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1第九章神經(jīng)精神疾病病人的護理
22第五節(jié)癲癇病人的護理案例01病人,男性,18歲,學生。因發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐5年入院。5年前出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失,全身抽搐,每次持續(xù)5-6分鐘后恢復。發(fā)作當時面色青紫,有時夜間睡眠中發(fā)作,時常伴尿失禁或舌咬傷。入院查體及各項檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,叔父有類似情況發(fā)生。問題021.病人目前的主要護理診斷/問題是什么?2.此時采取的主要護理措施有哪些?案例引導主要內(nèi)容一二四三
五
六病因及發(fā)病機制護理評估常見護理診斷/問題護理措施護理目標護理評價學習目標1.掌握病人的身體狀況、主要護理措施及健康指導。2.熟悉大發(fā)作臨床表現(xiàn)、治療原則及腦電圖檢查的臨床意義。3.學會應用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理。4.能正確評估病人的身心狀況,根據(jù)護理診斷制訂適當?shù)淖o理措施并進行健康指導。5.具有良好的專業(yè)基礎(chǔ),能積極配合醫(yī)生搶救治療。癲癇病人的護理重點難點重點:臨床表現(xiàn)、護理要點、健康教育難點:發(fā)病機制、輔助檢查、治療措施【概述】癲癇是一組反復發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。癲癇發(fā)作病理生理基礎(chǔ):腦神經(jīng)元異常過度放電,反復發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病癲癇發(fā)作可表現(xiàn)短暫的運動、感覺、意識、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等不同表現(xiàn)每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作癲癇的特征【分類和定義】(一)根據(jù)病因分類1.特發(fā)性癲癇及癲癇綜合征和遺傳因素有密切關(guān)系某一特殊年齡段起病有特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)有明確的診斷標準2.癥狀性癲癇由明確或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致3.隱源性癲癇癥狀性癲癇現(xiàn)有檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因(二)根據(jù)癲癇發(fā)作形式分類1.部分性發(fā)作2.全面性發(fā)作3.不能分類的發(fā)作單純部分性:無意識障礙復雜部分性:有意識障礙部分性繼發(fā)全身發(fā)作:部分性發(fā)作起始,發(fā)展為全面性發(fā)作失神發(fā)作:典型失神發(fā)作、不典型失神發(fā)作強直陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作【病因與發(fā)病機制】(一)病因1.特發(fā)性癲癇:又稱原發(fā)性癲癇,指病因尚未明確的,暫時未能確定腦部可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常,于遺傳因素有較密切的關(guān)系。2.癥狀性癲癇;又稱繼發(fā)性癲癇,指由腦器質(zhì)性病變和代謝疾?。B腦外傷、腦炎和腦膜炎、腦血管病、腦外傷、腦寄生蟲病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦部損害,或者尿毒癥、肝性腦病、大出血等全身疾?。┧?,占癲癇大多數(shù),可發(fā)生于各個年齡組。3.隱源性癲癇:目前的檢測手段未見明確病因。(二)發(fā)病機制未明;癲癇發(fā)作的類型十分復雜但有一個共同特點:即是腦內(nèi)某些神經(jīng)元的異常持續(xù)興奮性增高和陣發(fā)性放電。
(三)影響癲癇發(fā)作的因素1.年齡因素2.遺傳因素3.環(huán)境因素4.睡眠護理評估健康史(一)身體狀況(二)心理與社會狀況(三)治療原則及主要措施(五)癲癇病人的護理輔助檢查(四)【護理評估】(一)健康史家族史有無腦部疾病史有無兒童期的高熱驚厥、中毒及營養(yǎng)代謝障礙性疾病是否存在睡眠不足、饑餓、精神刺激了解首次發(fā)作的時間、誘因及表現(xiàn)、發(fā)作頻度、診治經(jīng)過等【護理評估】(二)身體評估1.部分性發(fā)作(開始即局限發(fā)作)(1)單純部分(無意識障礙)性發(fā)作運動發(fā)作(包括Jackson癲癇)特殊感覺或軀體感覺發(fā)作(視覺、嗅覺、味覺、前庭平衡覺)自主神經(jīng)發(fā)作精神發(fā)作
