短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展課件

17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展

17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展概念TIA發(fā)作持續(xù)24h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的。大多數(shù)TIA在1h內(nèi)完全消退。TIA持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)：頸動(dòng)脈系為14min，椎基動(dòng)脈系為8min。若癥狀持續(xù)超過1h，則僅有14%的TIA在24h內(nèi)恢復(fù)。超過1h的TIA應(yīng)按“急性缺血性卒中處理”。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展治療現(xiàn)狀方法多樣，大多數(shù)現(xiàn)有的指南已多年沒有更新。美國國會(huì)卒中學(xué)會(huì)牽頭，對(duì)現(xiàn)有各個(gè)指南中的數(shù)百條建議進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后，制定出53條較為滿意的新指南。我國腦血管病防治指南于2004年編寫，2005年衛(wèi)生部通知印發(fā)推廣使用。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展證據(jù)級(jí)別4級(jí)：證據(jù)來自以下研究：（1）描述性研究，包括橫斷面研究、病例研究及個(gè)案報(bào)道和生態(tài)學(xué)研究；（2）應(yīng)用歷史對(duì)照的隊(duì)列研究；（3）專家觀點(diǎn)；（4）標(biāo)準(zhǔn)治療。1級(jí)：證據(jù)來自結(jié)果一致，偏倚小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。2級(jí)：證據(jù)來自三類研究：（1）結(jié)果不一致的RCT；（2）非隨機(jī)分組的對(duì)照研究；（3）RCT的次要終點(diǎn)結(jié)果；3級(jí)：證據(jù)來自兩類研究：（1）觀察性研究，包括設(shè)有同期對(duì)照的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究；（2）RCT中從目標(biāo)人群泛化而來的結(jié)果。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展初步處理措施建議住院治療（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)）1）．首次發(fā)作TIA的應(yīng)在24h~48h內(nèi)住院治療，便于對(duì)癥狀反復(fù)的患者早期溶栓及其他治療，并進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。2）．進(jìn)行性TIA或癥狀持續(xù)1h以上者。3）．病程在1周以內(nèi)的TIA。4)．TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50%且已引起癥狀，有潛在心源性栓子（如房顫），有高凝狀態(tài)者。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展初步處理措施建議臨床評(píng)估或檢查

