神經(jīng)外科降低住院患者下呼吸道感染發(fā)生率PDCA專案改善項(xiàng)目匯報(bào)書

“優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目”申報(bào)書項(xiàng)目名稱降低神經(jīng)外科住院患者下呼吸道感染發(fā)生率簡介（500字以內(nèi)）一、背景：醫(yī)院感染又稱院內(nèi)感染，是住院病人在醫(yī)院獲得的感染，神經(jīng)外科主要收治腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷等危重患者，僅在20XX年,全年我科室發(fā)生感染病例69例，其中下呼吸道感染42例，占61%（42/69）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%-33%。二、目的：通過改善治療、護(hù)理等各方面進(jìn)行精細(xì)化管理，探討降低神經(jīng)外科住院患者下呼吸道感染發(fā)生率的規(guī)范化治療和護(hù)理措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。三、做法：科室人員通過頭腦風(fēng)暴會(huì)議，展開原因分析，并制定可行的措施，制定具體監(jiān)管和培養(yǎng)規(guī)定并補(bǔ)充修訂護(hù)士績效考核方案,建立CHECKLIST床旁交接班機(jī)制、科室成立氣道管理專科小組，定期督導(dǎo)檢查。建立科室營養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)和監(jiān)管機(jī),將營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)列入科室培訓(xùn)計(jì)劃，并定期進(jìn)行考核。規(guī)范落實(shí)神經(jīng)外科預(yù)防下呼吸道感染集束化管理措施，及時(shí)評(píng)估，縮短臥床時(shí)間，舉辦暖醫(yī)系列活動(dòng)。四、成效：措施實(shí)施前后下呼吸道感染發(fā)生率,由原來的6.79%降低到3.7%。正文項(xiàng)目背景（1000字以內(nèi)）一、改善原因：醫(yī)院感染又稱院內(nèi)感染，是住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染等。我科主要收治腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷等危重患者，僅在20XX年全年發(fā)生感染病例69例，其中下呼吸道感染42例，占61%（42/69）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%-33%。發(fā)生院內(nèi)感染不僅延長患者住院時(shí)間，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的是極大的提高了病死率。二、內(nèi)外部條件：XX市XX醫(yī)院與我院同屬三甲醫(yī)院，其神經(jīng)外科在技術(shù)能力、人員資質(zhì)、消毒設(shè)施、環(huán)境條件、收治疾病種類等方面與我科具有極大相似性，科室成員收集了該院神經(jīng)外科住院患者20XX年下呼吸道感染數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：其20XX年下呼吸道感染發(fā)生率僅為4.2%，而且下呼吸道感染的發(fā)生也具有同樣的季節(jié)性變化特點(diǎn)，非高發(fā)期下呼吸道感染發(fā)生率與我院基本相同，而高發(fā)期下呼吸道感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于我院。三、工作基礎(chǔ)：科室成員在20XX年1月，通過院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集20XX-20XX年我科下呼吸道感染發(fā)生率，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科收治疾病的特點(diǎn)，每年9月至次年3月為疾病高發(fā)期，在疾病高發(fā)期下呼吸道感染生率亦較高，為下呼吸道感染的高發(fā)期。而高發(fā)期下呼吸道感染病例占全年下呼吸道感染病例的78.57%。根據(jù)下呼吸道感染高發(fā)期的季節(jié)性特點(diǎn)，經(jīng)討論分析認(rèn)為通過控制高發(fā)期下呼吸道感染發(fā)生率，即可降低全年下呼吸道感染發(fā)生率。因此，科室將20XX-20XX年我科高發(fā)期下呼吸道感染發(fā)生率進(jìn)行匯總分析，顯示神經(jīng)外科住院患者高發(fā)期下呼吸道感染每年呈遞減趨勢(shì)，年平均降幅為8%，這是通過本科每年采取改進(jìn)措施取得的效果，說明能夠采取干預(yù)措施降低下呼吸道感染發(fā)生率。目標(biāo)（400字以內(nèi)）一、擬達(dá)到的目標(biāo)：通過研究，探討降低神經(jīng)外科住院患者下呼吸道感染發(fā)生率的規(guī)范化治療和護(hù)理措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。使我科室全年下呼吸道感染發(fā)生率降低到5%，符合醫(yī)院要求。二、依據(jù)：我們進(jìn)行了目標(biāo)可行性分析:1.