猝死的應急處理病人自殺等不良事件的防范與處理成批傷員收治的應急預案病人發(fā)生意外傷害的應急處理藥物（輸血、輸液）不良反應應急處理特殊患者醫(yī)療相關事宜應急處理住院病人離院不歸的處理意外停電的應急處理臨床醫(yī)師在為病人申請醫(yī)技科室有關檢查或治療或安排病人轉科、入院時，均應考慮病人的一般情況能否搬運及能否在醫(yī)技科室等待及接受診療等的情況，必要時對病人進行一定的處理。病員轉科及在醫(yī)技科室診療應急處理病人因診療需要離開病房或就診地點時，醫(yī)師應提前與有關科室聯(lián)系，有關科室應按照優(yōu)先原則做好妥善安排，由醫(yī)務人員陪同前往，并做好相關應急處理安排，不能直接交由實屬或護工，同時醫(yī)師應該向患者家屬講明相關的醫(yī)療風險并簽署知情同意書。各臨床有關的診療科室及醫(yī)技科室（如放射科、CT室、超聲室、胃鏡室）應根據(jù)需要配備基本的急救醫(yī)療器械，并對有猝死情況等緊急情況的搶救預案。當病人發(fā)生緊急情況時，應立即就地組織搶救，醫(yī)技科室應立即通知就近的臨床科室協(xié)助搶救，同時通知病人所在的科室和經(jīng)治醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科報告。病員轉科及在醫(yī)技科室診療應急處理病人自殺等不良事件的防范和處理12醫(yī)護人員應關注病人的心理狀態(tài)，一旦發(fā)生病人出現(xiàn)非疾病所致的情緒異常時，應立即向上級醫(yī)師和科主任、護士長匯報。科主任或科室指定的人員立即與病人家屬取得聯(lián)系，告知病人出現(xiàn)的不良情緒及可能發(fā)生的意外情況，并請家屬配合予以看護，必要時告知患者患者所在單位相關人員。病歷中應記錄告知相關情況，必要時請被告知者簽名。病人自殺等不良事件的防范和處理3醫(yī)務人員應盡量做好病人不良情緒的疏導工作和自殺等不良事件的防范工作，加強病人的看護和重點交接班，加強藥物、門、窗、病房等安全管理。不讓病人留有銳器、繩索等可能致傷的物品等。重大事件向醫(yī)務科、保衛(wèi)科匯報，醫(yī)務科、保衛(wèi)科向院領導及相關部門匯報，必要時請精神疾病?？漆t(yī)院或專科醫(yī)院會診或轉院?？浦委?。病人自殺等不良事件的防范和處理4一旦發(fā)生病人自殺等不良事件，醫(yī)務人員應立即采取醫(yī)療救護和防止損害進一步擴大的緊急處理措施，并立即向科主任或護士長匯報。科室負責人應立即組織相關人員采取進一步的醫(yī)療救護等，并立即與患者家屬或相關人員聯(lián)系，同時向醫(yī)務科、保衛(wèi)科匯報。病人自殺等不良事件的防范和處理5不良事件發(fā)生和處理經(jīng)過均應記錄與病歷中，同時應盡量收集其他病人或家屬等對該事件的見證材料，并附于病例中，相關科室或部門應協(xié)助該科室留取證人證言等資料，事件處理完畢，科室應對事件作出書面總結交醫(yī)務科備案。醫(yī)護人員應立即實施心肺復蘇術等緊急醫(yī)療救護，并向上級醫(yī)師、科主任匯報。病人猝死的應急處理病人猝死發(fā)生于所在科室病區(qū)時現(xiàn)場的醫(yī)護人員應立即實施心肺復蘇術，同時通知就近的臨床科室和病人所在科室，協(xié)助搶救和進一步處理。病人猝死發(fā)生于所在病區(qū)意外的醫(yī)院區(qū)域時病人所在科室或急救中心得知情況后應立即派出醫(yī)護人員趕往現(xiàn)場實施醫(yī)療救護，并轉入醫(yī)院進一步救治，急救中心協(xié)助病人所在科室處理。如果病人已經(jīng)死亡或搶救無效死亡，在場醫(yī)護人員應通知病人所在科室和殯儀館，并由醫(yī)師開具《死亡通知書》?！端劳鲎C明書》應由病人所在科室開具。院外整個搶救處理過程應記錄于病歷中。住院病人在院外發(fā)生猝死時病人猝死的應急處理盡快通知其家屬，并向其講明病人的病情、搶救過程，病人死亡原因以及需要家屬配合的事宜等，死者的遺物由醫(yī)護人員和保衛(wèi)科人員共同清點。由保衛(wèi)科負責遺物保管，并移交死者家屬或相關部門。急救中心出診發(fā)現(xiàn)病人已死亡，或搶救無效死亡時，醫(yī)師應開具《死亡證明書》，一式兩份，交死者家屬一份，急救中心存檔一份，并向保衛(wèi)科報告，由保衛(wèi)科向轄區(qū)派出所報告。