專(zhuān)科手術(shù)麻醉之常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

專(zhuān)科手術(shù)麻醉之常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉(一）幕上腫瘤切除術(shù)1.術(shù)前準(zhǔn)備

神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤最常見(jiàn)，術(shù)前應(yīng)了解ICP狀態(tài)和腫瘤的位置與大小。腫瘤的位置和大小可提示手術(shù)部位、估計(jì)出血量以及出現(xiàn)VAE的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叱霈F(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀尤其是腦水腫時(shí)，應(yīng)手術(shù)前48小時(shí)開(kāi)始使用類(lèi)固醇激素，最常用的是地塞米松。通常靜注或口服10mg，隨后10mg每6小時(shí)口服一次。為避免發(fā)生CO?潴留，所有存在腫瘤壓迫癥狀的患者不應(yīng)使用術(shù)前藥。2.監(jiān)測(cè)

通常采用常規(guī)監(jiān)測(cè)，有嚴(yán)重壓迫癥狀、顱內(nèi)代償空間小或有可能在手術(shù)中出現(xiàn)大出血（腫瘤侵犯矢狀竇、大血管）的患者，應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）中心靜脈導(dǎo)管。圍術(shù)期監(jiān)測(cè)ICP有助于顱內(nèi)高壓的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3.麻醉管理

對(duì)于顱內(nèi)順應(yīng)性改變或顱內(nèi)高壓的患者，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是關(guān)鍵時(shí)期，不論使用何種麻醉技術(shù)，都應(yīng)該避免增加ICP。術(shù)中適度過(guò)度通氣，維持PETCO?30~35mmHg，PETCO2過(guò)低有可能引起腦缺血。避免應(yīng)用呼氣末正壓通氣（positiveend-expiratorypressurePEEP）和引起平均氣道壓增高的通氣模式。嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)高壓患者應(yīng)限制液體入量，在硬膜打開(kāi)前避免使用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑和肼屈嗪）。術(shù)后如果患者神經(jīng)系統(tǒng)功能完整就可以拔除氣管導(dǎo)管，蘇醒和拔管過(guò)程務(wù)求平穩(wěn)，避免躁動(dòng)和嗆咳。（二）經(jīng)蝶入路手術(shù)1.經(jīng)蝶骨進(jìn)入蝶鞍的手術(shù)方法常用于切除蝶鞍內(nèi)或蝶鞍上鄰近部位的腫瘤。最常見(jiàn)的病變是分泌催乳素的微小腺瘤和無(wú)分泌功能的巨大腺瘤，其他三種不常見(jiàn)的垂體瘤是：分泌生長(zhǎng)激素的腫瘤，可導(dǎo)致肢端肥大癥；分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的腫瘤，可導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征；罕見(jiàn)的分泌促甲狀腺刺激激素的腫瘤，可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。2.術(shù)前評(píng)估

當(dāng)垂體病變?cè)龃蠛蛪浩却贵w組織時(shí)會(huì)引起內(nèi)分泌功能改變（表3-1-1）。術(shù)前應(yīng)糾正嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能低下和水電解質(zhì)紊亂；分泌ACTH的腺瘤（庫(kù)欣綜合征）通常伴隨高血壓、糖尿病和向心性肥胖；肢端肥大癥患者可出現(xiàn)舌體肥大和聲門(mén)狹窄，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的氣道評(píng)估和準(zhǔn)備。3.麻醉管理

有些患者在垂體前有一個(gè)靜脈竇與兩個(gè)海綿竇相通，手術(shù)過(guò)程中有可能進(jìn)入海綿竇而導(dǎo)致大出血，故需建立大口徑靜脈通路。插管后氣管導(dǎo)管應(yīng)固定于手術(shù)醫(yī)師優(yōu)勢(shì)手對(duì)側(cè)嘴角的下頜骨上（例如對(duì)右側(cè)優(yōu)勢(shì)手的術(shù)者來(lái)說(shuō)是左側(cè)嘴角）。咽部填塞紗布可防止血液進(jìn)入胃內(nèi)或聲門(mén)下，拔除氣管導(dǎo)管前必須取出。當(dāng)手術(shù)開(kāi)始時(shí)，鼻黏膜表面用含腎上腺素的局麻藥浸潤(rùn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和心律失常的發(fā)生。術(shù)中需維持足夠麻醉深度和肌松以避免突然體動(dòng)和嗆咳，尤其是腦脊液腔曾被打開(kāi)（和用纖維膠粘住或用脂肪或肌肉填塞蝶竇）的患者，劇烈體動(dòng)、咳嗽或嘔吐可能導(dǎo)致CSF漏，并增加繼發(fā)性腦膜炎的危險(xiǎn)。2.術(shù)后管理為觀察手術(shù)情況，氣管內(nèi)導(dǎo)管可能需要保留至術(shù)后1~2小時(shí)，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行鎮(zhèn)靜。對(duì)于可能出現(xiàn)持續(xù)性CSF漏的患者，手術(shù)后早期可能需要在腰段蛛網(wǎng)膜下腔放置CSF引流管減壓。如果發(fā)生尿崩癥，應(yīng)根據(jù)尿量和電解質(zhì)檢查結(jié)果制定合理液體治療方案，必要時(shí)給予血管加壓素。（三）后顱窩手術(shù)1.梗阻性腦積水

