醫(yī)院培訓(xùn)課件：《斷指再植的護(hù)理》

斷指再植的護(hù)理

右手小指掌側(cè)皮膚軟組織在毀損傷清創(chuàng)術(shù)+動(dòng)脈神經(jīng)吻合術(shù)左手拇指套脫傷清創(chuàng)再植術(shù)右手掌離斷傷右手掌清創(chuàng)+斷掌再植術(shù)概述急救護(hù)理功能鍛煉斷指再植的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理健康宣教目錄概述

斷指(趾)再植是把完全或不完全斷離的指體,在光學(xué)放大鏡的注視下,采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)等一系列外科手術(shù),將肢體重新縫合回原位,恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)手術(shù)。1.按肢體離斷的程度分類(lèi)：

(1)完全離斷：遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者

(2)不完全離斷：肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）

2.按肢體損傷的性質(zhì)分類(lèi)：

(1)整齊離斷傷。如銳器切割鋸傷的離斷肢體、創(chuàng)面整齊，沒(méi)有嚴(yán)重的軟組織挫傷和缺損。

(2)不整齊離斷傷。多由于機(jī)械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷，組織損傷嚴(yán)重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植肢體。3.按致傷的原因分：切割傷，撕脫傷，壓砸傷等。概述急救護(hù)理功能鍛煉斷指再植的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理健康宣教

急救處理

1.患者的護(hù)理：首先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無(wú)休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應(yīng)以搶救生命為主。指體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如指殘端有搏動(dòng)性出血，現(xiàn)場(chǎng)如有條件，可用止血鉗夾住血管斷端，但不可鉗夾血管過(guò)多，以利血管吻合；用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時(shí)間，每小時(shí)放松1次；如有多處骨折，應(yīng)固定好患肢，防止再次造成血管損傷；保持離斷指體干燥，切忌用任何液體浸泡；較大的肢體斷離，失血量多，現(xiàn)場(chǎng)初步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院，途中應(yīng)注意平臥、保暖、抗休克等措施，并建立靜脈通路，必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察患者的全身情況、局部滲血、指端皮溫皮色、血供、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等。

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急救處理

2.斷離指體的保存：冷藏保存斷指，快速轉(zhuǎn)運(yùn)。指體用清潔布類(lèi)包裹，外用塑料袋，周?chē)帽鶋K，忌將斷離指體直接浸泡在冰塊或冰水中。

3.斷指再植的時(shí)限：指在常溫下，患指離斷至重建血循環(huán)的時(shí)間，即熱缺血時(shí)間，一般不超過(guò)6小時(shí)，如氣溫低或經(jīng)過(guò)冷藏，則相延長(zhǎng)時(shí)限，所以再植的時(shí)限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷指保存方法等條件有關(guān)。概述急救護(hù)理功能鍛煉斷指再植的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理健康宣教

術(shù)前護(hù)理

1.積極配合醫(yī)生完成各項(xiàng)術(shù)前檢查：采集血液標(biāo)本、DR、心電圖、

彩超等。

2.提前戴好腕帶，更換好手術(shù)衣，去除假牙、首飾、手表等金屬物品。

3.做好皮膚、術(shù)中藥物等準(zhǔn)備。

4.術(shù)前健康宣教。

02局部護(hù)理01全身護(hù)理03抗生素的應(yīng)用04有關(guān)抗凝藥物的應(yīng)用05疼痛護(hù)理

術(shù)后護(hù)理

病室準(zhǔn)備：患者術(shù)后置于單人病室，以便于消毒隔離，防止交叉感染，室溫保持在20--24℃，濕度50%--60%，房間定時(shí)通風(fēng)消毒，紫外線每日照射2次，物表及地面用1：1000新潔爾滅溶液或0.5--1%消毒靈溶液擦拭。避免冷刺激，禁煙，保持病室安靜，限制探視。、冷刺激，禁煙避免06再植指體的功能恢復(fù)術(shù)后護(hù)理（一）全身護(hù)理

病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷和手術(shù)，失血較多，根據(jù)病情需要輸血，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏及周?chē)?xì)血管的充盈程度，監(jiān)測(cè)體溫，采集血常規(guī)標(biāo)本檢查，關(guān)注紅細(xì)胞壓積，必要時(shí)用中心靜脈壓測(cè)定，以便及時(shí)給予正確的措施。

術(shù)后護(hù)理（二）局部的護(hù)理1.臥位?；颊咭似脚P位，患肢適當(dāng)提高，也可將再植肢體置于床邊特別小木桌，上鋪無(wú)菌巾，用護(hù)架遮蓋。