【護理評估】部分運動性發(fā)作【護理評估】(二)身體評估----1.部分發(fā)作1)局部肢體的抽動一側(cè)口角、眼瞼、手指和足趾2)Jackson癲癇:發(fā)作自一側(cè)開始后,按大腦皮質(zhì)運動區(qū)的分布順序緩慢地移動,例如自一側(cè)拇指沿手指、腕部、肘部、肩部擴展3)特殊感覺或軀體感覺發(fā)作局限于口角、手指、足等部位的發(fā)作性感覺異常,如麻木,刺痛等特殊感覺:視覺性、聽覺性、嗅覺性、味覺性、眩暈性發(fā)作【護理評估】4)自主神經(jīng)發(fā)作表現(xiàn)為:皮膚發(fā)紅、蒼白、出汗、心悸、腸鳴、腹痛、大小便失禁等5)精神性發(fā)作錯覺、各種類型遺忘癥、精神異常【護理評估】(二)身體評估----2.全面性發(fā)作(1)強直-陣攣發(fā)作【護理評估】【護理評估】(二)身體評估----2.全面性發(fā)作(2)失神發(fā)作特征:突發(fā)短暫(3~15s)意識喪失、動作中斷,雙眼茫然凝視呼之不應,狀如“愣神”,可伴簡單自動性動作
【護理評估】典型失神發(fā)作期EEG顯示規(guī)則的3Hz棘-慢波丙戊酸治療有效【護理評估】臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合在任何情況下常在精神刺激后和有人在場時發(fā)生發(fā)作特點突然及刻板式發(fā)作,可發(fā)生摔傷,舌咬傷或尿失禁發(fā)作形式多樣,強烈自我表現(xiàn):閉眼、哭叫、手足抽動、過度換氣等,無摔傷、舌咬傷或尿失禁眼位、面色上瞼抬起,眼球上串或向一側(cè)偏轉(zhuǎn),面色發(fā)紺眼瞼緊閉,眼球亂動,面色蒼白或發(fā)紅瞳孔散大,對光反射消失正常,對光反射存在對抗被動運動不能可以Babinski征常為(+)(-)持續(xù)時間及終止方式1~2min,自行停止可長達數(shù)小時,需安慰、暗示【護理評估】(二)身體評估----3.癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作持續(xù)時間:>30分鐘發(fā)作形式:間隙極短的密集發(fā)作或連續(xù)發(fā)作發(fā)作時狀態(tài):意識不清原因:服藥不當或停藥;腦部器質(zhì)性病損等因素【護理評估】(三)心理-社會狀況自卑自尊心受挫對生活失去信心絕望【護理評估】(四)輔助檢查腦電圖癲癇發(fā)作時約有85%的患者可見各種不同程度的腦電圖改變。腦電圖中的癇性活動可被過度換氣、閃光刺激、藥物所誘發(fā),也可受抗癲癇藥物的影響。實驗室檢查各種血液檢查主要了解患者有無貧血、低血糖、寄生蟲等。腦血管造影通過腦血管造影了解患者顱內(nèi)情況,可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動、靜脈畸形、動脈瘤、血管狹窄或閉塞,以及顱內(nèi)占位性病變。頭顱放射性核素、CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)器質(zhì)性病變【護理評估】病史是診斷癲癇發(fā)作最重要的依據(jù)EEG是診斷癲癇最重要的輔助檢查①突然性、間歇性發(fā)作,伴意識障礙、全身或局限性抽搐;②發(fā)作不分場合,可有自傷,尿失禁,瞳孔散大,對光反射消失;③CT或MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因;④腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常電活動?!咀o理評估】(五)治療原則及主要措施癲癇是可治性疾病癲癇治療目標:完全控制發(fā)作使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會藥物治療為主,必要時手術(shù)治療,預防誘發(fā)因素是否選擇藥物治療:需藥物治療:半年發(fā)作>2次根據(jù)患者及家屬意愿決定治療方案:首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作1次者,告知藥物治療利弊。【護理評估】1.病因治療2.發(fā)作時處理
(1)癲癇發(fā)作時的處理
在癲癇發(fā)作時要注意防止跌傷和碰傷。應及早使其臥位,解開衣領(lǐng),保持呼吸道通暢。在患者張口時,可將手巾或纏以紗布的壓舌板塞入上下牙齒之間,以免咬傷舌頭。抽搐時不可用力按壓患者肢體,以免骨折或脫臼。抽搐停止后,應使患者頭偏向一側(cè),盡量讓唾液和嘔吐物流出,防止被吸入肺內(nèi)而至窒息。對復雜部分發(fā)作的默寫自動癥患者,應防止其自傷、傷人或毀物。