幕下占位在第四腦室和導(dǎo)水管水平造成腦脊液梗阻，某些特殊位置的占位即使很小也會(huì)引起明顯的ICP升高。在麻醉誘導(dǎo)插管或變動(dòng)體位時(shí)，均可發(fā)生呼吸驟停、血壓升高、心律失常等緊急事件，應(yīng)立即解除梗阻2.體位

大多數(shù)后顱窩手術(shù)可以在側(cè)臥位或俯臥位下完成，但有些手術(shù)可能需要坐位。擺放體位時(shí)一定要注意避免損傷，著重保護(hù)肘關(guān)節(jié)、坐骨、足跟、前額等著力點(diǎn)。頸部過(guò)度屈曲會(huì)影響靜脈回流，引起ICP升高和呼吸道水腫俯臥位患者可能發(fā)生術(shù)后失明，其危險(xiǎn)因素是：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓和合并血管疾病（如高血壓、糖尿病和高脂血癥）。麻醉患者處于坐位可影響心血管系統(tǒng)功能，尤其是導(dǎo)致低血壓；坐位時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓以外耳道水平為校正點(diǎn)進(jìn)行調(diào)零才能正確估計(jì)CPP；坐位可引起巨舌癥和罕見(jiàn)的不明原因的術(shù)后肢體麻痹。3.腦積氣

在后顱窩開(kāi)顱術(shù)采取頭高位時(shí)，有可能使空氣殘留顱內(nèi)。在關(guān)閉硬腦膜后，如果出現(xiàn)腦膜越來(lái)越緊的情況，應(yīng)考慮顱內(nèi)積氣的可能性。硬膜縫合后顱腔的積氣膨脹會(huì)壓迫腦組織，此時(shí)應(yīng)停止吸入N2O，因?yàn)镹2O可能導(dǎo)致張力性氣顱。值得注意的是，在硬腦膜未關(guān)閉前使用N2O是有益的，因?yàn)镹2O可使氣體腔隙收縮得更快。過(guò)去認(rèn)為張力性氣顱僅由N2O引起，現(xiàn)在可以肯定是由顱內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥造成。張力性氣顱是后顱窩和幕上手術(shù)后蘇醒延遲和不能蘇醒的原因之一。4.VAE見(jiàn)前面VAE部分。5.腦干刺激

