創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷物理性致傷因子化學(xué)性致傷因子放射性致傷因子致傷因子13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

溫度高溫—燒傷低溫—冷傷物理性致傷因子

機(jī)械動(dòng)力（車禍，高空墜落等）——臟器損傷，血管破裂，骨折及關(guān)節(jié)脫位等。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

生物因子微生物致病菌化學(xué)性致傷因子

化學(xué)因子如：芥子氣13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷放射性致傷因子輻射傷核泄漏13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

定義(definition)創(chuàng)傷（trauma）：是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的重要性:

引用著名外科學(xué)家裘法祖教授的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí).創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都相當(dāng)多見。戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，戰(zhàn)傷的發(fā)生環(huán)境、損傷種類和處理方法等，與平日的創(chuàng)傷有所不同。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷社會(huì)進(jìn)步→創(chuàng)傷有增無減心臟疾病惡性腫瘤腦血管疾病創(chuàng)傷（第四位死亡原因）13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷第一節(jié)創(chuàng)傷概論13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷的分類(classification)

一.按致傷原因區(qū)分:

1.刃器傷——刺傷、切割傷等

2.鈍性暴力——挫傷、擠壓傷等3.切線動(dòng)力——擦傷、撕裂傷等

4.火器傷——子彈、彈片5.沖擊傷——高壓氣浪13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷的分類(classification)

一.按致傷原因區(qū)分:

6.燒傷——高溫

7.冷傷——低溫8.毒劑傷——生化武器

9.核放射傷——核泄露，核戰(zhàn)爭(zhēng)

10.復(fù)合傷——多種因素所致13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的分類(classification)二.按受傷部位、組織器官區(qū)分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的分類(classification)三.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:

1.閉和性創(chuàng)傷(closedinjury)2.開放性創(chuàng)傷(openinjury)

非常重要13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷閉和性創(chuàng)傷挫傷，扭傷擠壓傷，震蕩傷閉合性骨折及關(guān)節(jié)脫位閉合性內(nèi)臟損傷13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷開放性創(chuàng)傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。根據(jù)傷道類型分：貫通傷、盲管傷、反跳傷。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷第一節(jié)創(chuàng)傷的病理生理一.炎癥與免疫反應(yīng)1.創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng).

a.時(shí)間:傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)

b.病理變化:血液

創(chuàng)傷→人體細(xì)胞受損，組織裂隙內(nèi)有

血凝塊（2-3h脫落細(xì)胞周圍組織就會(huì)發(fā)生炎癥）

小血管收縮→擴(kuò)張通透性增加→血漿,血細(xì)胞滲出.

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷c.臨床表現(xiàn):局部紅腫熱痛炎癥的反應(yīng)：是由于損傷組織產(chǎn)物或者加以細(xì)菌毒素等，激起的有關(guān)的介質(zhì)：緩激肽；補(bǔ)體碎片（C3a’C5a）、組織胺、白介素（IL）

細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。d.創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用:積極作用：滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架。中性粒細(xì)胞對(duì)抗侵入傷口的細(xì)菌，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞可清楚顆粒、加強(qiáng)免疫監(jiān)視13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷損傷作用:大量滲出→血容量下降→組織壓↓→血循環(huán)受阻→組織碎片入血→損傷其他器官。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

代謝變化

免疫功能變化

412313創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷體溫反映傷后常有發(fā)熱，為一部分炎癥介質(zhì)作用于體溫中樞的效應(yīng)。并發(fā)感染時(shí)體溫明顯升高；深度休克時(shí)體溫降低13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化機(jī)體開始自我保護(hù)的應(yīng)激反應(yīng)1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應(yīng)激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷心血管功能調(diào)節(jié)兒茶酚胺動(dòng)員體內(nèi)能量13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷2.下丘腦-垂體系統(tǒng):

包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷(1)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng):

傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于:a使血糖升高b脂肪分解產(chǎn)生能量c減輕炎癥損害13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷2.下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)創(chuàng)傷后低血容量抗利尿激素ADH↑腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加維持循環(huán)血量13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化

a.傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病

b.脂肪是傷后最主要的能源.

c.嚴(yán)重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng),負(fù)氮平衡.

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染

開放性創(chuàng)傷帶有細(xì)菌污染，加以免疫功能降低，容易發(fā)生感染。閉合性創(chuàng)傷如果累及消化道、呼吸道，也容易發(fā)生感染。

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的并發(fā)癥休克

失血、神經(jīng)系統(tǒng)受強(qiáng)烈刺激、感染。缺血－再灌注損害及組織發(fā)生細(xì)胞凋亡，可導(dǎo)致多器官功能不全綜合征（MODS）13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征常見于多發(fā)骨折，主要病變部位是肺、腦等。肺脂肪栓塞導(dǎo)致肺通氣障礙及呼吸功能不全。腦脂肪栓塞引起昏迷、意識(shí)障礙。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷的組織修復(fù)(Tissuerepair)

理想地創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

一.組織修復(fù)的基本過程:大致經(jīng)歷三個(gè)階段

a局部炎癥反應(yīng).b組織增殖分化和肉芽組織形成.c組織塑性.

13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷1.局部炎癥反應(yīng)階段:

⑴時(shí)間:傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天.⑵主要改變:血液凝固,炎細(xì)胞滲出，纖維蛋白附加其間.⑶意義:清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ).13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

2.組織增殖分化和肉芽組織形成階段(granulation)⑴時(shí)間:傷后24-48小時(shí)。⑵主要變化:一部分基底細(xì)胞向缺損區(qū)移行,成纖維細(xì)胞增生,血管形成(毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng))。⑶意義:填補(bǔ)修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織。13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

3.組織塑性－傷口收縮和瘢痕形成

⑴時(shí)間:傷后3-5天⑵主要變化:a起初,收縮時(shí)類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(yīng)(pursestringeffect)b最后傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮,“牽拉”效應(yīng)(pulleffect)⑶結(jié)局:轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織.13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷感染

異物存留或失活組織過多血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身性因素不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷傷口愈合類型分為:一期愈合二期愈合13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷傷口愈合類型a創(chuàng)口小,不感染,組織破壞少

b經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對(duì)合,炎癥反應(yīng)輕

c表皮再生,少量肉芽組織

d瘢痕少一期愈合13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷一期愈合—組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主13創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷傷口愈合類型二期愈合

a傷口大,壞死組織多,伴有感染.