2.固定?；贾梅罅匣蚴嗤型咨乒潭ǎ灰诉^(guò)緊，觀察血液循環(huán)，注意防止患者入睡后移動(dòng)肢體，使血管受壓痙攣。

3.觀察。定時(shí)觀察肢體皮色、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況并做記錄。動(dòng)脈供血不足時(shí)表現(xiàn)為再植的肢體末端蒼白，指腹癟陷，皮膚彈性消失，皺紋加深，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈回流受阻時(shí)則表現(xiàn)為末端皮膚色澤青紫、腫脹，皮膚水皰，皮溫下降，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短，針刺指端出血呈紫色，血循環(huán)障礙出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；分析判斷發(fā)生的原因，檢查肢體有無(wú)包扎過(guò)緊，皮膚綜合張力是否過(guò)大，皮下有否血腫等，一般可拆除縫線，引流積血，降低肢體內(nèi)張力，同時(shí)給予低分子右旋糖酐、罌栗堿、妥拉蘇林等高凝解痙藥物，局部保溫，經(jīng)過(guò)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，必需盡量做手術(shù)探查，肢體腫脹時(shí)可將肢體抬高，用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，中藥皮硝外敷，白蛋白靜脈滴注，高壓氧對(duì)改善肢體的供氧狀況，促使靜脈回流也有較好的效果。

術(shù)后護(hù)理（二）局部的護(hù)理4.定時(shí)定點(diǎn)皮溫測(cè)定。測(cè)溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行，避免誤差，測(cè)溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對(duì)照，斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1℃左右，若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，正確處理。

5.TDP的應(yīng)用。術(shù)后用TDP照射再植指體，燈距為33--50cm，使局部血管擴(kuò)張。

術(shù)后護(hù)理血運(yùn)觀察：

術(shù)后24—72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高峰期，術(shù)后24小時(shí)尤為多見(jiàn)。因此1—2小時(shí)應(yīng)觀察一次。再植指的局部觀察

指體顏色皮溫

毛細(xì)血管反應(yīng)指腹張力指端側(cè)方小切口放血

術(shù)后護(hù)理動(dòng)、靜脈危象（護(hù)理觀察重點(diǎn)）

項(xiàng)目顏色溫度指腹張力毛細(xì)血管充盈時(shí)間小切口放血實(shí)驗(yàn)正常指體紅潤(rùn)32℃以上稍腫脹、彈性好、皮紋正常、張力同健側(cè)或高于健側(cè)1-2s鮮紅血液，數(shù)分鐘自行停止動(dòng)脈危象蒼白突然降低3度以上指腹張力低，手指萎癟、皮紋加深痙攣：時(shí)間延遲栓塞：消失痙攣：滲血緩慢或不滲血栓塞：滲血緩慢且呈暗紫色靜脈危象紫暗突然增高3度以上指腹張力明顯增高、指腹飽滿(mǎn)、皮紋變淺或消失、極度腫脹回流不暢：時(shí)間加快栓塞：消失回流不暢：快速流出，由紫紅變鮮紅栓塞：流出暗紅色，量少；后流出血漿樣液

術(shù)后護(hù)理（三）抗生素的應(yīng)用

傷口感染可致血管吻合口裂開(kāi)、出血，影響再植指體的成活率，嚴(yán)重者可危及患者生命，預(yù)防感染的主要措施是嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底清創(chuàng)，圍手術(shù)期合理運(yùn)用抗生素，作創(chuàng)面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，提示有效抗生素的應(yīng)用。

術(shù)后護(hù)理（四）有關(guān)抗凝藥物的應(yīng)用近年來(lái)，由于顯微外科技術(shù)水平的提高，在斷指再植手術(shù)后，一般不再應(yīng)用抗凝治療。肝素常補(bǔ)用作吻合血管時(shí)的局部沖洗抗凝藥，將肝素50ml+2%利多卡因20ml加入生理鹽水200ml中組成溶液，供局部沖洗抗凝用。

術(shù)后護(hù)理（五）疼痛護(hù)理

準(zhǔn)確評(píng)估疼痛分值，術(shù)前術(shù)后遵醫(yī)囑提前預(yù)防用藥或按時(shí)給藥。使用鎮(zhèn)痛藥不僅可以止痛，還可以防止血管痙攣。常用的止痛藥有：靜脈滴注氯諾昔康、肌肉注射曲馬多注射液、口服西樂(lè)葆或鹽酸曲馬多片等。術(shù)后護(hù)理（六）再植指體的功能恢復(fù)

再植指體神經(jīng)功能恢復(fù)前，護(hù)士應(yīng)幫助患者完成傷肢關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，神經(jīng)功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)訓(xùn)練，遵醫(yī)囑服用中藥飲片，輔以中藥封包、艾灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以達(dá)到恢復(fù)傷指最大功能的目的。概述急救護(hù)理功能鍛煉斷指再植的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理健康宣教目錄

功能鍛煉1.術(shù)后功能鍛煉是保證手術(shù)成功及功能恢復(fù)的關(guān)鍵，一般分為3個(gè)階段2.術(shù)后早期（2--4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)節(jié)松動(dòng)鍛煉，配合中醫(yī)治療，目的是改善血液循環(huán)，減輕水腫。3.術(shù)后中期（1—3個(gè)月）拆除石膏和克氏針，根據(jù)病情進(jìn)行科學(xué)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)患者手指功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。4.術(shù)后晚期（3個(gè)月后）開(kāi)始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練。此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小、質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺(jué)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛覺(jué)，溫覺(jué)和觸覺(jué)，通過(guò)觸摸紙張，皮毛，布類(lèi)及大小、形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感。概述急救護(hù)理功能鍛煉斷指再植的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理健康宣教目錄

健康宣教1.禁煙，包括吸二手煙，可引起血管痙攣導(dǎo)致預(yù)后效果不良。2.強(qiáng)調(diào)臥床休