直接手術(shù)損傷、牽拉或缺血可導(dǎo)致腦干呼吸循環(huán)中樞或腦神經(jīng)及其核團(tuán)受損。以往常用術(shù)中保留自主呼吸的方法觀察有無(wú)呼吸中樞損傷，現(xiàn)在已很少采用這種方法。因?yàn)楹粑袠泻托难苤袠泻芙捎眯难荏w征來(lái)反映呼吸中樞受損的情況，術(shù)中血壓、心率和心律的急劇變化應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生。6.在后顱窩手術(shù)中，可采用各種電生理監(jiān)測(cè)，包括體感誘發(fā)反應(yīng)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)和面神經(jīng)肌電圖檢查等。7.在準(zhǔn)備拔管和進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)均應(yīng)考慮到后顱窩內(nèi)的組織在手術(shù)中可能受到刺激和損傷，特別是當(dāng)涉及第四腦室底部的分離手術(shù)時(shí)可能損傷該區(qū)域的顱神經(jīng)核或術(shù)后該區(qū)域出現(xiàn)水腫，或者兩者均發(fā)生。后顱窩空間相對(duì)較小、較輕的水腫就可導(dǎo)致意識(shí)、呼吸驅(qū)動(dòng)力和心臟運(yùn)動(dòng)功能異常，麻醉醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)就是否拔管以及術(shù)后監(jiān)護(hù)地點(diǎn)等進(jìn)行協(xié)商。（四）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形（AVMs）手術(shù)1.動(dòng)脈瘤(1)術(shù)前評(píng)估：1）術(shù)前訪視患者了解動(dòng)脈瘤是否破裂、是否存在顱內(nèi)高壓、是否合并其他疾病。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生破裂出血，但神志清楚、ICP正常的患者應(yīng)予以鎮(zhèn)靜，直至麻醉誘導(dǎo)前，而ICP持續(xù)升高的患者應(yīng)避免應(yīng)用術(shù)前藥。2）動(dòng)脈瘤破裂通常表現(xiàn)為急性SAH，由于ICP突然升高和CPP急劇下降可導(dǎo)致患者短暫性意識(shí)喪失。SAH患者通常會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)的并發(fā)癥，包括腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次破裂和腦積水。3）血管痙攣：SAH后血管痙攣是由于積聚在Willis環(huán)血管周?chē)难t蛋白裂解產(chǎn)物所致。已證實(shí)的血管痙攣通常采用“3H”治療，即高血容量、血液稀釋和高血壓。有時(shí)也采用球囊血管成形術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張藥。此外，鈣通道阻斷藥也是目前SAH治療的一部分，研究顯示尼莫地平可以降低SAH后腦缺血的發(fā)病率并改善預(yù)后。4)SAH能導(dǎo)致可逆的、與“頓抑”相似的心肌損傷。心肌功能障礙的嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。SAH患者肌鈣蛋白雖然沒(méi)達(dá)到診斷心肌梗死的水平，但通常會(huì)升高。SAH患者通常會(huì)出現(xiàn)ECG異常，除了典型的“峽谷T波”外，還有非特異性的T波改變、QT間期延長(zhǎng)、ST段壓低和出現(xiàn)波。ECG的改變與超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)的心肌功能障礙沒(méi)有特定的關(guān)系。嚴(yán)重的SAH患者經(jīng)常出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)（大于550毫秒），這種ECG異常與惡性室性心律失常的發(fā)生率增加有關(guān)，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。(2)麻醉管理：1）監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和CVP，避免氣管插管或手術(shù)刺激導(dǎo)致血壓突然升高，防止動(dòng)脈瘤破裂或再出血，避免加重腦缺血或腦血管痙攣。2）手術(shù)過(guò)程中保持腦松弛，適度過(guò)度通氣，打開(kāi)硬膜后給予甘露醇有助于暴露術(shù)野，減少手術(shù)牽拉導(dǎo)致的腦組織損傷。3）維持正常血容量，術(shù)中CPP應(yīng)維持在正常值的高限。盡管以前普遍使用控制性降壓，但現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到控制性降壓可能導(dǎo)致或加重腦血管痙攣患者的腦缺血。若一旦需要降低血壓，麻醉醫(yī)生應(yīng)該立即精確降壓，加深麻醉，硝普鈉是最常用的藥物。4）在頸動(dòng)脈和附近的大動(dòng)脈瘤切除術(shù)中通常需要阻斷動(dòng)脈瘤的血供，阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，腦缺血損傷越重。在血流阻斷期間應(yīng)維持MAP在正常值的高限，以促進(jìn)側(cè)支CBF。5）神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)：EEG監(jiān)測(cè)可用于指導(dǎo)血流阻斷期間的麻醉管理或阻斷前降低CMR的麻醉藥使用。6）腦保護(hù)：重要的保護(hù)措施包括維持MAP以保證攆開(kāi)器下側(cè)支血流和灌注：保持腦松弛以利于手術(shù)進(jìn)行和減輕撐開(kāi)器壓力；限制血流阻斷時(shí)間；淺低溫；麻醉藥（巴比妥類(lèi)藥物有明確的腦保護(hù)作用）。2、AVMs（1）AVMS手術(shù)與動(dòng)脈瘤手術(shù)的注意事項(xiàng)相似：避免出現(xiàn)急性高血壓以及在出血時(shí)能夠精確控制血壓。