心功能不全課件

14心功能不全心功能不全14心功能不全14心功能不全●心功能不全（cardiacinsufficiency)●心力衰竭（heartfailure)----泵衰竭充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)心肌衰竭(myocardialfailure)14心功能不全心力衰竭（heartfailure)※在各種致病因素作用下，心臟收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，不能滿足機(jī)體代謝需要的病理過程。14心功能不全內(nèi)容提要·病因、誘因和分類·機(jī)體的代償活動(dòng)·發(fā)病機(jī)制·器官功能代謝變化·防治原則14心功能不全第一節(jié)心衰的原因、誘因與分類Causes、PrecipitatingandClassification14心功能不全一原因（Causes）心肌損害負(fù)荷過度心肌病變能量障礙壓力負(fù)荷容量負(fù)荷14心功能不全1.感染2.水、電、酸堿代謝紊亂3.心律失常4.妊娠與分娩二誘因（Precipitating）

●發(fā)熱代謝率↑●HR↑●內(nèi)毒素抑制心肌舒縮●呼吸道感染加重右室壓力負(fù)荷●酸中毒●高血鉀心室充盈不足→心輸出量下降 ●疼痛 ●精神緊張 ●高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)14心功能不全輕度中度重度急性慢性三分類（Classification）

病情 病程14心功能不全低輸出量性高輸出量性

心輸出量正常CO14心功能不全左心衰竭

部位舒縮功能

右心衰竭 全心衰竭 收縮性衰竭舒張性衰竭14心功能不全第二節(jié)機(jī)體的代償活動(dòng)14心功能不全心臟代償 心外代償

心率加快

心臟擴(kuò)張 心肌肥大血容量增加血液重分布組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)紅細(xì)胞增多14心功能不全機(jī)制：反射性交感神經(jīng)興奮代償意義：

心輸出量=每搏量′心率

心率>180次/分，無代償意義！心臟代償

1.心率加快心率加快心臟擴(kuò)張心肌肥大

快捷、有效、不經(jīng)濟(jì)14心功能不全正常：1.7-2.1最適初長(zhǎng)度：2.2初長(zhǎng)度：>2.2心臟代償心率加快心臟擴(kuò)張

心肌肥大2.心臟擴(kuò)張14心功能不全TheFrank-StarlingMechanism在一定范圍內(nèi)，心肌的收縮力與心肌纖維的初長(zhǎng)度成正比。14心功能不全緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張，有代償作用。肌源性擴(kuò)張：不伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張，無代償意義。14心功能不全

心臟代償3.心肌肥大心率加快

心臟擴(kuò)張

心肌肥大最經(jīng)濟(jì)、持久、有效14心功能不全離心性心肌肥大向心性心肌肥大明顯薄串聯(lián)容量拉長(zhǎng)不明顯厚并聯(lián)壓力增粗負(fù)荷肌纖維增生方式室壁心腔擴(kuò)張14心功能不全心臟 心外

心率加快

心臟擴(kuò)張 心肌肥大血容量增加血液重分布組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)紅細(xì)胞增多14心功能不全1.血容量增加心外代償RAAS系統(tǒng)ADHPGI2PGE214心功能不全2.血流重分布14心功能不全線粒體數(shù)目增加；呼吸鏈中細(xì)胞色素氧化酶活性增強(qiáng)糖酵解過程增強(qiáng)；肌紅蛋白含量增多3.組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)14心功能不全4.紅細(xì)胞增多：心衰缺氧刺激骨髓造血RBC↑

類型?有利：攜氧能力↑不利：血粘度↑；后負(fù)荷↑14心功能不全第三節(jié)心衰的發(fā)病機(jī)制14心功能不全正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)粗肌絲：肌球蛋白細(xì)肌絲：肌動(dòng)蛋白 向肌球蛋白 肌鈣蛋白

1.肌節(jié)2.鈣離子3.ATP收縮蛋白 調(diào)節(jié)蛋白14心功能不全14心功能不全14心功能不全◆心肌收縮性減弱◆心室舒張功能異?！粜呐K各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心衰的發(fā)病機(jī)制14心功能不全心肌結(jié)構(gòu)的破壞心肌能量代謝紊亂心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌收縮性減弱的具體機(jī)制:14心功能不全（1）心肌細(xì)胞壞死(necrosis)（2）心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis)氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、鈣失穩(wěn)態(tài)、線粒體功能異常1.心肌結(jié)構(gòu)的破壞：嚴(yán)重心肌梗塞、心肌炎和心肌病……14心功能不全能量產(chǎn)生能量?jī)?chǔ)存能量利用乙酰草酰琥珀CoA乙酸酸

CPATPADP Pi

Actin Actin + Myosin

2+Caf

2+

Cab

2.心肌能量代謝障礙脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸

CO2

O2H2O做功Ca2+去極化14心功能不全（1）能量生成障礙心肌缺血、缺氧多種能源物質(zhì)ATP↓缺O(jiān)2缺VitB114心功能不全磷酸肌酸激酶ATP（2）能量?jī)?chǔ)存障礙