收集20XX年1月通過院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集20XX-20XX年我科下呼吸道感染發(fā)生率數(shù)據(jù),根據(jù)科室收治疾病的特點(diǎn)，每年9月至次年3月為疾病高發(fā)期，在疾病高發(fā)期下呼吸道感染生率亦較高，為下呼吸道感染的高發(fā)期。2.進(jìn)一步對(duì)20XX年高發(fā)期下呼吸道感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，高發(fā)期下呼吸道感染病例占全年下呼吸道感染病例的78.57%。3.為找準(zhǔn)原因，科室20XX年高發(fā)期下呼吸道感染病例按GCS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，GCS評(píng)分＜12分的患者占72.72%，是造成神經(jīng)外科住院患者下呼吸道感染發(fā)生率高的主要原因。認(rèn)為經(jīng)過努力可以將癥結(jié)解決60%。目標(biāo)值測(cè)算：6.79%-6.79%×78.57%×72.72%×60%＝4.46%。工作內(nèi)容和實(shí)施步驟（1000字以內(nèi)）一、開展工作：科室運(yùn)用QC管理方法，20XX年1月至2017年1月，開展QC小組，擬降低神經(jīng)外科下呼吸道感染發(fā)生率，20XX年2月8日-2月19日小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行了多次討論，對(duì)GCS＜12分住院患者下呼吸道感染的可能原因進(jìn)行了分析（如下圖）。共找出7個(gè)末端因素,患者咳嗽反射減弱系原發(fā)病所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后的疾病狀態(tài)，非人為控制，屬不可抗因素，故將其剔除。對(duì)6個(gè)末端因素制定了要因確認(rèn)計(jì)劃表并按計(jì)劃逐一進(jìn)行了確認(rèn).通過要因確認(rèn)，小組得出3個(gè)主要原因：1.科室對(duì)護(hù)理操作監(jiān)管不到位2.科室營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)效果差3.患者臥床時(shí)間長。二、具體操作方案：科室對(duì)3個(gè)末端原因進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，制定對(duì)策實(shí)施表（如下表）序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負(fù)責(zé)人完成日期1科室護(hù)理操作監(jiān)管不到位制定科室具體監(jiān)管考核規(guī)定和?？菩〗M培養(yǎng)計(jì)劃并補(bǔ)充修訂護(hù)士績效考核方案1.科室對(duì)護(hù)理操作監(jiān)管落實(shí)率100%。2.翻身叩背、氣道濕化、吸痰護(hù)理、床頭抬高角度合格率100%1.建立CHECKLIST床旁交接班機(jī)制。2.針對(duì)翻身叩背、吸痰護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)、考核每季度不少于1次3.科室成立氣道管理?？菩〗M，定期督導(dǎo)檢查。4.建立醫(yī)生-護(hù)士、護(hù)士-護(hù)士互評(píng)機(jī)制和醫(yī)護(hù)“一體化”查房模式5.神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房護(hù)士進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸監(jiān)護(hù)室短期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。6.將氣道管理結(jié)果納入科室護(hù)理人員每月績效考核中，責(zé)任到人。吳莉莉何向菊20XX.6.202科室營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)效果差建立科室營養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)和監(jiān)管機(jī)制1.營養(yǎng)支持知識(shí)培訓(xùn)考核覆蓋率100%。醫(yī)師對(duì)于營養(yǎng)知識(shí)相關(guān)內(nèi)容考核合格率100%。2.下呼吸道感染患者營養(yǎng)支持治療規(guī)范率100%。1.將營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)列入科室培訓(xùn)計(jì)劃，并定期進(jìn)行考核。2.定期邀請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并參與醫(yī)護(hù)“一體化”查房。3.納入科室病歷質(zhì)量常規(guī)檢查項(xiàng)目。朱峰20XX.7.253患者臥床時(shí)間長規(guī)范應(yīng)用集束化管理1.臥床時(shí)間減少2.翻身扣背吸痰氣道濕化操作合格率100%3.集束化管理合格率100%1.及時(shí)評(píng)估，縮短臥床時(shí)間。2.舉辦暖醫(yī)系列活動(dòng)。3.制定《神經(jīng)外科預(yù)防下呼吸道感染集束化管理規(guī)定》并落實(shí)。