AVMs的一個(gè)獨(dú)特表現(xiàn)是“灌注壓驟增”或腦自主調(diào)節(jié)功能障礙。表現(xiàn)為突發(fā)性的腦血管充血和腦水腫，有時(shí)腦組織表現(xiàn)為向腦膜外呈菜花狀突起。這種現(xiàn)象常發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大的AVMs手術(shù)后期，其機(jī)制目前尚未完全闡明。（2）如果出現(xiàn)頑固性腦水腫，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降低MAP有利于控制腦水腫。嚴(yán)重腦水腫時(shí)，可聯(lián)合使用低碳酸血癥、低溫和巴比妥類(lèi)藥物控制水腫。所有的神經(jīng)外科手術(shù)后均應(yīng)防止高血壓，而AVMs手術(shù)更應(yīng)防止高血壓，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)高血壓，AVMs切除部位的相鄰腦組織的自主調(diào)節(jié)功能障礙，將導(dǎo)致腦水腫和腦出血。（五）癲癇的手術(shù)治療／清醒開(kāi)顱術(shù)1．腫瘤或癲癇病灶接近皮質(zhì)時(shí)要求患者術(shù)中說(shuō)話(huà)或運(yùn)動(dòng)，或病變接近顳部正中（對(duì)短期記憶很重要）時(shí)，需要施行清醒開(kāi)顱術(shù)。2．術(shù)前準(zhǔn)備了解患者癲癇發(fā)作的先兆和發(fā)作時(shí)的癥狀，避免使用具有抗痙攣效應(yīng)的術(shù)前藥物如苯二氮草類(lèi)，因?yàn)榭筛蓴_術(shù)中EEG定位。術(shù)前與患者充分溝通，告知患者手術(shù)操作的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間等信息，取得患者的充分信任和配合對(duì)于清醒開(kāi)顱術(shù)至關(guān)重要。3．麻醉目的（1）盡量減輕患者的疼痛及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)限制活動(dòng)所造成的不適感。（2）確保需評(píng)價(jià)大腦皮質(zhì)語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)／感覺(jué)功能期間患者的反應(yīng)性和依從性。（3）盡可能選擇對(duì)自發(fā)癲癇活動(dòng)抑制最小的麻醉技術(shù)。4．清醒開(kāi)顱術(shù)的主要麻醉方法是手術(shù)醫(yī)生實(shí)施的局部麻醉，麻醉醫(yī)生提供的“鎮(zhèn)靜”不能彌補(bǔ)局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯失敗所造成的頭皮阻滯不全。5．當(dāng)不能保證自主呼吸的安全性時(shí)應(yīng)考慮全身麻醉。6．EEG確定癲癇病灶后，通過(guò)電刺激皮質(zhì)表面和觀察運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言中斷效應(yīng)來(lái)進(jìn)行功能測(cè)試。在此期間，麻醉醫(yī)生應(yīng)做好準(zhǔn)備治療不能自控的惡性痙攣。（六）頭部創(chuàng)傷手術(shù)1．對(duì)于外傷性腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）患者，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)保持呼吸道的通暢。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）為7～8分（表3-1-2）或更低的患者，可能因?yàn)橐刂艻CP或氣道（或兩者）而需要行氣管插管和控制呼吸。有些顱腦損傷不嚴(yán)重的患者因?yàn)閾p傷相關(guān)的心肺功能障礙或不能配合行診斷性操作也可能需要?dú)夤懿骞堋?．常合并腹部臟器損傷和骨折，并可能出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，包括：（1）全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥、循環(huán)不穩(wěn)定；（2）形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；（3）ICP持續(xù)增高。3．氣管插管時(shí)可能碰到的問(wèn)題（1）ICP升高；（2）飽胃；（3）頸椎情況不明；（4）氣道情況不明（出血，可能有喉－氣管損傷、顱底骨折）；（5）血容量狀態(tài)不明；（6）患者不合作、躁動(dòng)；（7）低氧血癥。對(duì)于顱腦損傷患者的氣道處理不存在絕對(duì)正確的方案，最好的方案就是衡量各種因素的利弊和病情的緊急程度而采取相應(yīng)措施。麻醉醫(yī)師開(kāi)始時(shí)不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)ICP，保持氣道通暢、確保氣體交換和循環(huán)穩(wěn)定比控制ICP更重要，不能因?yàn)闅夤懿骞軙r(shí)可能出現(xiàn)嗆咳和一過(guò)性高血壓而放棄控制氣道。4．血壓管理對(duì)TBI患者，維持CPP是關(guān)鍵。受到創(chuàng)傷的腦組織喪失腦自主調(diào)節(jié)功能，對(duì)中度低血壓和低血氧都很敏感，應(yīng)積極維持CPP在60～70mmHg。SAH的患者在損傷后2～13天可能出現(xiàn)第二個(gè)CBF降低，這與腦血管痙攣有關(guān)。可使用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺來(lái)提升血壓。5．液體管理ICP高的患者在打開(kāi)硬膜后可能出現(xiàn)心血管虛脫，充分的容量復(fù)蘇可以緩解此并發(fā)癥。液體管理的重要原則是防止血漿滲透壓明顯下降，大量液體復(fù)蘇時(shí)聯(lián)合應(yīng)用不含糖的膠體和晶體