病人發(fā)生死亡家屬不在場，醫(yī)務人員于搶救及處理的同時病人猝死，如果不能確定死因或死者家屬對死因有關異議醫(yī)務人員應向死者家屬講明尸檢的必要性和相關事宜。醫(yī)師為死因不明者出具《死亡證明書》時，只作是否死亡的診斷，不做死亡原因的診斷。病人發(fā)生意外傷害的應急處理當病人在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生與醫(yī)療無關的意外傷害，如墜床、摔傷、高處墜物致傷、他人致傷等時，醫(yī)務人員應立即查視病人，必要時做相關檢查，以明確病人傷情，給予相應的醫(yī)療處理，做好病歷記錄，并向科主任匯報?？浦魅位蚩剖抑付ㄈ藛T應向病人家屬講明病人受傷情況及診療情況，同時，科室盡量收集相關的證人證言，并附于病歷中，相關科室部門應協(xié)助證人證言的采集。遇重大事件科主任向醫(yī)務科匯報，醫(yī)務科向院領導匯報，必要時向衛(wèi)生行政部門匯報涉及故意傷害時，科室應向保衛(wèi)科報告，保衛(wèi)科立即到現(xiàn)場處理相關事宜，并向公安機關報案，配合公安機關工作。院內(nèi)發(fā)生火災、地震、房屋倒塌或群毆、暴徒襲擊等突發(fā)事件時，科室立即向醫(yī)務科和保衛(wèi)科報告，醫(yī)院緊急成立“突發(fā)事件應急處理辦公室”或“災害事故應急預案，并立即報告相關部門，協(xié)調指揮病人安全轉移與疏散，并盡量保護公共財物。藥物（輸液、輸血）不良反應應急處理診療藥物使用前（含口服藥、注射、輸液、輸血、外用藥等）均應嚴格執(zhí)行三查七對，凡不符合要求者一律不得使用。病人診療中發(fā)生藥物不良反應時應立即停止使用引起不良反應的藥物，避免損傷進一步加大，同時填寫“藥物不良反應報告表”，報送藥劑科。發(fā)生藥物不良反應后醫(yī)務人員應查視病人的病情，必要時做相關檢查，明確藥物不良反應對病人導致的損害，并給予相應的醫(yī)療處理。藥物（輸液、輸血）不良反應應急處理輸液發(fā)生不良反應時應立即停止所輸液體并更換液體。取下的液體由專業(yè)護士或護士長妥善保管以利后續(xù)處理。如懷疑液體細菌污染，應抽取液體和病人血液做細菌培養(yǎng)，科室應將情況報告院感辦和藥劑科。必要時按有關規(guī)定由醫(yī)患雙方共同封存液體等，有關部門進行檢驗。輸血發(fā)生不良反應時應立即停止輸血并更換液體，取下的血液由專業(yè)護士或護士長妥善保管以利進一步處理，科室應立即通知輸血科，輸血科通知血站派人員到現(xiàn)場協(xié)助處理，必要時按有關規(guī)定，由醫(yī)患雙方共同封存血液等，并送有關部門檢驗。隨后科室填寫《輸血不良反應回報單》送輸血科。重大事件重大事件報告醫(yī)務科，醫(yī)務科向領導匯報。特殊患者醫(yī)療相關事宜應急處理01特殊患者系指病情重危但身份不明的患者，或不具備完全民事行為能力，且無法聯(lián)系其家屬或相關人員的患者，或因特殊原因無醫(yī)療費支付保障等情況的患者。對該類患者的醫(yī)療相關事宜適用以下辦法處理。02科室主任（或）護士長對特殊患者（自來、他人送來、或110報警、120接回）進行確認，并向醫(yī)務科、保衛(wèi)科、主管院長匯報。保衛(wèi)科視情況向110、派出所、公安機關或民政部門等匯報。醫(yī)務科聯(lián)系救助站、協(xié)調落實治療用藥、特殊材料、護理費、生活費等社會救助。03醫(yī)務人員按醫(yī)療原則對該患者進行重危救護、診療護理、保障基本醫(yī)療。病歷應記錄相關部門協(xié)調、處理的情況。特殊患者醫(yī)療相關事宜應急處理04各種診療同意書的簽署：危重搶救患者或不具有完全民事行為能力的患者，在無法取得患者或家屬、相關人員簽署診療同意書時，應由患者所在科室主任或高級職稱醫(yī)師在診療同意書上簽署意見后報醫(yī)務科（或總值班），由醫(yī)務科（或總值班）人員簽字。05出院相關事項：（1）科室向保衛(wèi)科報告，由保衛(wèi)科將患者送往民政局，并完善交接手續(xù)；（2）科室將患者出院醫(yī)學證明交醫(yī)務科，由醫(yī)務科存檔并負責協(xié)調處理后續(xù)事宜；（3）患者死亡，由醫(yī)務科和保衛(wèi)科分別向相關部門報告，并協(xié)調處理善后事宜。醫(yī)護人員應關注病人的心理狀態(tài)，一旦發(fā)生病人出現(xiàn)非疾病所致的情緒異常時，應立即向