醫(yī)院培訓(xùn)課件：《疼痛》

疼痛

內(nèi)容一疼痛的定義二疼痛的分類三癌痛的診斷四疼痛的評(píng)估五疼痛的治療疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛是第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：特點(diǎn)疼痛存在，少于2月慢性疼痛：特點(diǎn)持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：特點(diǎn)鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：特點(diǎn)刀割樣、針刺樣疼痛，定位明確神經(jīng)病理性疼痛：特點(diǎn)自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的分類其他特殊的疼痛類型反射性疼痛心因性疼痛軀體痛內(nèi)臟痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛癌痛的診斷病史一般病史、既往病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS劃線法）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉數(shù)字分級(jí)法(NRS)疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴簡易分級(jí)法）0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。視覺模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度

無痛劇痛疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：用于嬰兒和無法交流的成年人無痛有一點(diǎn)疼痛輕微疼痛疼痛明顯重度較嚴(yán)重劇痛疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理（goodpainmanagement，GPM）的原則和目的是：有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)盡可能降低治療成本控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性疼痛的次數(shù)<3次24小時(shí)內(nèi)需要使用解救性止痛藥的次數(shù)<3次阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥WHO三階梯止痛治療按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物根據(jù)患者具體情況，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等個(gè)體化滴定藥物劑量注意具體細(xì)節(jié)疼痛的全面評(píng)估準(zhǔn)確的藥物治療動(dòng)態(tài)隨訪患者的心理、精神、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥阿片類藥物不良反應(yīng)1、惡心嘔吐：在開始使用嗎啡時(shí)，有2/3的患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，持續(xù)時(shí)間大約為7天。2、便秘3、過度鎮(zhèn)靜：少數(shù)患者在用阿片類止痛藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。4、膽絞痛：阿片類止痛藥用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。阿片類藥物不良反應(yīng)5、尿潴留：嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5%。但在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達(dá)20%。6、精神錯(cuò)亂和神經(jīng)系統(tǒng)毒性：阿片類止痛藥引起精神錯(cuò)亂罕見，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者。使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。7、呼吸抑制：阿