(2)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種危機情況,可導致不可逆的腦及其他系統(tǒng)損害,甚至危及生命,必須設(shè)法于最短時間內(nèi)中止發(fā)作?!咀o理評估】藥物的選擇匯集部分性發(fā)作和部分性繼發(fā)全身發(fā)作——卡馬西平首選全身強直-陣攣性發(fā)作——丙戊酸首選典型失神發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作——丙戊酸首選陣攣性發(fā)作——丙戊酸首選強直性發(fā)作——卡馬西平首選【護理評估】用藥原則:
單一用藥開始;
小劑量開始,調(diào)整到既能控制發(fā)作,以不產(chǎn)生中毒反應為宜藥物的更換:原用藥基礎(chǔ)上加用新藥,在3~4天內(nèi)遞減要撤換的藥物,同時遞增新用的第二種藥物;突然停藥可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài);減藥過程的時間:≥1~1.5年無發(fā)作者。【護理評估】停藥時間:單純部分性和全面性強直-陣攣發(fā)作,完全控制4~5年后。失神發(fā)作完全控制后半年停藥?!咀o理評估】癲癇持續(xù)狀態(tài)【常見護理診斷/問題】與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)知識缺乏有受傷的危險有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識突然喪失或判斷力受損有關(guān)與對疾病不了解及不了解用藥的重要性有關(guān)【護理目標】1.患者呼吸道通暢,未發(fā)生窒息2.患者未發(fā)生自傷及他傷3.患者對疾病能正確理解,并遵醫(yī)囑服藥【護理措施】(一)一般護理1.休息與活動保證充足睡眠,避免過度勞累適當參加體力和腦力活動,做力所能及的事情,保持愉悅心情若有發(fā)作先兆,立即臥床休息,必要時加床擋?!咀o理措施】(一)一般護理2.飲食護理清淡,營養(yǎng),易消化避免暴飲暴食,辛辣刺激,戒煙酒3.環(huán)境安靜,溫濕度適宜避免強光、驚嚇等刺激居住環(huán)境光線柔和【護理措施】(二)病情觀察生命體征、神志、瞳孔發(fā)作類型,發(fā)作過程中有心率、血壓、呼吸的變化等觀察并記錄【護理措施】(三)對癥護理大發(fā)作的護理:(1)立即讓患者平臥,解開衣領(lǐng)、衣扣,頭偏向一側(cè),保持呼吸通暢,及時給氧;對呼吸功能不恢復者,及時做人工輔助通氣;(2)使用張口器置入患者上下臼齒之間(也可用牙墊或手帕甚至衣角卷成小布卷),防止舌咬傷;(3)不可對抽搐肢體用暴力按壓,以免造成骨折、脫臼等;(4)應有專人陪護,詳細記錄發(fā)作經(jīng)過、時間和主要表現(xiàn);(5)遵醫(yī)囑用藥,觀察用藥反應?!咀o理措施】(四)用藥護理1.觀察發(fā)病前驅(qū)癥狀如大發(fā)作前數(shù)小時出現(xiàn)的全身不適、易激惹、煩燥不安等,誘因,服藥史。2.觀察發(fā)作頻率、時間和部位、發(fā)作類型、持續(xù)時間等。3.觀察患者抽搐時意識、瞳孔、呼吸變化以及有無呼吸道堵塞。4.觀察患者的定向力、記憶力、判斷力等有無損傷,大小便失禁情況及自理能力。癲癇持續(xù)狀態(tài)護理:(1)盡快按醫(yī)囑用藥控制發(fā)作。使用鎮(zhèn)靜劑做靜脈注射時,一人緩慢注射,另一人嚴密觀察患者瞳孔、呼吸、血壓、心率變化,如有瞳孔縮小、血壓下降、昏迷加深、呼吸變淺,立即建議藥物減量;(2)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、快速靜滴脫水劑,防止腦水腫導致腦疝;(3)鼻飼高營養(yǎng)、高熱量的流質(zhì)。間歇期護理:(1)保持環(huán)境安靜,避免光、聲刺激,保證患者充足睡眠,患者不可單獨離開病區(qū)活動;(2)注意有無精神癥狀,少數(shù)患者抽搐停止后,意識在恢復過程中,有短時間的興奮躁動,應加強保護,以防自傷或他傷;(3)發(fā)作停止后仍未清醒者,按昏迷護理常規(guī)護理?!咀o理措施】(五)心理護理耐心傾聽,鼓勵積極參加社交活動,做力所能及的事家屬的心理支持【護理措施】(六)健康指導1.囑患者外出時,隨身攜帶注有姓名、診斷的卡片,以便急救時參考。2.告知患者長期規(guī)律按時服藥的重要性,不宜自行停藥或減量。定期門診隨訪。3.讓患者了解過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘因?qū)膊〉挠绊?,告知患者生活工作有?guī)律,不登高、不游泳、
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