股骨頭壞死臨床診療指南

股骨頭壞死臨床診療指南1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范—關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊》中華醫(yī)學(xué)會編著2【診斷】因髖部骨折／脫位、減壓病、放射治療或并發(fā)于多種內(nèi)外科疾病而導(dǎo)致股骨頭主要血循環(huán)障礙所致，有時壞死病因不明?？赡芘c血管側(cè)支循環(huán)差、導(dǎo)致微細損傷、勞損或不明原因的梗死、骨髓內(nèi)壓升高有關(guān)。病理表現(xiàn)主要為骨壞死與壞死后的修復(fù)。1．臨床表現(xiàn)本病多見于30～50歲，男性多見，約50%病例為雙側(cè)發(fā)病。主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限和跛行。疼痛可為急性劇痛或慢性鈍痛。有的局限于髖部，有的還放射到膝關(guān)節(jié)。功能受限最初較輕，以后則逐漸加重。功能受限最初因肌肉保護性痙攣所致，后期則由于關(guān)節(jié)退行性變。跛行則與疼痛和畸形有關(guān)。后期有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。查體表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能受限，尤以外展、內(nèi)旋受限明顯?！?”字征陽性。2．檢查(1)X線片必須采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判斷股骨頭是否全部壞死，因其可補充前后位因髖臼重疊而顯示不清的不足oX線片改變一般遲于組織學(xué)改變約兩年，而且不易區(qū)分骨壞死和骨修復(fù)D壞死常發(fā)生在股骨頭的前、上節(jié)段，相當于在站立時股骨頭的負重部分。在早期，關(guān)節(jié)下方可見1～2mm寬的透明帶即所謂新月征。壞死骨多呈圓錐形，其基底向關(guān)節(jié)面，其尖端指向股骨頭中心。壞死骨呈不規(guī)則疏松及致密。錐形并不經(jīng)常出現(xiàn)，梭形或半月形能見到。在死骨的下方為一層新骨大量生成的致密區(qū)。死骨受壓后，關(guān)節(jié)面塌陷，死骨被壓擠向股骨頭中心。此種股骨頭雖經(jīng)修復(fù)和重建，但已不呈球形。軟骨裂縫雖經(jīng)纖維軟骨修復(fù)，關(guān)節(jié)面已不光滑。后期，嚴亙的關(guān)節(jié)退行性改變已不可避免。(2)同位素掃描：多表現(xiàn)為患髖出現(xiàn)熱區(qū)，如發(fā)現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。(3)MRI可早期顯示骨壞死改變，可以分為五期：o期：患者無自覺癥狀，X線無表現(xiàn)，在MRI的T2加權(quán)像上出現(xiàn)“雙線征”，且p負重區(qū)出現(xiàn)外圍低信號環(huán)繞內(nèi)。圈高信號，外圍的低信號為反應(yīng)性增生的骨小梁，高信號為間質(zhì)反應(yīng)區(qū)肉芽組織充血水腫。I期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在Tl加權(quán)像上負重區(qū)顯示線樣低信號，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為局限性高信號或¨雙線征”。Ⅱ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在Tl加權(quán)像上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低的新月形不均勻信號的壞死區(qū)。Ⅲ期：股骨頭開始變形，軟骨塌陷，新月體形成，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上為帶狀低信號區(qū)；T2加權(quán)像上，由于關(guān)節(jié)液充填骨折線呈高信號。Ⅳ期：關(guān)節(jié)軟骨徹底被破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴退行性改變。3股骨頭缺血性壞死的臨床分期(1)Ficat將股骨頭缺血性壞死分為四期：①I期：骨小梁正常或輕度疏松，股骨頭光滑，關(guān)節(jié)間隙無改變；②Ⅱ期：骨小梁疏松與致密相間，關(guān)節(jié)間隙及股骨頭的輪廓尚屬正常；③Ⅲ期：股骨頭塌陷，死骨可游離，關(guān)節(jié)間隙尚正常；④Ⅳ期：股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼呈退行性改變。(2)ARCO分期：將股骨頭缺血性壞死分為O期至終末期：①O期：骨的活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，其他所有檢查均正常。②I期：骨掃描陽性或MRI檢查陽性，或兩者均呈陽性。根據(jù)股骨頭受累的位置，病變再分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。如股骨頭受累<15%；股骨頭受累l5%～30%；股骨頭受累>30%o③Ⅱ期：X線片呈現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀表現(xiàn)、骨硬化、囊性變及骨質(zhì)疏松），X線片及CT片上見股骨頭塌陷，骨掃描及MRI檢查呈陽性，髖臼無改變。根據(jù)股骨頭受累的位置，病變細分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。如股骨頭受累<15%；股骨頭受累l5%～30%；股骨頭受累>30%0④Ⅲ期：新月征，根據(jù)股骨頭受累位置，病變可細分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。新月征5%或股骨頭塌陷<2rrirr19新月征15%～30%，股骨頭塌陷2～4mm；新月征>30%，股骨頭塌陷>4mmo⑤Ⅳ期：X線片顯示股骨頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅。⑥V期：關(guān)節(jié)完全毀損。4【治療】1．非手術(shù)療法病變早期，可采用非手術(shù)療法。停用激素、戒煙酒，4～6個月內(nèi)避免負重，以后亦虛避免激烈活動和持重。理療、中藥治療等有助于緩解癥狀。2．手術(shù)療法在股骨頭塌陷前的早期患者可考慮股骨頭鉆孔減壓和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。對于有部分關(guān)節(jié)面壞死塌