張穎朱峰20XX.7.31根據(jù)對(duì)策實(shí)施表進(jìn)行對(duì)策實(shí)施：（一）建立科室監(jiān)管機(jī)制并制定考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施步驟：1.科室質(zhì)控小組討論，確定將翻身叩背、氣道濕化、吸痰效果三項(xiàng)內(nèi)容以CHECKLIST形式進(jìn)行床頭交接，實(shí)時(shí)監(jiān)管，并利用晨會(huì)及時(shí)反饋。2.科室質(zhì)控小組成員討論，修訂《神經(jīng)外科護(hù)理人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)》，要求將發(fā)現(xiàn)的問題在周質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行匯總分析，與績效考核掛鉤，責(zé)任落實(shí)到人。3.科室成立氣道管理專科小組，由科室副主任參與并擔(dān)任醫(yī)療顧問，明確小組職責(zé)，借此提高科室氣道管理水平。（二）建立科室營養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)和監(jiān)管機(jī)制科室邀請(qǐng)我院營養(yǎng)科肖主任進(jìn)行膳食醫(yī)囑的相關(guān)培訓(xùn)。實(shí)施步驟：1.將營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)列入科室培訓(xùn)計(jì)劃，并定期進(jìn)行考核。2.定期邀請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并參與醫(yī)護(hù)“一體化”查房。3.營養(yǎng)篩查納入科室病歷質(zhì)量常規(guī)檢查項(xiàng)目。（三）規(guī)范落實(shí)神經(jīng)外科預(yù)防下呼吸道感染集束化管理措施實(shí)施步驟：1、借助醫(yī)護(hù)一體化查房時(shí)機(jī)評(píng)估患者臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，購置輔助工具,方便患者使用,減少患者絕對(duì)臥床時(shí)間。啟用《神經(jīng)外科預(yù)防下呼吸道感染集束化管理措施清單》醫(yī)護(hù)共同關(guān)注并執(zhí)行。2、舉行“痰”清說“愛”活動(dòng)明確“痰要清干凈，愛要說出來”活動(dòng)主題，并全員參與。明確”痰清”的標(biāo)準(zhǔn):制定了科室痰液粘稠度的分級(jí)、氣道濕化標(biāo)準(zhǔn).說愛:評(píng)選出護(hù)理能手,并對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。產(chǎn)出和成果（1500字以內(nèi)）一、通過項(xiàng)目改善，科室在以下幾個(gè)方面有了提高1.科室23名護(hù)理操作人員翻身叩背、吸痰護(hù)理操作考核均合格，合格率達(dá)到100%。2.科室現(xiàn)行績效考核方案中對(duì)氣道管理檢查發(fā)現(xiàn)的問題有明確獎(jiǎng)懲規(guī)定，并與護(hù)士績效考核掛鉤，責(zé)任落實(shí)到人，績效考核落實(shí)率100%。3.8名醫(yī)生的營養(yǎng)支持知識(shí)考核合格率100%。4.科室再次抽取20XX年6月25日至20XX年7月24日GCS評(píng)分＜12分營養(yǎng)評(píng)分≥3分的病例19份，檢查營養(yǎng)支持方案執(zhí)行情況。營養(yǎng)支持治療規(guī)范率100%。5.調(diào)查7月1日至30日20例GCS＜12分患者的臥床時(shí)間，措施實(shí)施前后臥床時(shí)間較前的23.04天減少17.9天。6.20XX年7月1日至7月15日小組成員將使用《神經(jīng)外科預(yù)防下呼吸道感染集束化管理措施清單》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤，調(diào)查結(jié)果合格率100%。7.20XX年7月31日所有對(duì)策全部實(shí)施完成。20XX年10月31日小組成員通過醫(yī)院感染系統(tǒng)提取信息，調(diào)查了20XX年8月至10月科室住院患者下呼吸道感染發(fā)生率情況。由改善前6.79%下降到改善后的3.7%。改善前后對(duì)比如下圖：8.鞏固期跟蹤：20XX年11月-2017年1月為本次QC活動(dòng)鞏固期，對(duì)此期間住院患者下呼吸道感染發(fā)生率通過院感系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合對(duì)策實(shí)施前后的數(shù)據(jù)比較住院患者下呼吸道感染發(fā)生率明顯下降，如下圖：二、通過以上工作內(nèi)容改善，科室制定有效措施標(biāo)準(zhǔn)化序號(hào)有效措施標(biāo)準(zhǔn)化形式文件名稱實(shí)施日期1制定科室具體監(jiān)管考核規(guī)定和專科小組培養(yǎng)計(jì)劃并補(bǔ)充修訂護(hù)士績效考核方案完善床旁交接班流程，啟用CHECKLIST進(jìn)行交接班。醫(yī)護(hù)“一體化”查房成立氣道護(hù)理?？菩〗M并短期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)?！渡窠?jīng)外科交接班流程》《神經(jīng)外科查房制