1）．病程在1周以內(nèi)的TIA應(yīng)在就診當(dāng)天進(jìn)行影像學(xué)檢查：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接受超聲檢查（證據(jù)3級(jí)）。2）．對(duì)住院的可疑TIA，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行檢查（CT、MR、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲），最多不超過48h。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展初步處理措施建議評(píng)估建議1）．一級(jí)評(píng)估：包括神經(jīng)、心血管和放射學(xué)，如心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)及肌酐、快速血糖及血脂等。2）．影像學(xué)：TIA只是臨床診斷，CT、CTA、MR、MRA則可顯示梗死灶和閉塞的血管。建議行上述檢查，以便和其他類型的TIA相鑒別。（證據(jù)4級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展初步處理措施建議3）．頸動(dòng)脈成像：頸動(dòng)脈多普勒超聲有助于發(fā)現(xiàn)TIA的病因，以及對(duì)有可能行手術(shù)或血管腔內(nèi)治療的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變者進(jìn)行篩查。（證據(jù)3級(jí)）對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的病人，多普勒超聲僅作為已確診頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前檢查。（證據(jù)3級(jí)）4）．心臟評(píng)估：對(duì)45歲以下的TIA未能查出病因，同時(shí)懷疑TIA有可能是心源性栓子引起時(shí)，建議行：經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以明確有無右向左分流。（證據(jù)4級(jí)）17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議1．非心源性栓子所致的TIA:：原則：應(yīng)立即長期抗血小板治療。（證據(jù)1級(jí)）。1）．阿斯匹林：首選。50mg/d和雙嘧達(dá)莫200mg/次，2次/d聯(lián)合治療。（證據(jù)1級(jí)）。我國指南建議：大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林，推薦劑量為50~150mg/d；也可使用小劑量阿司匹林25mg加潘生丁緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議2）．不建議口服抗凝藥用于治療非心源性栓子所致的TIA，因腦出血的危險(xiǎn)性較高。指南建議：對(duì)頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。3）．對(duì)已服阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致的TIA患者，建議口服氯吡格雷75mg/d或聯(lián)用阿司匹林25mg/次，2次/d和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg/次，2次/d.（證據(jù)3級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議4）．初次噻吩并吡啶衍生物治療者，應(yīng)選氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且對(duì)于檢測的要求也較小。5）．當(dāng)非心源性栓子所致的TIA不能耐受阿司匹林單獨(dú)治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時(shí)，可首選氯吡格雷（證據(jù)4級(jí)）。指南建議：有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議2．心源性栓子所致TIA：1）持續(xù)性或陣發(fā)性房顫者（瓣膜病或非瓣膜?。┤舭l(fā)生心源性栓子所致TIA，應(yīng)長期口服抗凝藥。目標(biāo)（國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR）應(yīng)控制于2.5（2.0~3.0）。對(duì)該藥禁忌者可服阿司匹林。指南建議：對(duì)房顫者推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議2）．非瓣膜病房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA僅在不能用抗凝藥時(shí)，才建議用阿斯匹林，325mg/d。對(duì)阿司匹林不能耐受時(shí)可用氯吡格雷，75mg/d.（證據(jù)1級(jí)）。3）．抗凝藥不應(yīng)用于竇性心律的TIA患者（1級(jí)），除非該患者有陣發(fā)性房顫、房撲、近期心梗、機(jī)械瓣膜、二尖瓣狹窄、心內(nèi)附壁血栓或嚴(yán)重?cái)U(kuò)張型心肌病而有發(fā)生心源性栓塞的危險(xiǎn)（證據(jù)4級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議4）．二尖瓣脫垂若以往有過TIA，建議抗血小板治療。（證據(jù)3級(jí)）。5）．與卵圓孔未閉相關(guān)的TIA，若沒有抗凝治療指征，建議抗血小板治療。6）．瓣膜置換術(shù)后已接受合適抗凝治療的患者，若發(fā)生TIA，建議聯(lián)合口服抗凝藥和阿司匹林（81mg/d）或雙嘧達(dá)莫（證據(jù)3級(jí)）。7）．病程在1周內(nèi)的TIA若同時(shí)存在不穩(wěn)定型心絞痛，則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）和阿斯匹林（75mg~100mg/d）。（證據(jù)1級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議8）．有TIA病史并擬行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)前只要沒有禁忌證，都應(yīng)接受阿司匹林治療（50mg~325mg/d）。（證據(jù)2級(jí)）。9）．應(yīng)了解患者輔助用藥情況：注意草藥的毒性，如野甘菊、大蒜、白果、生姜、人參可能會(huì)改變出血時(shí)間而不能與華法令配伍使用，貫葉連翹則可降低血地高辛水平，促進(jìn)華法令代謝。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展內(nèi)科治療建議3．降纖藥物：指南建議：如纖維蛋白原含量明顯增高或頻繁發(fā)作者可考慮17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展外科治療建議

1．頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：是治療頸動(dòng)脈狹窄性疾病的重要手段1）．建議手術(shù)：對(duì)于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動(dòng)脈缺血事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄為70%~90%的患者是有益的。對(duì)有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血可能也有益。（證據(jù)1級(jí)）。與指南基本相似。2）．不適于手術(shù)：同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄<50%的頸動(dòng)脈區(qū)TIA患者。（證據(jù)1級(jí)）。2．顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)：一般不建議。（證據(jù)1級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展危險(xiǎn)因素控制建議

糖尿?。航ㄗh空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L）.（證據(jù)3級(jí)）。指南建議：血糖超過11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，降血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1-2小時(shí)監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制后，通常需要給予胰島素維持。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展危險(xiǎn)因素控制建議

高血壓：只要沒有癥狀性低血壓，TIA患者都要接受降壓治療。降壓藥應(yīng)與抗凝藥、降脂藥和降糖藥等一起使用。一般發(fā)病后7~14天應(yīng)用降壓藥較為合適（證據(jù)1級(jí)）。指南建議：TIA患者的血壓一般不會(huì)過高，多不需進(jìn)行降壓治療。但在TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，使血壓降至可耐受的最低水平。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展危險(xiǎn)因素控制建議

膽固醇：大多數(shù)TIA患者都建議接受他訂類藥物治療。LDL-C水平應(yīng)低于100mg/dl。(證據(jù)3級(jí))。心血管危險(xiǎn)：因?yàn)門IA患者合并心臟病的機(jī)率較大，因此應(yīng)積極治療一些潛在的心臟病。（證據(jù)1級(jí)）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展危險(xiǎn)因素控制建議

生活方式：（證據(jù)3級(jí)）

1）．均應(yīng)戒煙。

2）．減輕體重。體重指數(shù)〉25kg/m2的TIA患者鼓勵(lì)