醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓力性損傷之預(yù)防》

壓力性損傷的預(yù)防

2016.4.13

發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓瘡(pressureulcer)改為壓力性損傷（pressureinjury）并對(duì)其分期進(jìn)行更新美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）是ー個(gè)多學(xué)科小組的壓力性損傷專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。NPUAP作為ー個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過(guò)公共政策、教育和研究來(lái)預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是位于骨隆突處或與醫(yī)療/其他器械相關(guān)的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感。損傷是由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。壓力性損傷如何分期？一共分為6期1～4期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷PI的定義與分期1期（stage1）局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象，但其顏色可能與周?chē)つw不同。與鄰近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛、發(fā)硬、柔軟、發(fā)亮或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以識(shí)別1期壓瘡跡象，可以提示為“風(fēng)險(xiǎn)”人群（有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)征兆）。如果出現(xiàn)1期壓力性損傷，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓力性損傷。治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展PI的定義與分期2期（stage2）部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面成粉紅色，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。外觀(guān)呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷。皮膚撕裂、黏膠相關(guān)性皮膚損傷、失禁相關(guān)性皮炎、或表皮脫落不應(yīng)使用2期來(lái)描述。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染PI的定義與分期3期（stae

3）全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈?，但并未掩蓋組織缺失的深度：可見(jiàn)潛行或竇道。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生3期壓瘡可呈淺表狀，相反，脂肪多的區(qū)域，可以發(fā)展成非常深的3期壓瘡。骨骼和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及。治療原則:清潔創(chuàng)面預(yù)防感染，促進(jìn)愈合竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。PI的定義與分期4期（stage4）全層皮膚組織缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基地某些區(qū)域可有腐肉或焦痂覆蓋：通常會(huì)有潛行和竇道。此期壓力性損傷的深度解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型。此期壓力性損傷可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱、或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見(jiàn)或直接觸及。治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合PI的定義與分期可疑深部組織損傷（SuspiciousDeepTissueInjury,SDTI）在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織損傷。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的個(gè)體很難辨識(shí)出深層組織損傷。進(jìn)一步進(jìn)展可能會(huì)深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁?。?xì)小）的水皰；該創(chuàng)面進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。即使輔以最佳治療，也會(huì)迅速出現(xiàn)深部組織的暴露。2016年改為深部組織損傷不能使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。PI的定義與分期不可分期（unstageable）全層皮膚組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足跟多的腐肉和/或焦痂，暴露來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際深度，也無(wú)法分期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、緊密附著、完整而無(wú)紅斑或波動(dòng)感可起到機(jī)體自然屏障的作用，不應(yīng)去除。）必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期治療原則:沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)

或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段在發(fā)生壓力性損傷之前，

我們應(yīng)該如何有效地預(yù)防呢？一、正確識(shí)別壓力性損傷發(fā)生的原因壓力性損傷的形成

局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細(xì)胞缺血組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏

局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長(zhǎng)期缺血壓力性損傷↓↓↓壓力性損傷的危險(xiǎn)因素外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕一、壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性

體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量(壓力性損傷發(fā)生的主要原因)二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。三、摩擦力不要在沒(méi)有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。避免摩擦力的方法：使用正確的翻身手法、翻身床、新型敷料的選擇（水膠體、泡沫敷料）預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮四、潮濕據(jù)報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營(yíng)養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應(yīng)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素

壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)源性因素應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)體溫升高、年齡增長(zhǎng)、感官知覺(jué)、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響二、知曉壓力性損傷好發(fā)部位壓瘡的常見(jiàn)部位為：

坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、

外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位---仰臥位45603030足跟部骶尾部肩胛部壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位---側(cè)臥位足踝股骨隆突肩/肩甲60303030壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位--半仰臥30045坐骨三、壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營(yíng)養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家屬宣教，社會(huì)的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過(guò)結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過(guò)程：A.皮膚脆弱B.已有的壓瘡（院外：預(yù)報(bào)和報(bào)告表）C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于無(wú)法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問(wèn)題。如果風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)不良，則解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估B、皮膚護(hù)理1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械（鼻導(dǎo)管、胃管、指脈氧套等）下方部位（注意導(dǎo)管擱置模式：高舉平臺(tái)法）4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤(rùn)濕皮膚有助于判別膚色的變化。褥單、衣服濕掉須馬上更換5有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)，每次失禁之后立即清洗皮膚（清水，水溫不可過(guò)熱，勿用刺激性藥皂洗澡，清潔后用水性乳液捈抹皮膚

6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。C、營(yíng)養(yǎng)支持1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。2使用有效可靠的篩選工具以判斷營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，譬如簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法。3將所有因營(yíng)養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營(yíng)養(yǎng)師。4在用餐時(shí)協(xié)助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段時(shí)間評(píng)估體重變化。7評(píng)估口服攝入、腸內(nèi)攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，否則應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長(zhǎng)夜間翻身的時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為小于30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開(kāi)床面。5避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開(kāi)床面。（擴(kuò)大軟枕支撐面）7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無(wú)法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中