磷酸肌酸(CP)

肌酸磷酸肌酸激酶活性↓；線粒體結(jié)構(gòu)改變

儲(chǔ)能的CP↓14心功能不全（3）能量利用障礙

心臟負(fù)荷過重 心肌過度肥大肌球蛋白頭部ATP酶活性下降化學(xué)能機(jī)械能肌球蛋白ATP酶14心功能不全活性組成aaabbb最高較低最低肌球蛋白同工酶比較V1V2V314心功能不全肌球蛋白ATPase活性降低14心功能不全3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙※正常心肌興奮-收縮耦聯(lián)14心功能不全興奮-收縮偶聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)Ca2+處 理功能ˉCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙Ca2+內(nèi)流ˉ14心功能不全（1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙：心肌ATP↓，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱復(fù)極化:肌漿網(wǎng)攝取儲(chǔ)存的Ca2+↓興奮:Ca2+釋放減少14心功能不全H+

Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白

Ca2+

肌漿網(wǎng)H+濃度增加Ry-受體

Ry-受體減少14心功能不全電壓依賴型Ca2+通道：受膜電位調(diào)節(jié)受體操縱型Ca2+通道：受膜上β-受體和激素調(diào)節(jié)酸中毒時(shí)跨膜電位降低，阻礙電壓依賴型Ca2+通道開放肥大心肌β受體密度降低，受體操縱型Ca2+通道開放障礙。（2）胞外Ca2+內(nèi)流障礙：14心功能不全（3）肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙：H+使肌漿網(wǎng)與Ca2+親和力↑,除極時(shí)Ca2+釋放緩慢酸中毒H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位點(diǎn)K+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)14心功能不全4.心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)

分子肌球蛋白頭部比例減小,ATP酶活性下降。

細(xì)胞細(xì)胞表面積增加相對(duì)↓,質(zhì)膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降；線粒體數(shù)目相對(duì)↓

組織Cap分布稀疏，冠脈微循環(huán)障礙器官

心肌交感N分

布稀疏，去甲 腎上腺素含量 減少。14心功能不全14心功能不全◆心肌收縮性減弱◆心室舒張功能異?！粜呐K各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)14心功能不全鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能降低心室順應(yīng)性下降心室舒張功能異常14心功能不全1.Ca2＋復(fù)位延遲

心肌缺血、缺氧等胞漿Ca濃度下降緩慢

ATP↓鈣外排減少

酸中毒鈣泵活性↓，肌質(zhì)網(wǎng)攝取鈣的能力↓14心功能不全收縮：肌球蛋白－肌動(dòng)蛋白ATP舒張：肌球蛋白＋肌動(dòng)蛋白2.肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙14心功能不全肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體ATP缺乏肌球蛋白＋肌動(dòng)蛋白心臟舒張功能障礙14心功能不全3.心室舒張勢(shì)能降低14心功能不全4.心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性:心室在單位壓力變化下所發(fā)生的容積改變（dV/dp)心室僵硬度:dp/dV14心功能不全心室順應(yīng)性下降：室壁厚、硬、壓如：水腫、間質(zhì)增生、纖維化、心包填塞14心功能不全14心功能不全◆心肌收縮性減弱◆心室舒張功能異常◆心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)14心功能不全（三）心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)：心肌梗死；心肌炎；心肌病……心臟各部分的活動(dòng)在空間、時(shí)間上不協(xié)調(diào)心輸出量↓14心功能不全14心功能不全14心功能不全三方面的表現(xiàn)：第四節(jié)機(jī)體的主要功能代謝變化14心功能不全一、心血管系統(tǒng)的變化

1.心功能改變：心力儲(chǔ)備降低（最早） 心輸出量ˉ

心臟指數(shù)ˉ

射血分?jǐn)?shù)ˉ

心室壓力最大變化速率ˉ2.動(dòng)脈血壓的變化：急性：BPˉˉ

慢性：BP不降低3.靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高。14心功能不全左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺水腫二、呼吸系統(tǒng)的變化14心功能不全臨床表現(xiàn):呼吸困難1.勞力性呼吸困難(exertionaldyspnea)14心功能不全2.端坐呼吸(Orthopnea)機(jī)制：平臥時(shí)，下肢血液回流增多，肺淤血加重平臥時(shí)，膈肌上移，影響肺擴(kuò)張3.夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制：平臥導(dǎo)致肺淤血加重、肺擴(kuò)張受限 夜間迷走神經(jīng)興奮性較高，支氣管收縮 入睡后呼吸中樞敏感性下降14心功能不全

右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)瘀血，可引起胃腸、肝功能障礙,可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。三、消化系統(tǒng)的變化腎血流量↓→腎功能障礙→少尿四、泌尿系統(tǒng)的變化